焦柳線45046次貨物列車脫軌重大事故廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院·城市軌道運(yùn)營管理專業(yè)資源庫目錄contents01020304事故概況原因分析事故責(zé)任04采取措施一事故概況事故概況1時間2006年7月4日2地點焦柳線靖州至艮山口區(qū)間3相關(guān)人物機(jī)車乘務(wù)員車站派出所人員事故概況事故經(jīng)過2006年7月4日10時36分，懷化機(jī)務(wù)段DF43029號機(jī)車在焦柳線靖州站擔(dān)當(dāng)45046次始發(fā)列車編組作業(yè)。調(diào)車作業(yè)完畢后，列車處于制動狀態(tài)停于I道待開。10時43分機(jī)車和連掛的16輛車組突然起動，10時4分以27km/h的速度越過1道關(guān)閉的上行出站信號機(jī)向懷化方向運(yùn)行，因監(jiān)控裝置處于調(diào)車狀態(tài)，自停未動作，擠壞9號、13號道岔，進(jìn)入靖州至艮山口區(qū)間，走行1755m于10時48分停。10時51分機(jī)車車輛反向朝靖州車站退行，10時53分當(dāng)機(jī)車車輛退行至被擠壞的9號、13號岔處，機(jī)后第9至11位車輛脫軌，第12至16位車輛顛覆停車。脫軌及顛覆車輛于7月5日11時18分全部起復(fù)，影響焦柳線正線行車1小時38分。構(gòu)成貨物列車脫軌重大事故。二原因分析原因分析

機(jī)車乘務(wù)員違反了《鐵路機(jī)車操作規(guī)程》第18條、28條的有關(guān)規(guī)定操縱臺控制電路的各開關(guān)未置于斷開位并鎖閉，制動機(jī)自閥、單閥手柄未取出。沒有堅守崗位，機(jī)車司機(jī)、副司機(jī)兩人同時離開司機(jī)室，擅離職守。調(diào)車作業(yè)完畢后監(jiān)控裝置沒有恢復(fù)至機(jī)控狀態(tài)，車門、車窗未鎖閉，給路外閑雜人員登乘機(jī)車留下可乘之機(jī)，是導(dǎo)致這起事故的主要原因。1.機(jī)車乘務(wù)員安全意識十分淡薄，嚴(yán)重違章違紀(jì)。原因分析

靖州車站沒有認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)車站防止閑雜人員進(jìn)入的明確規(guī)定，對站內(nèi)閑雜人員清理不力、站場管理不到位，致使路外閑雜人員趁機(jī)車無人值守之際爬上司機(jī)室亂動自閥手柄、控制琴鍵開關(guān)及機(jī)車主手柄，將列車從1道開出擠壞9號、13號道岔進(jìn)入?yún)^(qū)間后，繼續(xù)胡亂操動中將手柄扳至反位，致使列車又退行至靖州站內(nèi)被擠壞并處于四開狀態(tài)的9號、13號道岔處，導(dǎo)致列車脫軌顛覆，是造成這起事故的直接原因。

2.靖州車站派出所清站查車工作不落實，清站不到位。原因分析

機(jī)務(wù)部門對健全和完善基本規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等監(jiān)督檢査及指導(dǎo)工作存有差距。同時，車站值班員、調(diào)車作業(yè)人員盯控不力，對機(jī)車乘務(wù)員離開司機(jī)室到信號樓、機(jī)車無人看守的違章行為不提醒、不制止，視而不見，沒有起到聯(lián)防互控、你錯我防的作用。3.專業(yè)管理不到位，安全工作存在死角和漏洞。原因分析

當(dāng)列車被路外人員開動后，但如果此時在尾部將車輛折角塞門打開，使列車管無法充風(fēng)，車輛脫軌顛覆就可能會避免，事故的損失就會大大降低。當(dāng)車站值班員發(fā)現(xiàn)1道列車開動、在呼叫停車無應(yīng)答后，盲目搶操道岔，造成道岔被擠。車站發(fā)現(xiàn)列車被開走后，沒有采取有效的防護(hù)措施，沒有在進(jìn)站信號機(jī)同或道岔外方適當(dāng)位置設(shè)置防護(hù)、堵住列車，致使列車退回后進(jìn)已被擠的道岔脫軌顛覆，進(jìn)一步擴(kuò)大了事故性質(zhì)。

