演講人：日期:傳染科院感自查工作規(guī)范目錄01自查標(biāo)準(zhǔn)體系02重點(diǎn)部門排查03人員管理規(guī)范04操作流程核查05監(jiān)測報告機(jī)制06持續(xù)改進(jìn)措施01自查標(biāo)準(zhǔn)體系院感管理法規(guī)依據(jù)法律法規(guī)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。01國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的相關(guān)部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和指南。02醫(yī)院制度醫(yī)院內(nèi)部制定的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案。03部門規(guī)章包括醫(yī)院感染率、感染漏報率、多重耐藥菌感染率等。基礎(chǔ)指標(biāo)涉及醫(yī)療操作、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔與消毒、隔離措施等執(zhí)行情況。過程指標(biāo)治愈率、感染相關(guān)死亡率、醫(yī)療廢物處理合格率等。結(jié)果指標(biāo)核心防控指標(biāo)清單分級評價方法說明評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、等級、專業(yè)特點(diǎn)和實際情況，制定院感防控分級評價標(biāo)準(zhǔn)。01評價方法采用定量與定性相結(jié)合的方法，包括現(xiàn)場檢查、資料查閱、人員訪談等。02評價結(jié)果對自查結(jié)果進(jìn)行評估，確定問題清單和改進(jìn)措施，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。0302重點(diǎn)部門排查發(fā)熱門診設(shè)置獨(dú)立設(shè)置發(fā)熱門診，與其他診療區(qū)域隔離，有明顯標(biāo)識和引導(dǎo)。發(fā)熱病人管理發(fā)熱病人實行閉環(huán)管理，從掛號、就診、檢驗、取藥到離開，全程嚴(yán)格管控。消毒措施落實發(fā)熱門診應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒措施，定時對診療區(qū)域和物品表面進(jìn)行消毒。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)醫(yī)務(wù)人員必須佩戴防護(hù)用品，如口罩、手套、防護(hù)服等，并定期進(jìn)行健康監(jiān)測。發(fā)熱門診閉環(huán)管理隔離病房流程監(jiān)控隔離病房流程監(jiān)控隔離病房設(shè)置醫(yī)護(hù)人員防護(hù)病人管理污染物處理隔離病房應(yīng)設(shè)置在醫(yī)院相對獨(dú)立的區(qū)域，遠(yuǎn)離其他病房和診療區(qū)域。對隔離病房的病人實行嚴(yán)格的隔離措施，禁止探視和隨意出入。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房前必須穿戴防護(hù)用品，并遵循嚴(yán)格的消毒和清潔流程。隔離病房內(nèi)的污染物必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，防止交叉感染。檢驗科生物安全檢驗科應(yīng)設(shè)置生物安全實驗室，并符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。實驗室設(shè)置樣本管理儀器消毒廢棄物處理樣本的采集、處理和保存應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止交叉污染和樣本變質(zhì)。檢驗儀器應(yīng)定期進(jìn)行消毒和清潔，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢驗科產(chǎn)生的廢棄物應(yīng)按照生物安全要求進(jìn)行無害化處理。03人員管理規(guī)范職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)記錄包括傳染病防治法律、醫(yī)院感染控制知識、職業(yè)安全防護(hù)等。培訓(xùn)內(nèi)容新入職員工、進(jìn)修人員、保潔人員等，每年至少培訓(xùn)一次。培訓(xùn)對象可采取集中授課、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場演示等多種形式。培訓(xùn)形式培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保相關(guān)人員掌握防控知識和技能。培訓(xùn)效果防護(hù)裝備穿脫考核考核對象進(jìn)入傳染病區(qū)的所有工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師等。01考核內(nèi)容防護(hù)裝備的穿脫步驟、注意事項及正確操作方法。02考核標(biāo)準(zhǔn)穿脫過程規(guī)范、迅速，無遺漏和污染。03考核頻率每年至少進(jìn)行一次，高風(fēng)險崗位可根據(jù)實際情況增加考核次數(shù)。04監(jiān)測對象所有員工，特別是密切接觸傳染病患者的工作人員。01監(jiān)測內(nèi)容體溫、癥狀等健康狀況，以及疫苗接種情況。02監(jiān)測方式每日自測，異常情況及時報告，并采取相應(yīng)措施。03監(jiān)測管理建立健康監(jiān)測檔案，定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險。04健康監(jiān)測日報制度04操作流程核查手衛(wèi)生執(zhí)行達(dá)標(biāo)率是否配備有效、便捷的手洗設(shè)施，包括水池、消毒液、干燥設(shè)備等。