體外膜氧合支持時腦損傷評估與腦死亡判定專家共識（2025版）解讀匯報人：xxx2025-05-07目錄02ECMO支持時腦損傷評估01ECMO支持與腦損傷概述03ECMO支持時腦功能評估04ECMO支持時腦死亡判定05臨床實踐推薦與案例分析06共識更新要點與未來展望ECMO支持與腦損傷概述01ECMO技術(shù)原理與臨床應(yīng)用體外循環(huán)替代適應(yīng)癥與禁忌癥兩種主要模式ECMO通過體外循環(huán)系統(tǒng)（包括離心泵和膜式氧合器）暫時替代心肺功能，為危重患者提供持續(xù)的氧合和血流動力學(xué)支持，適用于心源性休克、ARDS等重癥救治。分為靜脈-靜脈（VV-ECMO）和靜脈-動脈（VA-ECMO）模式，前者用于單純呼吸衰竭支持，后者同時提供心肺功能替代，需根據(jù)患者病理生理選擇。適應(yīng)癥包括常規(guī)治療無效的急性心肺衰竭，禁忌癥涵蓋不可逆腦損傷、晚期惡性腫瘤等，需嚴(yán)格評估患者預(yù)后潛力。ECMO支持期間腦損傷的發(fā)生機制血流動力學(xué)紊亂ECMO非生理性血流可能引起腦自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)，導(dǎo)致腦灌注不足或過度灌注，尤其VA-ECMO易致差異性缺氧（Harlequin綜合征）。栓塞事件風(fēng)險炎癥反應(yīng)與血腦屏障破壞循環(huán)管路中血栓形成或氣栓可引發(fā)腦栓塞，抗凝管理不當(dāng)（如肝素抵抗）會增加缺血性卒中或微梗死風(fēng)險。體外循環(huán)觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）通過細(xì)胞因子風(fēng)暴破壞血腦屏障，加劇腦水腫和繼發(fā)性損傷。123多學(xué)科協(xié)作在腦損傷管理中的重要性需整合神經(jīng)重癥團隊進行多模態(tài)監(jiān)測（如腦電圖、經(jīng)顱多普勒、顱內(nèi)壓監(jiān)測），結(jié)合影像學(xué)（CT/MRI）動態(tài)評估腦損傷進展。實時監(jiān)測體系由神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)、外科醫(yī)師共同制定抗凝方案、血壓目標(biāo)及鎮(zhèn)靜策略，平衡ECMO支持需求與腦保護目標(biāo)。個體化干預(yù)策略采用改良Rankin量表（mRS）等工具進行神經(jīng)功能預(yù)后分層，多學(xué)科聯(lián)合決策腦死亡判定及撤機時機。預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)化ECMO支持時腦損傷評估02需動態(tài)監(jiān)測患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS），觀察瞳孔對光反射、眼球運動及肢體活動，警惕腦疝或腦干損傷的早期征象（如瞳孔不等大、去大腦強直）。神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)監(jiān)測要點意識狀態(tài)評估關(guān)注頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等經(jīng)典三聯(lián)征，結(jié)合ECMO患者特有的抗凝狀態(tài)，需排除顱內(nèi)出血導(dǎo)致的急性顱高壓。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)ECMO支持患者因腦缺血或代謝紊亂易發(fā)非驚厥性癲癇，需通過持續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測細(xì)微的電發(fā)作活動。癲癇發(fā)作識別CT掃描快速、兼容ECMO設(shè)備，可緊急排查顱內(nèi)出血、大面積梗死或腦水腫，但需注意造影劑對腎功能的影響。影像學(xué)評估方法選擇與解讀頭部CT的優(yōu)先性彌散加權(quán)成像（DWI）可早期檢出缺血性損傷，磁敏感加權(quán)成像（SWI）對微出血敏感，但需評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險及MRI兼容性。