上海市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表模板_第1頁
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上海市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表單位名稱生產(chǎn)地址聯(lián)絡(luò)電話郵編填表日期上海市衛(wèi)生局制填寫須知:填寫申請書請使用鋼筆（水筆）填寫或打印。內(nèi)容填寫完整、清楚,無涂改、漏項。申請人應(yīng)提供以下資料（所附材料必需加蓋公章）工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。生產(chǎn)場地使用證實（房屋產(chǎn)權(quán)證實或租賃協(xié)議）。生產(chǎn)車間布局平面圖和生產(chǎn)工藝步驟圖。生產(chǎn)和檢驗設(shè)備清單。檢驗人員和衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)證實、生產(chǎn)人員健康和培訓(xùn)證實。產(chǎn)品目錄和市售產(chǎn)品標簽說明書。生產(chǎn)環(huán)境和生產(chǎn)用水檢測匯報。《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》原件。消毒劑、消毒器械衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件復(fù)印件或產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價匯報。區(qū)縣衛(wèi)生行政部門出具衛(wèi)生監(jiān)督意見（具體列出近4年內(nèi)對該企業(yè)全部檢驗結(jié)果和處理情況）。市衛(wèi)生行政部門要求提交其她材料。-1-申請書上海市衛(wèi)生局:本申請單位承諾:本申請表中所申報內(nèi)容和所附資料均真實、正當,符合國家相關(guān)規(guī)范、標準和要求。如有不實之處,本單位愿負對應(yīng)法律責任,并負擔由此造成一切后果。特此申請申請人（簽章）年月日-2-生產(chǎn)企業(yè)基礎(chǔ)情況單位名稱注冊地址生產(chǎn)地址郵編法定代表人（責任人）衛(wèi)生管理人員單位總?cè)藬?shù)從業(yè)人員數(shù)聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò)電話傳真生產(chǎn)方法生產(chǎn)（）分裝（）生產(chǎn)項目消毒劑（）消毒器械（）衛(wèi)生用具（）生產(chǎn)場所產(chǎn)權(quán)本單位全部（）租賃（）生產(chǎn)產(chǎn)品-3-生產(chǎn)場地面積生產(chǎn)車間使用面積m2名稱面積m2名稱面積m2生產(chǎn)區(qū)非凈化車間更衣室配料間（區(qū)）制作加工間（區(qū)）分（灌）裝間（區(qū)）包裝間（區(qū)）凈化車間一次更衣室配料

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