洗手設(shè)施洗手方法洗手時機(jī)監(jiān)測與反饋是否按照六步洗手法進(jìn)行洗手，洗手時間是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。是否在接觸患者前后、無菌操作前、處理污染物后等關(guān)鍵時機(jī)洗手。是否定期對洗手效果進(jìn)行監(jiān)測，并對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行反饋和改進(jìn)。消毒設(shè)備使用的消毒設(shè)備是否符合國家規(guī)定，是否定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)。消毒程序是否按照規(guī)定的消毒程序進(jìn)行操作，包括消毒時間、溫度、濕度等參數(shù)的控制。滅菌效果是否對滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測和驗證，如使用化學(xué)指示物、生物指示物等。消毒記錄是否建立消毒記錄，記錄消毒時間、消毒設(shè)備、消毒程序等信息。消毒滅菌周期驗證是否按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。是否使用專用包裝物或容器收集醫(yī)療廢物，避免交叉感染。是否設(shè)有醫(yī)療廢物暫存處，暫存處是否遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)。是否使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)工具，是否按照規(guī)定的路線和時間轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，避免泄漏和擴(kuò)散。醫(yī)療廢物處置路徑廢物分類廢物收集廢物暫存廢物轉(zhuǎn)運(yùn)05監(jiān)測報告機(jī)制院感病例實時監(jiān)測感染病例主動篩查臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似或確診感染病例時，應(yīng)及時報告感染管理部門，進(jìn)行進(jìn)一步排查和確認(rèn)。病例個案報告病例匯總分析感染管理部門應(yīng)及時收集并審核感染病例個案，包括患者基本信息、診斷、感染部位、病原體、藥敏試驗結(jié)果等。感染管理部門應(yīng)定期對感染病例進(jìn)行匯總分析，了解感染發(fā)生情況、流行趨勢及危險因素，為制定防控措施提供依據(jù)。123暴發(fā)預(yù)警數(shù)據(jù)收集感染管理部門應(yīng)密切關(guān)注感染病例在科室、病區(qū)或醫(yī)院范圍內(nèi)的聚集現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)并報告。感染聚集現(xiàn)象監(jiān)測感染管理部門應(yīng)制定并監(jiān)測感染暴發(fā)預(yù)警指標(biāo)，如感染發(fā)病率、病死率、病原體分布等，以便及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)趨勢。暴發(fā)預(yù)警指標(biāo)監(jiān)測感染管理部門應(yīng)對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門發(fā)出預(yù)警，并采取相應(yīng)措施。數(shù)據(jù)分析與預(yù)警自查結(jié)果分析反饋?zhàn)圆榻Y(jié)果匯總反饋與持續(xù)改進(jìn)問題整改落實各部門應(yīng)按照自查計劃進(jìn)行自查，并將自查結(jié)果匯總至感染管理部門。感染管理部門應(yīng)對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改落實，確保各項防控措施得到有效執(zhí)行。感染管理部門應(yīng)將自查結(jié)果及整改情況反饋給相關(guān)部門，并根據(jù)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，不斷完善和優(yōu)化感染防控措施，提高醫(yī)院感染防控水平。06持續(xù)改進(jìn)措施梳理院感流程制定整改措施對醫(yī)院各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理，查找可能存在的院感隱患和風(fēng)險點(diǎn)。針對發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的整改措施，包括責(zé)任人、整改時間和整改效果等。隱患整改行動計劃跟蹤整改情況建立整改臺賬，定期對整改情況進(jìn)行跟蹤和督促，確保整改措施得到有效落實。驗證整改效果對整改后的效果進(jìn)行評估和驗證，確保問題得到徹底解決。防控效果追蹤評估感染病例監(jiān)測定期對醫(yī)院內(nèi)感染病例進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)感染病例并采取措施。環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測，包括空氣、物體表面、手衛(wèi)生等，確保環(huán)境衛(wèi)生達(dá)標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染防控知識和技能培訓(xùn)，并對其進(jìn)行考核和評估。防控效果評估根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，對醫(yī)院感染防控效果進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行改進(jìn)。建立健全醫(yī)院感染防控相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保各項工作有章可循。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員