ICS11.020CCSC50江蘇省地方標準DB32/T5124.6—2025臨床護理技術規(guī)范第6部分：成人危重癥患者身體約束Technicalspecificationsforclinicalnursing—Part6Physicalrestraintincriticallyilladultpatients2025-04-16發(fā)布 2025-05-16實施江蘇省市場監(jiān)督管理局 發(fā) 布中國標準出版社 出 版DB32/T5124.6—2025目 次前言 Ⅲ引言 Ⅳ范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1縮略語 2基本要求 2約束評估 2約束預防 2約束替代 3約束實施 3并發(fā)癥識別與處理 4附錄資料）危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具 5附錄規(guī)范）危重癥患者身體約束評估工具 8附錄資料）使用約束的相關因素 9附錄資料）治療/設備類型 10參考文獻 11ⅠDB32/T5124.6—2025前 言本文件按照GB/T1.1—202標準化工作導則 第1部分標準化文件的結構和起草規(guī)的規(guī)起草。本文件是DB32/T512《臨床護理技術規(guī)范》的第6部分。DB32/T5124已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監(jiān)測；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會歸口。ⅢDB32/T5124.6—2025引 言建立基于循證及臨床需求的DB32/T5124《臨床護理技術規(guī)范》能夠指導護士工作，保證成人危重癥患者相關指標監(jiān)測的準確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時性，以及護理的有效性，實現(xiàn)成人危重癥患者相關指標監(jiān)測和護理的同質(zhì)化，由以下6個部分構成?！?部分：成人危重癥患者目標溫度管理。目的在于規(guī)定護理的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證目標溫度管理的有效性和安全性?！?部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的準確性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證動脈導管留置的有效性與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準確性?！?部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監(jiān)測。目的在于規(guī)定漂浮導管置管護理的基本要求、配合、維護、數(shù)據(jù)監(jiān)測等內(nèi)容，保證導管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測的可靠性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護理評估、濕化方式、實施與管理、并發(fā)癥識別與處理等內(nèi)容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質(zhì)量?！?ⅣDB32/T5124.6—2025臨床護理技術規(guī)范第6部分：成人危重癥患者身體約束范圍本文件規(guī)定了成人危重癥患者身體約束的基本要求、約束評估、約束預防、約束替代、約束實施、并發(fā)癥識別與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)院為成人危重癥患者實施身體約束的注冊護士，其他醫(yī)務人員可參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文包括所有的修改單適用于本文件。WS/T367 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范術語和定義下列術語和定義適用于本文件。1身體約束 physicalrestraint使用相關用具或設備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和/或觸及自己身體的某部位。2最小化約束 minimizingrestraint在最少部位，使用最少用具、最少力度和最少時間來限制患者身體或身體某部位的自由活動。3約束預防 restraintprevention可使患者免于身體約束的干預措施。注：包括盡早撤除不必要的治療措施或醫(yī)療裝置，控制或減少使用導致譫妄、運動障礙或跌倒的藥物，改善患者睡眠等。4約束替代 restraintalternative可用于代替約束用具、減少身體約束的干預措施。如音、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄管理等。5約束用具 restraintdevice用于限制患者身體或身體某部位自由活動的工具。1DB32/T5124.6—2025注：包括各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。