4.職工業(yè)務(wù)技能較差，突發(fā)事件應(yīng)急處理能力不強(qiáng)。三事故責(zé)任事故責(zé)任懷化機(jī)務(wù)段負(fù)事故主要責(zé)任四采取措施采取措施1.深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展安全“四査”活動。迅速將事故通報到管內(nèi)各站段、車間、班組，對機(jī)車乘務(wù)員、車站值班員、調(diào)車員、列檢人員、巡道工、公安干警進(jìn)行記名式傳達(dá)，認(rèn)清事故發(fā)生的原因、應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，認(rèn)真進(jìn)行一次安全警示教育，強(qiáng)化作業(yè)人員安全意識，從嚴(yán)執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。同時立即開展為期一個月的安全“四查”活動，深刻反思、深入査找干部作風(fēng)、安全管理、設(shè)備質(zhì)量和職工作業(yè)中存在的突出問題，有效防止同類事故的再次發(fā)生。

采取措施2.加強(qiáng)專業(yè)管理，進(jìn)一步修訂和完善基本規(guī)章制度。按照全路運(yùn)輸安全工作座談會議要求，進(jìn)一步加大專業(yè)管理力度，主管業(yè)務(wù)部門監(jiān)督指導(dǎo)本系統(tǒng)各站段對《站細(xì)》、《段細(xì)》進(jìn)行一次徹底清理，及時補(bǔ)充缺項漏項，限期完成基本規(guī)章制度、細(xì)則及辦法的修訂工作，廢止各自為政的“土政策、土辦法”，保證本單位車間、班組安全管理制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)程序、應(yīng)急預(yù)案、考核辦法、安全措施統(tǒng)一完整，切實規(guī)范安全管理。采取措施3.強(qiáng)化現(xiàn)場控制，確?；疽?guī)章制度和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的落實。認(rèn)真落實鐵道部有關(guān)文件、嚴(yán)格執(zhí)行《操規(guī)》和集團(tuán)公司廣運(yùn)發(fā)[2006]164號文件規(guī)定，對折返點停留的機(jī)車，機(jī)班相互不能對口交接時，嚴(yán)格執(zhí)行將機(jī)車門窗鎖閉、擰緊手制動機(jī)、斷開各控制電路和蓄電池聞刀開關(guān)，將機(jī)車處于制動狀態(tài)等措施；對機(jī)車調(diào)車作業(yè)停輪后，由操縱司機(jī)看守機(jī)車，并落實好停留機(jī)車及車輛防溜措施；調(diào)車作業(yè)完畢后，應(yīng)立即將監(jiān)控裝置退出調(diào)車狀態(tài)并轉(zhuǎn)為機(jī)控模式；雙班單司機(jī)進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時，必須兩人進(jìn)行，人員不齊不準(zhǔn)調(diào)車。采取措施4.加強(qiáng)監(jiān)督檢査，堅決剎住違章違紀(jì)歪風(fēng)。深入查找管理層松散弱化、作業(yè)層違章違紀(jì)和執(zhí)法不力的根源源，認(rèn)真整治安全工作中存在的問題。各機(jī)務(wù)段進(jìn)一步落實干部包保責(zé)任制，對機(jī)車乘務(wù)員值乘作業(yè)加強(qiáng)添乘督查、明察暗訪和監(jiān)控裝置分析，建立機(jī)車乘務(wù)員日常檢查分析制度，動態(tài)掌握機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)情況，嚴(yán)格機(jī)車乘務(wù)員一次出乘作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的檢查考核，督促機(jī)車乘務(wù)員遵守勞動紀(jì)律和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，堅決扭轉(zhuǎn)違章違紀(jì)違法行為。次列車司機(jī)。采取措施5.加強(qiáng)職工隊伍建設(shè)和應(yīng)急處處理能力培訓(xùn)。對行車主要工種的業(yè)務(wù)技能、應(yīng)急處理能力進(jìn)行次全面排查分析，對應(yīng)知不知、應(yīng)會不會、應(yīng)急處理能力差的，律從崗位上撤下來，重點進(jìn)行非正