心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）綜合管理中國(guó)專家共識(shí)2025解讀匯報(bào)人：xxx2025-05-07CKM綜合征概述CKM綜合征的病理生理與分期CKM綜合征的篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CKM綜合征的臨床干預(yù)多系統(tǒng)并發(fā)癥防治綜合管理與公共衛(wèi)生策略患者教育與未來展望目錄01PARTCKM綜合征概述流行病學(xué)現(xiàn)狀與疾病負(fù)擔(dān)全球流行趨勢(shì)死亡率關(guān)聯(lián)中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)CKM綜合征在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，據(jù)2023年AHA數(shù)據(jù)顯示，約40%的成年人同時(shí)存在兩種以上代謝危險(xiǎn)因素（如肥胖、高血壓、糖尿病），導(dǎo)致心血管和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)倍增。我國(guó)CKM相關(guān)疾病住院率年均增長(zhǎng)12%，其中糖尿病合并高血壓患者終末期腎病發(fā)生率是普通人群的8倍，直接醫(yī)療費(fèi)用占慢性病總支出的35%。CKM綜合征患者10年全因死亡率較單一疾病患者高3-5倍，其中心腎聯(lián)合損害（如心腎綜合征）導(dǎo)致的心血管死亡占比達(dá)60%以上。危險(xiǎn)因素分類（代謝性、心血管性、腎臟性）代謝性危險(xiǎn)因素包括中心性肥胖（腰圍男性≥90cm/女性≥85cm）、胰島素抵抗（HOMA-IR≥2.5）、血脂異常（LDL-C≥3.4mmol/L或TG≥1.7mmol/L）及高尿酸血癥（血尿酸≥420μmol/L）。心血管性危險(xiǎn)因素腎臟性危險(xiǎn)因素涵蓋動(dòng)脈硬化（頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm）、左心室肥厚（LVMI男性≥115g/m2/女性≥95g/m2）、冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC評(píng)分≥100）及心律失常（如房顫負(fù)荷≥5%）。涉及微量白蛋白尿（UACR30-300mg/g）、eGFR下降（60-89ml/min/1.73m2伴蛋白尿）、腎小管損傷（尿β2-MG≥0.3mg/L）及電解質(zhì)紊亂（血鉀波動(dòng)＞1mmol/L/24h）。123需建立"心-腎-代謝"聯(lián)合門診，整合內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科及營(yíng)養(yǎng)科專家，實(shí)現(xiàn)HbA1c、BNP、UACR等指標(biāo)的同步監(jiān)測(cè)與聯(lián)合解讀。多學(xué)科協(xié)作管理必要性診療模式創(chuàng)新通過多學(xué)科會(huì)診制定綜合方案，如SGLT2i的選擇需同時(shí)考慮降糖（HbA1c降幅0.5-1.0%）、護(hù)心（HF住院風(fēng)險(xiǎn)降30%）及保腎（eGFR下降速度減緩57%）三重獲益。個(gè)體化治療策略構(gòu)建從社區(qū)篩查（Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分+KDIGO分級(jí)）到三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的閉環(huán)管理，確保每年至少完成1次心臟超聲+尿蛋白定量+OGTT的聯(lián)合評(píng)估。全程化管理體系02PARTCKM綜合征的病理生理與分期能量代謝平衡在正常生理狀態(tài)下，胰島素通過調(diào)節(jié)葡萄糖攝取和脂質(zhì)代謝維持能量穩(wěn)態(tài)，同時(shí)腎臟通過調(diào)節(jié)水鹽平衡和血壓維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。正常生理交互調(diào)控機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）協(xié)同調(diào)控血壓、電解質(zhì)和代謝功能，保持器官間動(dòng)態(tài)平衡。器官間信號(hào)傳導(dǎo)心臟分泌的利鈉肽（如BNP）與腎臟的鈉排泄功能形成反饋環(huán)路，肝臟通過調(diào)節(jié)脂蛋白代謝影響血管內(nèi)皮功能，構(gòu)成多器官協(xié)同網(wǎng)絡(luò)。病理生理機(jī)制（炎癥、代謝紊亂、器官損傷）慢性低度炎癥器官間惡性循環(huán)代謝紊亂三聯(lián)征脂肪組織異常增生導(dǎo)致促炎因子（如TNF-α、IL-6）釋放，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化和胰島素抵抗。包括高血糖（胰島素受體信號(hào)受損）、血脂異常（VLDL分泌增加/HDL功能下降）和高血壓（RAAS過度激活），共同促進(jìn)靶器官損傷。腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變（腎小球高壓/高濾過）導(dǎo)致蛋白尿和纖維化，繼而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷和代謝異常。0期無臨床標(biāo)志物，提示無危險(xiǎn)因素，需保持健康生活方式預(yù)防疾病發(fā)生。0期無風(fēng)險(xiǎn)1-2期標(biāo)志物增至1-2個(gè)，顯示肥胖/糖耐量異常出現(xiàn)，需早期干預(yù)控制代謝風(fēng)險(xiǎn)。1-2期代謝異常3-4期標(biāo)志物達(dá)3-4個(gè)，表明亞臨床至臨床心血管病變，需強(qiáng)化綜合管理延緩進(jìn)展。