醫(yī)美栓塞糾紛協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)美機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)美服務(wù)后出現(xiàn)栓塞相關(guān)問題，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該糾紛事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)美服務(wù)具體描述1.服務(wù)項(xiàng)目：甲方于______年______月______日在乙方處接受了[具體醫(yī)美項(xiàng)目名稱]服務(wù)，乙方使用了[醫(yī)美產(chǎn)品名稱]，該產(chǎn)品由[產(chǎn)品供應(yīng)商名稱]提供。2.服務(wù)過程：乙方醫(yī)美醫(yī)生[醫(yī)生姓名]在[服務(wù)場所具體位置]為甲方實(shí)施了上述醫(yī)美項(xiàng)目。手術(shù)過程中，乙方按照其操作規(guī)范進(jìn)行了相關(guān)操作，術(shù)后甲方出現(xiàn)了局部皮膚變色、疼痛等癥狀。3.栓塞情況：經(jīng)[專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷，甲方出現(xiàn)了[栓塞具體部位及程度描述]栓塞現(xiàn)象，該栓塞情況與乙方提供的醫(yī)美服務(wù)存在因果關(guān)系。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對其因醫(yī)美服務(wù)導(dǎo)致的栓塞問題承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于賠償損失、提供后續(xù)治療等。有權(quán)了解乙方對該糾紛的處理方案及進(jìn)展情況。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述自身健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，配合乙方進(jìn)行術(shù)前檢查和評估。按照乙方要求提供相關(guān)病歷資料、診斷證明等，以便乙方處理糾紛。積極配合乙方進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)，遵循醫(yī)囑，不得擅自中斷或延誤治療。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方提出的賠償要求進(jìn)行合理抗辯，要求甲方提供充分證據(jù)證明其主張。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，根據(jù)自身情況制定糾紛解決方案。2.義務(wù)承擔(dān)因自身過錯(cuò)導(dǎo)致甲方出現(xiàn)栓塞問題的相應(yīng)責(zé)任，積極采取措施解決糾紛。安排專業(yè)醫(yī)生對甲方進(jìn)行會診，制定合理的治療方案，確保甲方得到妥善治療。向甲方提供相關(guān)醫(yī)美產(chǎn)品的合格證明、使用說明等資料，證明其使用產(chǎn)品的合法性和合規(guī)性。對涉及糾紛的相關(guān)病歷、治療記錄、產(chǎn)品信息等資料進(jìn)行妥善保管，不得篡改或銷毀。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未如實(shí)陳述自身健康狀況等信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下實(shí)施醫(yī)美服務(wù)并引發(fā)栓塞問題，甲方應(yīng)自行承擔(dān)部分或全部責(zé)任，乙方有權(quán)減輕或免除相應(yīng)賠償責(zé)任。若甲方不配合乙方進(jìn)行后續(xù)治療或擅自中斷治療，影響治療效果或?qū)е聯(lián)p失擴(kuò)大的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)擴(kuò)大部分的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未能按照本協(xié)議約定承擔(dān)責(zé)任，未及時(shí)為甲方提供合理的治療方案或拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任等，乙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。若乙方故意隱瞞或篡改與糾紛相關(guān)的病歷、治療記錄、產(chǎn)品信息等資料，導(dǎo)致糾紛無法妥善解決或給甲方造成更大損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并可能面臨法律的進(jìn)一步制裁。四、賠償及后續(xù)治療1.賠償范圍乙方應(yīng)賠償甲方因栓塞問題導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等。具體賠償金額根據(jù)甲方提供的有效票據(jù)和相關(guān)證明文件確定。對于甲方因栓塞問題遭受的精神損害，乙方應(yīng)根據(jù)損害程度給予相應(yīng)的精神損害撫慰金賠償。精神損害撫慰金的具體數(shù)額由雙方協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可由有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后確定。2.后續(xù)治療費(fèi)用乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)甲方后續(xù)治療栓塞問題所需的全部費(fèi)用，包括但不限于藥物治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用等。后續(xù)治療方案應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際情況，由雙方共同認(rèn)可的專業(yè)醫(yī)生制定。在甲方后續(xù)治療期間，乙方應(yīng)安排專人跟進(jìn)治療情況，及時(shí)與甲方溝通治療進(jìn)展，并根據(jù)治療需要調(diào)整治療方案。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在處理糾紛過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：____________________