MRI的補充價值經(jīng)顱多普勒（TCD）可無創(chuàng)監(jiān)測腦血流速度變化，評估腦血管痙攣或過度灌注綜合征風(fēng)險。超聲床旁應(yīng)用腦電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用連續(xù)腦電圖（cEEG）腦氧代謝監(jiān)測誘發(fā)電位監(jiān)測對亞臨床癲癇、腦缺血及腦功能預(yù)后具有預(yù)測價值，需結(jié)合定量分析（如頻譜熵）提高解讀效率。體感誘發(fā)電位（SSEP）的N20波消失提示皮層功能嚴(yán)重受損，有助于早期判斷不可逆性腦損傷。近紅外光譜（NIRS）聯(lián)合頸靜脈球血氧飽和度（SjvO?）可動態(tài)反映腦氧供需平衡，指導(dǎo)ECMO流量調(diào)整。ECMO啟動后腦血流速從65cm/s驟降至38cm/s，45分鐘內(nèi)降幅達41.5%，提示腦血管代償性收縮。血流速顯著下降前15分鐘血流速下降26.2%（65→48cm/s），反映腦循環(huán)對ECMO的急性期血流動力學(xué)調(diào)整。早期代償明顯30分鐘后流速穩(wěn)定于40cm/s以下，需警惕腦氧供需失衡導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷風(fēng)險。持續(xù)低灌注風(fēng)險腦血流動力學(xué)評估指標(biāo)分析ECMO支持時腦功能評估03意識狀態(tài)分級與評估標(biāo)準(zhǔn)格拉斯哥昏迷評分（GCS）作為意識狀態(tài)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，需在ECMO支持期間定期進行，重點關(guān)注睜眼、語言和運動反應(yīng)三項指標(biāo)，并結(jié)合瞳孔對光反射等神經(jīng)體征綜合判斷。對于鎮(zhèn)靜或肌松藥物干擾的患者，需調(diào)整評分標(biāo)準(zhǔn)或采用其他輔助手段。全面無反應(yīng)性量表（FOUR評分）神經(jīng)功能影像學(xué)輔助適用于ECMO患者的深度意識障礙評估，包含眼球追蹤、運動反應(yīng)、腦干反射和呼吸模式四個維度，能有效區(qū)分最小意識狀態(tài)與植物狀態(tài)，尤其適用于機械通氣干擾下的評估。當(dāng)臨床評估受限時，可結(jié)合腦電圖（EEG）或功能性近紅外光譜（fNIRS）監(jiān)測腦皮質(zhì)活動，量化意識水平；CT或MRI可排除結(jié)構(gòu)性腦損傷，但需權(quán)衡轉(zhuǎn)運風(fēng)險與獲益。123多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測整合推薦聯(lián)合顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測、腦組織氧分壓（PbtO?）及微透析技術(shù)，動態(tài)評估腦灌注與代謝狀態(tài)。操作需嚴(yán)格無菌，避免導(dǎo)管相關(guān)感染，并定期校準(zhǔn)設(shè)備以減少誤差。連續(xù)腦電圖（cEEG）應(yīng)用需至少6導(dǎo)聯(lián)以上電極布置，監(jiān)測癲癇樣放電或腦缺血改變。ECMO相關(guān)非驚厥性癲癇發(fā)作率高達20%，需每4-6小時分析頻譜趨勢圖，及時調(diào)整抗癲癇藥物劑量。經(jīng)顱多普勒（TCD）標(biāo)準(zhǔn)化流程每日測量大腦中動脈血流速度與搏動指數(shù)，識別腦血管痙攣或過度灌注。操作者需接受專業(yè)培訓(xùn)，避免因探頭角度偏差導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真。腦功能監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)范評估時機的臨床決策流程啟動評估的指征終止評估的臨界點動態(tài)評估頻率包括突發(fā)瞳孔散大、難以解釋的血流動力學(xué)波動、或ECMO參數(shù)調(diào)整后神經(jīng)功能惡化（如氧合器更換后出現(xiàn)意識障礙）。需在1小時內(nèi)完成初步評估并啟動多學(xué)科會診。