3-4期器官損傷各分期特征（0-4期）及臨床標(biāo)志物03PARTCKM綜合征的篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素篩查流程（血糖、血壓、腎功能等）血糖篩查建議對(duì)高危人群（如肥胖、高血壓患者）定期檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），以早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常或糖尿病。同時(shí)需關(guān)注胰島素抵抗指標(biāo)（如HOMA-IR）。血壓監(jiān)測(cè)采用診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）相結(jié)合的方式，尤其針對(duì)合并肥胖或糖尿病的人群，目標(biāo)血壓應(yīng)個(gè)體化（如CKD患者需控制在<130/80mmHg）。腎功能評(píng)估通過檢測(cè)血清肌酐、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）篩查慢性腎臟?。–KD）。eGFR<60mL/min/1.73m2或UACR≥30mg/g提示腎功能受損，需進(jìn)一步分層管理。代謝指標(biāo)整合聯(lián)合檢測(cè)血脂（LDL-C、甘油三酯）、尿酸及肝臟酶學(xué)（如ALT），評(píng)估代謝綜合征組分（如腹型肥胖、高甘油三酯血癥），以全面識(shí)別CKM綜合征風(fēng)險(xiǎn)。綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如ABCD評(píng)分）ABCD評(píng)分系統(tǒng)整合年齡（Age）、血壓（Bloodpressure）、膽固醇（Cholesterol）和糖尿?。―iabetes）等核心指標(biāo)，量化10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)，適用于CKM綜合征的早期分層。CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)模型結(jié)合eGFR下降速率、蛋白尿程度及并發(fā)癥（如貧血、酸中毒），采用KFRE（腎臟衰竭風(fēng)險(xiǎn)方程）預(yù)測(cè)終末期腎?。‥SRD）風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)干預(yù)時(shí)機(jī)。多器官交互評(píng)估通過心臟超聲（如LVEF）、頸動(dòng)脈超聲（IMT）和踝臂指數(shù)（ABI）評(píng)估靶器官損害，綜合心、腎、代謝指標(biāo)（如NT-proBNP、胱抑素C）優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。社會(huì)因素納入將健康社會(huì)決定因素（SDOH，如低收入、低教育水平）納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)調(diào)社區(qū)篩查和長(zhǎng)期隨訪的重要性。亞臨床心功能篩查腎臟-心臟交互管理動(dòng)脈粥樣硬化影像學(xué)多學(xué)科協(xié)作路徑對(duì)CKD3期以上患者常規(guī)進(jìn)行心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)（如高敏肌鈣蛋白、BNP），結(jié)合心電圖和心臟超聲（如E/e'比值）識(shí)別早期心功能不全或心肌纖維化。對(duì)心力衰竭（HF）患者定期監(jiān)測(cè)eGFR和尿蛋白，避免腎毒性藥物（如NSAIDs），優(yōu)化RAAS抑制劑（如ARNI）的使用以同步保護(hù)心腎功能。推薦冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CAC）或CTA用于高風(fēng)險(xiǎn)人群（如糖尿病合并微量白蛋白尿），早期發(fā)現(xiàn)無癥狀性冠心?。–HD）。建立心內(nèi)科、腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科聯(lián)合門診，制定個(gè)體化篩查方案（如年度動(dòng)態(tài)心電圖+腎臟超聲），實(shí)現(xiàn)CKM綜合征的“一站式”早期診斷。心臟疾病與CKD的早期診斷策略04PARTCKM綜合征的臨床干預(yù)急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診救治流程快速評(píng)估與分診患者入院后需立即進(jìn)行心電圖、心肌酶譜檢測(cè)及生命體征監(jiān)測(cè)，根據(jù)GRACE評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，高危患者需在90分鐘內(nèi)完成冠脈造影及血運(yùn)重建（PCI或溶栓）。多學(xué)科協(xié)作管理長(zhǎng)期隨訪與二級(jí)預(yù)防心內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合制定治療方案，合并腎功能不全者需調(diào)整抗凝藥物劑量（如低分子肝素），并監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。出院后需優(yōu)化藥物治療（包括抗血小板、他汀、β受體阻滯劑），同時(shí)啟動(dòng)心臟康復(fù)計(jì)劃，定期評(píng)估心腎功能及代謝指標(biāo)。123T2DM與肥胖癥的個(gè)體化治療路徑針對(duì)BMI≥32.5kg/m2且合并T2DM患者，可考慮胃旁路術(shù)或袖狀胃切除術(shù)，術(shù)后需內(nèi)分泌科隨訪以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及低血糖。