醫(yī)生看術(shù)前協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬接受手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障手術(shù)順利進行及雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方接受手術(shù)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：____________________2.手術(shù)內(nèi)容：詳細描述手術(shù)所涉及的具體操作，包括但不限于手術(shù)部位、手術(shù)方式、切除范圍、修復(fù)或重建內(nèi)容等。例如，若為心臟搭橋手術(shù)，需說明搭橋血管的數(shù)量、來源，以及心臟的具體修復(fù)方式等。3.預(yù)期效果：闡述通過本次手術(shù)期望達到的治療效果，如緩解癥狀、改善功能、提高生活質(zhì)量、延長生命等，并對可能達到的具體指標進行說明。4.手術(shù)風(fēng)險及替代方案甲方應(yīng)向乙方詳細說明本次手術(shù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于術(shù)中風(fēng)險（如出血、感染、麻醉意外、臟器損傷等）、術(shù)后風(fēng)險（如傷口愈合不良、并發(fā)癥、功能障礙等）以及其他可能出現(xiàn)的風(fēng)險情況，并提供相應(yīng)的應(yīng)對措施和預(yù)案。同時，甲方應(yīng)向乙方介紹針對該疾病或病情的其他可供選擇的治療方案，包括各種方案的優(yōu)缺點、成功率、風(fēng)險等，由乙方自主選擇。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費用及相關(guān)服務(wù)費用。在手術(shù)前，有權(quán)對乙方進行全面的身體檢查和評估，以確定乙方是否適合進行本次手術(shù)。根據(jù)乙方的病情、身體狀況及手術(shù)需要，有權(quán)合理安排手術(shù)時間、手術(shù)團隊及相關(guān)醫(yī)療資源。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，按照批準的執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)規(guī)范開展醫(yī)療活動，確保手術(shù)的質(zhì)量和安全。手術(shù)前，向乙方充分說明手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)名稱、內(nèi)容、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險及替代方案等，確保乙方充分理解并同意手術(shù)方案。組建專業(yè)的手術(shù)團隊，確保手術(shù)團隊成員具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。按照約定的時間和要求為乙方提供手術(shù)及術(shù)后的護理、治療服務(wù)，密切觀察乙方的病情變化，及時處理可能出現(xiàn)的問題。對乙方的個人信息及醫(yī)療資料嚴格保密，不得泄露乙方隱私。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細情況，包括手術(shù)名稱、內(nèi)容、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險及替代方案等，并要求甲方進行詳細解釋。有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及手術(shù)方案，在充分了解相關(guān)信息后做出決定。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，對甲方的醫(yī)療行為進行監(jiān)督。在手術(shù)過程中及術(shù)后，有權(quán)獲得甲方的及時救治和護理，對出現(xiàn)的問題有權(quán)要求甲方給予合理的解釋和處理。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進行術(shù)前檢查和準備工作，包括但不限于身體檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、腸道準備、皮膚準備等，確保手術(shù)順利進行。簽署手術(shù)同意書等相關(guān)文件，表明自己已充分了解手術(shù)情況并同意接受手術(shù)。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)服務(wù)費用。在術(shù)后配合甲方進行康復(fù)治療和護理，遵守醫(yī)囑，按時服藥、定期復(fù)查，如有不適及時告知甲方。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次手術(shù)總費用為人民幣______元（大寫______元整），該費用包含手術(shù)費、麻醉費、護理費、治療費、藥品費、檢查費、檢驗費、住院費等與本次手術(shù)相關(guān)的一切費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊耗材費用、輸血費用、超出醫(yī)保報銷范圍的費用等。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個工作日內(nèi)支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術(shù)前______個工作日內(nèi)支付剩余費用，即人民幣______元（大寫______元整）。3.費用調(diào)整：若在手術(shù)過程中因乙方病情變化需要增加手術(shù)項目或使用特殊耗材等導(dǎo)致費用增加，甲方應(yīng)及時通知乙方，并經(jīng)乙方書面確認后，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費用支付。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗、乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等。若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔賠償責任。若甲方泄露乙方隱私，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔賠償責任，并消除影響、賠禮道歉。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金；逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。若乙方未如實告知病情、病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任，甲方不承擔賠償責任。若乙方未按照甲方要求進行術(shù)前檢查和準備工作，或未配合術(shù)后康復(fù)治療和護理，影響手術(shù)效果或?qū)е虏∏榧又氐模曳綉?yīng)自行承擔相應(yīng)責任，甲方不承擔賠償責任。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。