非親手術(shù)協(xié)議書?甲方（委托方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受托方）：醫(yī)療機構(gòu)名稱：__________________醫(yī)療機構(gòu)地址：______________________醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話：______________________法定代表人：__________________職務(wù)：______鑒于甲方因[具體原因]需要接受手術(shù)治療，但因[具體情況，如親屬無法及時趕到等]無法由親屬進行手術(shù)委托，特委托乙方為其實施手術(shù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就手術(shù)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及要求（一）手術(shù)名稱[具體手術(shù)名稱]（二）手術(shù)目的[詳細說明進行該手術(shù)想要達到的醫(yī)療目的]（三）手術(shù)預(yù)期效果[描述期望通過手術(shù)實現(xiàn)的身體改善或疾病治療效果]（四）手術(shù)風(fēng)險評估1.乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方充分說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于感染、出血、麻醉意外、術(shù)后并發(fā)癥、器官損傷、功能障礙、過敏反應(yīng)、呼吸心跳驟停、血栓形成、死亡等，以及各種風(fēng)險發(fā)生的可能性、后果及應(yīng)對措施。2.甲方在充分了解手術(shù)風(fēng)險后，有權(quán)就不明白的地方向乙方進一步咨詢，乙方應(yīng)給予詳細解答。（五）手術(shù)準(zhǔn)備1.乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范進行手術(shù)前的各項檢查和準(zhǔn)備工作，包括但不限于身體檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，以確保甲方身體狀況適合進行手術(shù)。如檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲方存在影響手術(shù)進行的異常情況，乙方應(yīng)及時告知甲方并提供相應(yīng)的治療建議。2.甲方應(yīng)積極配合乙方完成手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如實告知乙方自己的病史、過敏史、用藥情況等信息。如因甲方故意隱瞞或不實告知導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利1.有權(quán)了解手術(shù)的詳細情況，包括手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險、預(yù)期效果等。2.有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德進行手術(shù)操作。3.對手術(shù)過程和結(jié)果有知情權(quán)，有權(quán)在術(shù)后查閱相關(guān)病歷資料。4.如對手術(shù)有任何疑問或不滿意的地方，有權(quán)向乙方提出詢問和投訴。（二）甲方義務(wù)1.按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。2.如實向乙方告知自己的身體狀況、病史、過敏史、用藥情況等信息。3.積極配合乙方完成手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的各項醫(yī)療措施，包括但不限于檢查、治療、護理等。4.遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)護人員。（三）乙方權(quán)利1.有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費用及相關(guān)費用。2.根據(jù)甲方的身體狀況和手術(shù)需要，制定合理的手術(shù)方案。3.在手術(shù)過程中，根據(jù)實際情況對手術(shù)方案進行必要的調(diào)整，但應(yīng)及時告知甲方。（四）乙方義務(wù)1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的手術(shù)方案，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。2.安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為甲方實施手術(shù)，并在手術(shù)過程中密切關(guān)注甲方的身體狀況，及時處理突發(fā)情況。3.術(shù)后按照醫(yī)療規(guī)范對甲方進行護理和康復(fù)指導(dǎo)，定期對甲方進行復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。4.妥善保管甲方的病歷資料，按照規(guī)定為甲方提供病歷查閱服務(wù)。5.對甲方的個人隱私和信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、手術(shù)費用及支付方式（一）手術(shù)費用手術(shù)總費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥______元），該費用包含手術(shù)費、麻醉費、護理費、藥品費、檢查費、治療費等與本次手術(shù)相關(guān)的所有費用，但不包括術(shù)后可能產(chǎn)生的康復(fù)費、營養(yǎng)費等其他費用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥______元）；在手術(shù)前[X]個工作日內(nèi)，支付剩余手術(shù)費用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥______元）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項后及時開具相應(yīng)的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。2.若甲方故意隱瞞或不實告知自己的身體狀況、病史、過敏史、用藥情況等信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于乙方因此遭受的損失、甲方的后續(xù)治療費用等。3.若甲方違反乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，影響手術(shù)的正常進行或?qū)ζ渌颊咴斐刹焕绊?，乙方有?quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供手術(shù)服務(wù)或手術(shù)質(zhì)量不符合醫(yī)療規(guī)范，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還甲方已支付的全部費用，并按照手術(shù)費用的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方原因給甲方造成身體損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方的個人隱私和信息，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范對甲方進行術(shù)后護理和康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于對甲方進行免費治療、賠償甲方的損失等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在手術(shù)前，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)無法進行，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。3.若甲方在手術(shù)前要求解除本協(xié)議，乙方已進行的術(shù)前準(zhǔn)備工作所產(chǎn)生的費用，甲方應(yīng)按照實際發(fā)生額支付給乙方。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效