代謝手術(shù)適應(yīng)癥根據(jù)患者胰島功能選擇二甲雙胍為基礎(chǔ)治療，聯(lián)合SGLT2i（如恩格列凈）或GLP-1RA（如司美格魯肽）以協(xié)同降糖、減重及心血管保護(hù)。藥物聯(lián)合策略每年篩查糖尿病腎?。虬椎鞍?肌酐比）、視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變，肥胖患者需評(píng)估OSA（睡眠呼吸暫停）風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥篩查新型降糖藥（SGLT2i、GLP-1RA）的器官保護(hù)作用心血管獲益機(jī)制SGLT2i（如達(dá)格列凈）通過抑制腎小管鈉-葡萄糖重吸收，降低心臟前負(fù)荷，減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（EMPA-REGOUTCOME研究證實(shí)）；GLP-1RA（如利拉魯肽）通過抗炎、改善內(nèi)皮功能降低動(dòng)脈粥樣硬化事件（LEADER研究）。腎臟保護(hù)證據(jù)SGLT2i可延緩eGFR下降（CREDENCE試驗(yàn)顯示卡格列凈降低終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)30%），GLP-1RA減少蛋白尿進(jìn)展（FLOW研究）。代謝綜合調(diào)控兩類藥物均顯著改善體重、血壓及血脂譜（GLP-1RA降低LDL-C5%~10%，SGLT2i升高HDL-C），適用于CKM綜合征多靶點(diǎn)干預(yù)。05PART多系統(tǒng)并發(fā)癥防治腦血管病防治（抗血小板、血壓管理）抗血小板治療個(gè)體化血脂與血糖協(xié)同干預(yù)血壓精準(zhǔn)調(diào)控根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分層選擇阿司匹林或氯吡格雷，合并房顫者需聯(lián)合抗凝治療，但需平衡出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮縮短雙抗療程或單藥維持。合并CKD患者目標(biāo)血壓需個(gè)體化（通常<130/80mmHg），優(yōu)先選擇RAS抑制劑（如ARB/ACEI），但需監(jiān)測(cè)eGFR及血鉀；急性腦卒中后血壓管理應(yīng)遵循“時(shí)間窗”原則，避免過度降壓導(dǎo)致灌注不足。強(qiáng)化他汀治療使LDL-C<1.8mmol/L，糖尿病合并腦血管病變者需將HbA1c控制在7%以下，同時(shí)關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn)。臨床癥狀驅(qū)動(dòng)決策Fontaine分期Ⅲ-Ⅳ期（靜息痛/壞疽）或Rutherford分級(jí)4-6級(jí)患者需積極評(píng)估血運(yùn)重建；間歇性跛行嚴(yán)重影響生活質(zhì)量且藥物無效者可考慮早期干預(yù)。影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)CTA/MRA顯示狹窄≥70%或ABI<0.4時(shí)推薦血運(yùn)重建，優(yōu)先選擇腔內(nèi)治療（如球囊擴(kuò)張+支架），長(zhǎng)段閉塞病變可評(píng)估旁路手術(shù)可行性。多學(xué)科協(xié)作管理術(shù)后需聯(lián)合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）、他汀及運(yùn)動(dòng)康復(fù)，合并糖尿病者需嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)HbA1c≤7.5%）以延緩再狹窄。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的血運(yùn)重建指征G3a期（eGFR45-59）啟動(dòng)RAS抑制劑+限鹽，G4期（eGFR15-29）需評(píng)估貧血、骨代謝紊亂并準(zhǔn)備腎臟替代治療預(yù)案，G5期（eGFR<15）優(yōu)先選擇腹膜透析或提前造瘺。CKD的分層管理與腎臟替代時(shí)機(jī)基于KDIGO的分層策略出現(xiàn)尿毒癥癥狀（惡心、心包炎）、難治性高鉀血癥（>6.5mmol/L）或容量超負(fù)荷時(shí)應(yīng)緊急透析；非緊急情況下建議eGFR5-10時(shí)啟動(dòng)，糖尿病腎病可適當(dāng)提前。替代治療時(shí)機(jī)指標(biāo)糾正腎性貧血（EPO+鐵劑）、控制血磷（1.13-1.78mmol/L）及繼發(fā)性甲旁亢（擬鈣劑/VitD類似物），同時(shí)優(yōu)化心血管風(fēng)險(xiǎn)因素管理。代謝并發(fā)癥綜合干預(yù)06PART綜合管理與公共衛(wèi)生策略生活方式醫(yī)學(xué)（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的核心地位科學(xué)飲食可改善胰島素抵抗、降低炎癥水平，推薦地中海飲食模式，強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂、高纖維及優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。運(yùn)動(dòng)處方的個(gè)體化設(shè)計(jì)心理干預(yù)的協(xié)同作用每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練，顯著改善CKM患者的心肺功能與代謝指標(biāo)。認(rèn)知行為療法和壓力管理可降低交感神經(jīng)活性，減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于合并焦慮/抑郁的CKM患者。123雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測(cè)（如血壓、血糖、尿蛋白），三級(jí)醫(yī)院聚焦復(fù)雜病例診療，建立標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診流程。數(shù)字化健康檔案應(yīng)用整合電子病歷與可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程預(yù)警（如eGFR下降或心律失常），降低急性事件發(fā)生率。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由全科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成社區(qū)管理小組，定期聯(lián)合三級(jí)醫(yī)院專家開展病例討論與培訓(xùn)。通過分級(jí)診療與信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)資源整合，提升CKM患者長(zhǎng)期隨訪的依從性和管理效率。社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)慢病管理模式早期篩查策略優(yōu)化醫(yī)保支付模式創(chuàng)新高危人群分層篩查：針對(duì)40歲以上合并肥胖/高血壓人群，推廣“CKM三聯(lián)篩查”（空腹血糖、尿微量白蛋白、頸動(dòng)脈超聲），提高早期診斷率。篩查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一社區(qū)醫(yī)院檢測(cè)設(shè)備與操作規(guī)范，確保數(shù)據(jù)可比性，建立區(qū)域性CKM流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。按療效付費(fèi)試點(diǎn)：對(duì)CKM患者管理效果（如血壓達(dá)標(biāo)率、再住院率）進(jìn)行量化評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付比例。藥物與檢查項(xiàng)目覆蓋擴(kuò)展：將SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等具有心腎保護(hù)作用的藥物納入醫(yī)保目錄，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。公共衛(wèi)生政策建議（早期篩查、醫(yī)保覆蓋）07PART患者教育與未來展望患者自我管理教育內(nèi)容需向患者系統(tǒng)講解CKM綜合征的病理機(jī)制、分期標(biāo)準(zhǔn)及多器官損害關(guān)聯(lián)性，強(qiáng)調(diào)肥胖、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素的協(xié)同危害，幫助患者理解綜合管理的必要性。例如，通過可視化數(shù)據(jù)展示腎功能下降與心衰風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性。疾病認(rèn)知與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提供個(gè)性化飲食方案（如低鹽、低GI、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入）、運(yùn)動(dòng)處方（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）及睡眠管理策略，并教授家庭血壓、血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，確?；颊哒莆兆晕以u(píng)估技能。生活方式干預(yù)實(shí)操指導(dǎo)詳細(xì)解釋SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等跨學(xué)科藥物的協(xié)同作用機(jī)制，強(qiáng)調(diào)按時(shí)用藥對(duì)延緩腎臟和心血管病變的重要性，設(shè)計(jì)用藥提醒工具（如手機(jī)APP）輔助執(zhí)行。用藥依從性教育以某三甲醫(yī)院為例，內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)合制定個(gè)體化方案，對(duì)CKM3期患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，通過調(diào)整降糖藥（如達(dá)格列凈）同時(shí)改善心衰和蛋白尿指標(biāo)，6個(gè)月內(nèi)患者eGFR穩(wěn)定率提升40%。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作案例分享心腎代謝聯(lián)合門診實(shí)踐某社區(qū)衛(wèi)生中心通過篩查高危人群（腹型肥胖+微量白蛋白尿），將疑似CKM2期患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院確診，后續(xù)由社區(qū)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)隨訪，實(shí)現(xiàn)年度再住院率下降25%。社區(qū)-醫(yī)院轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理借助AI輔助決策系統(tǒng)，基層醫(yī)生上傳患者數(shù)據(jù)后，由多學(xué)科專家遠(yuǎn)程會(huì)診，實(shí)時(shí)調(diào)整治療策略，案例顯示該模式使偏遠(yuǎn)地區(qū)患者達(dá)標(biāo)治療率提高35%。數(shù)字化遠(yuǎn)程協(xié)作模式