對于VV-ECMO患者，每8小時進行一次基礎(chǔ)神經(jīng)評估；VA-ECMO因腦栓塞風(fēng)險更高，需縮短至每4小時評估，并輔以每日影像學(xué)篩查。若連續(xù)48小時無腦干反射且確認(rèn)無鎮(zhèn)靜藥物干擾，可進入腦死亡判定流程。但需排除低體溫（核心溫度<32℃）或嚴(yán)重代謝紊亂（如pH<7.1）的干擾因素。ECMO支持時腦死亡判定04腦死亡判定的前提條件需確認(rèn)導(dǎo)致腦損傷的原發(fā)?。ㄈ鐕?yán)重腦外傷、缺氧性腦?。┮褵o法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段逆轉(zhuǎn)，且符合腦死亡的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。明確不可逆病因必須排除鎮(zhèn)靜藥物、肌松劑、低溫（核心體溫<32℃）、代謝紊亂（如嚴(yán)重肝腎功能異常）及休克等可逆性因素對神經(jīng)系統(tǒng)評估的干擾。排除干擾因素確保ECMO支持參數(shù)（如血流動力學(xué)、氧合指標(biāo)）處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免因循環(huán)波動影響腦灌注評估的準(zhǔn)確性。ECMO穩(wěn)定運行包括深昏迷（無任何意識反應(yīng)）、腦干反射消失（如瞳孔對光反射、角膜反射、前庭-眼反射等）及自主呼吸停止（通過呼吸暫停試驗驗證）。臨床檢查與確認(rèn)試驗標(biāo)準(zhǔn)臨床神經(jīng)學(xué)檢查推薦使用經(jīng)顱多普勒（TCD）顯示腦血流停滯、腦電圖（EEG）呈電靜息狀態(tài)，或腦血管造影（DSA）證實顱內(nèi)血流完全中斷。ECMO患者需注意抗凝治療對造影的影響。輔助確認(rèn)試驗首次檢查后需間隔12-24小時重復(fù)評估，兩次結(jié)果一致方可判定，ECMO患者因循環(huán)支持特殊性可適當(dāng)縮短至6-12小時。重復(fù)評估時間窗ECMO常規(guī)抗凝可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，需結(jié)合影像學(xué)排除急性顱內(nèi)病變；若存在出血，需延遲判定直至病情穩(wěn)定。ECMO特殊情境下的判定注意事項抗凝干擾處理ECMO的非搏動性血流可能導(dǎo)致TCD或EEG出現(xiàn)假陽性/陰性結(jié)果，需聯(lián)合多種檢查方法并經(jīng)驗判讀。循環(huán)偽影鑒別ECMO患者無法完全脫離氧合支持，試驗需在維持ECMO流量下逐步降低通氣參數(shù)，密切監(jiān)測PaCO?升至≥60mmHg且pH<7.30時仍無自主呼吸。呼吸暫停試驗調(diào)整倫理審查與法律程序要求多學(xué)科團隊決策需由神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)、ECMO專家及倫理委員會共同參與，確保判定過程符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與倫理原則。家屬知情同意法律文件備案需向家屬充分解釋腦死亡概念、判定流程及法律后果，簽署書面同意書，并尊重文化或宗教信仰差異。判定完成后需完整記錄檢查結(jié)果、時間及參與人員，按屬地法規(guī)向衛(wèi)生行政部門報備，并妥善保存病歷資料以備核查。123臨床實踐推薦與案例分析058條核心推薦意見解讀推薦在ECMO支持開始后24小時內(nèi)啟動腦功能監(jiān)測（如腦電圖、經(jīng)顱多普勒），以早期識別缺血性或代謝性腦損傷，避免不可逆神經(jīng)損傷。監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)患者病情動態(tài)調(diào)整，尤其對于高風(fēng)險患者（如低血壓、低氧血癥史）。早期腦功能監(jiān)測的必要性強調(diào)聯(lián)合臨床檢查（如格拉斯哥昏迷評分）、影像學(xué)（CT/MRI）及生物標(biāo)志物（如S100B、NSE）進行綜合判斷，提高腦損傷診斷的準(zhǔn)確性。對于疑似腦死亡病例，需排除ECMO相關(guān)干擾因素（如肝素化影響瞳孔反射）。