口腔治療退費(fèi)協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔治療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就口腔治療退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說明（一）治療項(xiàng)目詳情甲方在乙方處接受的口腔治療項(xiàng)目包括但不限于[詳細(xì)列出治療項(xiàng)目名稱，如牙齒拔除、根管治療、牙齒修復(fù)（具體修復(fù)方式，如烤瓷牙、全瓷牙等）、口腔正畸等]。對(duì)于每個(gè)治療項(xiàng)目，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的治療記錄和說明，包括治療過程、使用的材料、治療效果預(yù)期等。（二）費(fèi)用明細(xì)甲方為上述口腔治療服務(wù)共計(jì)支付費(fèi)用人民幣[X]元。具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.牙齒拔除費(fèi)用：[X]元，包括[具體牙齒部位]的拔除手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、一次性耗材費(fèi)等。2.根管治療費(fèi)用：[X]元/顆，共[X]顆牙齒進(jìn)行根管治療，費(fèi)用合計(jì)[X]元，包括根管預(yù)備、根管消毒、根管充填等步驟的費(fèi)用，以及使用的根管治療專用器械和材料費(fèi)用。3.牙齒修復(fù)費(fèi)用：烤瓷牙修復(fù)：[X]元/顆，共[X]顆烤瓷牙修復(fù)，費(fèi)用合計(jì)[X]元，包括烤瓷牙制作費(fèi)、安裝費(fèi)、臨時(shí)牙費(fèi)用等，使用的烤瓷牙材料為[具體材料名稱]。全瓷牙修復(fù)：[X]元/顆，共[X]顆全瓷牙修復(fù)，費(fèi)用合計(jì)[X]元，包括全瓷牙制作費(fèi)、安裝費(fèi)、臨時(shí)牙費(fèi)用等，使用的全瓷牙材料為[具體材料名稱]。4.口腔正畸費(fèi)用：[X]元，包括正畸方案設(shè)計(jì)費(fèi)、正畸矯治器費(fèi)用（如金屬托槽矯治器、陶瓷托槽矯治器、隱形矯治器等，注明具體類型）、定期復(fù)診檢查費(fèi)等。乙方應(yīng)確保上述費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確無誤，并已向甲方充分說明各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成和收費(fèi)依據(jù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方提供的治療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。在乙方未按照本協(xié)議履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人身份信息及口腔治療相關(guān)情況，配合乙方進(jìn)行退費(fèi)審核。按照乙方要求提供必要的證明材料，如病歷、繳費(fèi)憑證等。在協(xié)議履行過程中，遵守乙方的相關(guān)規(guī)定和操作流程。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方的退費(fèi)申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)實(shí)際情況確定是否符合退費(fèi)條件及退費(fèi)金額。有權(quán)要求甲方提供與退費(fèi)相關(guān)的必要材料，以核實(shí)退費(fèi)申請(qǐng)的真實(shí)性和合理性。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，在符合退費(fèi)條件的情況下，及時(shí)、足額地向甲方退還相應(yīng)費(fèi)用。向甲方詳細(xì)說明退費(fèi)的計(jì)算依據(jù)和方式，確保甲方清楚了解退費(fèi)情況。妥善保管甲方的病歷、繳費(fèi)憑證等相關(guān)資料，不得擅自銷毀或丟失。對(duì)甲方的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、退費(fèi)條件及方式（一）退費(fèi)條件1.若因乙方原因?qū)е轮委煼?wù)無法正常進(jìn)行或未達(dá)到預(yù)期治療效果，如治療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故、使用的材料質(zhì)量問題等，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的治療費(fèi)用。2.若甲方因自身原因在治療過程中主動(dòng)要求終止治療，乙方應(yīng)根據(jù)甲方已接受的治療服務(wù)情況，按照以下方式計(jì)算并退還相應(yīng)費(fèi)用：對(duì)于已完成的治療項(xiàng)目，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用收??；對(duì)于尚未開始治療的項(xiàng)目，全額退還甲方已支付的該部分費(fèi)用。對(duì)于已經(jīng)開始但尚未完成的治療項(xiàng)目，乙方應(yīng)根據(jù)該項(xiàng)目已完成的工作量占總工作量的比例，計(jì)算已收取費(fèi)用中應(yīng)退還的部分。具體計(jì)算公式為：應(yīng)退還費(fèi)用=該項(xiàng)目已支付費(fèi)用×（1已完成工作量比例）。例如，根管治療項(xiàng)目總費(fèi)用為1000元，已完成根管預(yù)備和根管消毒兩個(gè)步驟，假設(shè)根管預(yù)備和根管消毒的工作量占總工作量的60%，則應(yīng)退還費(fèi)用=1000×（160%）=400元。3.若因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致乙方無法正常開展口腔治療服務(wù)，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，在扣除已實(shí)際發(fā)生的必要費(fèi)用（如已采購(gòu)的材料費(fèi)用、已支付的醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)費(fèi)用等）后，將剩余費(fèi)用退還甲方。乙方應(yīng)向甲方提供扣除費(fèi)用的明細(xì)及相關(guān)證明材料。（二）退費(fèi)方式乙方應(yīng)在確定符合退費(fèi)條件后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將應(yīng)退費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞與退費(fèi)相關(guān)的重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方誤判退費(fèi)情況，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方已退還的費(fèi)用、重新審核產(chǎn)生的費(fèi)用、乙方因處理該問題而遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失等。同時(shí)，乙方有權(quán)要求甲方返還已退還的費(fèi)用，并按照已退還費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方未按照乙方要求配合提供必要的證明材料，導(dǎo)致退費(fèi)審核無法順利進(jìn)行，乙方有權(quán)暫停退費(fèi)流程，直至甲方提供完整材料。由此造成的退費(fèi)延遲責(zé)任由甲方承擔(dān)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即全額退還已支付的治療費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方拒絕退還甲方費(fèi)用或故意拖延退費(fèi)，給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方為維護(hù)自身權(quán)益而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等合理費(fèi)用。3.若乙方擅自泄露甲方個(gè)人信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議履行完畢后，雙方的權(quán)利義務(wù)即告終止。甲方（簽字/蓋章）：_________________