多模態(tài)評估的整合應(yīng)用明確ECMO支持下腦死亡判定需滿足兩次獨立臨床檢查（間隔12小時）及至少一項輔助檢查（如腦血管造影證實腦血流停止），并排除低體溫（<32℃）或鎮(zhèn)靜藥物殘留的干擾。腦死亡判定的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)典型病例的評估流程示范心源性休克ECMO患者的腦損傷評估：展示一例因心肌炎行VA-ECMO支持后出現(xiàn)意識障礙的病例，詳細(xì)描述從初始神經(jīng)學(xué)檢查（瞳孔反射、疼痛刺激反應(yīng)）到影像學(xué)（MRI顯示基底節(jié)區(qū)缺血灶）及腦電圖（爆發(fā)-抑制模式）的逐步分析流程，最終確診缺氧缺血性腦病。病例1ECMO相關(guān)顱內(nèi)出血的處理：以一名VV-ECMO支持的ARDS患者為例，闡述突發(fā)瞳孔散大時的緊急應(yīng)對（立即頭顱CT確認(rèn)出血部位），并討論抗凝調(diào)整（暫停肝素、使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)）與神經(jīng)外科會診的協(xié)作決策過程。病例2建議對高風(fēng)險患者（如血小板<50×10?/L）采用區(qū)域性抗凝（枸櫞酸）替代全身肝素化，同時每日監(jiān)測凝血功能；若發(fā)生出血，需權(quán)衡ECMO流量維持與止血措施（如控制性降壓）?？鼓c腦出血風(fēng)險的平衡強調(diào)兒科患者腦死亡判定需額外關(guān)注年齡特異性標(biāo)準(zhǔn)（如<1歲嬰兒需延長觀察時間至24小時），并推薦使用兒童適應(yīng)性腦功能監(jiān)測工具（如振幅整合腦電圖）。兒童ECMO患者的特殊考量0102常見臨床問題的解決方案共識更新要點與未來展望06新版共識整合了神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等7個領(lǐng)域的專家意見，首次納入醫(yī)藥衛(wèi)生管理專家，強調(diào)ECMO支持時腦損傷的團隊協(xié)作管理流程，并細(xì)化各科室職責(zé)分工。2025版主要更新內(nèi)容多學(xué)科協(xié)作框架強化采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心最新證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，對29個臨床問題重新評估，新增5項高質(zhì)量隨機對照試驗數(shù)據(jù)支持腦死亡判定的時效性標(biāo)準(zhǔn)（如EEG監(jiān)測時長延長至72小時）。循證證據(jù)分級優(yōu)化新增近紅外光譜（NIRS）和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）聯(lián)合應(yīng)用的推薦意見，明確其在ECMO患者腦氧合監(jiān)測中的敏感性與特異性閾值（rSO2<40%持續(xù)10分鐘為預(yù)警指標(biāo)）。腦損傷評估技術(shù)擴展現(xiàn)有技術(shù)的局限性分析CT/MRI在ECMO支持期間難以頻繁實施，且對早期缺血性損傷敏感性不足（僅能檢測>6小時的梗死灶），而床旁超聲受操作者經(jīng)驗影響較大，可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。影像學(xué)評估的滯后性ECMO設(shè)備產(chǎn)生的電磁噪聲易干擾腦電圖（EEG）信號，尤其高頻振蕩（HFOs）分析誤差率達30%，需結(jié)合人工復(fù)核降低誤判風(fēng)險。腦電監(jiān)測的干擾因素現(xiàn)有共識中MAP（平均動脈壓）與腦灌注壓（CPP）的關(guān)聯(lián)性證據(jù)不足，ECMO非生理性血流可能掩蓋真實腦缺血事件。血流動力學(xué)參數(shù)與腦損傷的脫節(jié)未來研究方向與發(fā)展趨勢人工智能輔助診斷系統(tǒng)開發(fā)探索深度學(xué)習(xí)算法（如卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)）對ECMO患者EEG信號的實時分析，目標(biāo)