縮略語下列縮略語適用于本文件。CAM?ICUICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法confusionassessmentmethodforintensivecareuni）CPOTcritical?carepainobservationtoo）MAASmotoractivityassessmentscal）NRSnumericratingscal）RASSRichmond躁動?鎮(zhèn)靜評分法Richmondagitation?sedationscal）基本要求1 應與醫(yī)師、患者和/或監(jiān)護人/委托人共同作出約束決策。2 應遵循患者有利原則，滿足患者合理的生理、心理需求并保護隱私及安全。3 應遵循最小化約束原則。4 應先進行約束預防、約束替代，無效時再實施身體約束。約束評估1 評估時機.1 應每日對未實施約束的危重癥患者，進行身體約束必要性評估。.2 應至少每8h對實施約束的危重癥患者，重新進行身體約束必要性評估。.3 .4 評估工具見附錄發(fā)生變化時，應立即進行評估。2 評估工具危重癥患者可選用ICU患者身體約束評估量表依據(jù)附錄進行身體約束必要性評估。3 評估結果.1 評估結果為≤81.2 評估結果為9分~16性約束。.3 評估結果為≥17分時，可在約束替代的基礎上實施約束。.4 約束預防1 應去除患者使用約束的相關因素，相關因素包括但不限于附錄C中所列因素。2 應盡早撤除不必要的治療措施或醫(yī)療裝置。3 應改善患者的睡眠。2DB32/T5124.6—2025約束替代1 宜為患者提供通風和采光條件良好噪聲小溫度24℃±1.5℃相對濕度30 ~60 的環(huán)境。2 宜為意識清醒患者提供空間和時間定位信息。3 實施鎮(zhèn)痛時，對能自主表達的患者宜控制NRS評分<4分；對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可觀察的患者宜控制CPOT評分<3評估工具見附錄。4 實施鎮(zhèn)靜時，宜控制RASS評分在-2分~+1評估工具見附錄。5 當患者RASS評分≥-2分且存在譫妄危險因素時6 宜將管道等設備移到患者視線之外或手不可觸及處，并用物品遮擋管道等。約束實施1 約束準備.1 應與患者或監(jiān)護人和/或委托人簽署成人危重癥患者身體約束知情同意書，但如出現(xiàn)可能影響患者生命或生命支持措施落實的風險時.2 核對患者身份、醫(yī)囑。.3 .4 患者躁動、有攻擊性行為時，應選擇約束帶進行四肢約束。.5 患者使用威脅生命的治療/見附錄且有躁動和攻擊性行為時，應選擇約束帶和約束衣/約束背心，同時進行四肢和軀干約束。.6 2 約束實施.1 .2 上肢約束宜位于手腕部，下肢約束宜位于踝關節(jié)上方。.3 使用約束帶時，應在無自帶襯墊的約束帶下墊襯墊。.4 使用約束手套時，應確保約束手套內(nèi)無繩索等任何附帶裝置。.5 使用約束衣或約束背心時.6 保持約束松緊度適當，以能容納1~2橫指為宜，并保持約束肢體及各關節(jié)處于功能體位。.7 應將約束用具固定在如床欄等不可移動的物體上且患者的手不可觸及。.8 確保患者能隨時與醫(yī)務人員取得聯(lián)系，如呼叫器的位置適宜；對無法主動聯(lián)系醫(yī)護人員的患者應有人員監(jiān)測等。.9 應每2h松解約束用具，檢查約束部位皮膚情況并協(xié)助患者改變體位。松解期間應專人看護并注意患者肢體的活動范圍。10 在協(xié)助患者翻身前后，應妥善安置各種管道和被約束的肢體。11 指導或幫助患者進行約束范圍內(nèi)的肌肉和關節(jié)活動3 動態(tài)觀察.1 每1h觀察約束的有效性。.2 每1h觀察約束部位及遠端肢體的皮膚顏色3DB32/T5124.6—2025.3 .4 患者治療措施調(diào)整后，應立即觀察約束的有效性。4 約束解除9.4.1 “無約束時，應及時解除約束。9.4.2 如為多部位約束時，應根據(jù)患者情況逐一解除。4.3 一次性約束用具使用后應按醫(yī)療廢物處理，重復使用的約束用具使用后應按產(chǎn)品說明書處理并符合WS/T367要求。5 約束記錄.1 每次評估后，應記錄評估結果。.2 記錄約束預防、約束替代措施實施后的效果。.3 實施者等信息。.4 每1h記錄約束部位及遠端的皮膚顏色并發(fā)癥識別與處理1 通等。2 發(fā)現(xiàn)患者約束部位遠端的肢體活動障礙3 穿戴約束衣或約束背心或取俯臥位的患者出現(xiàn)面色、呼吸異常時，應立即調(diào)整約束策略并報告醫(yī)生。4 發(fā)現(xiàn)管道移位時，應立即根據(jù)情形做緊急處理并匯報醫(yī)生。4DB32/T5124.6—2025附 錄 A資料性）危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具數(shù)字評分法見圖A.1。重癥監(jiān)護疼痛觀察工具A.1。表A.1 重癥監(jiān)護疼痛觀察工具觀察指標條目描述評分面部表情放松、中性的表情觀察不到肌肉的緊張0表情緊張如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）1臉部扭曲表情痛苦出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）2身體活動沒有活動不一定是沒有疼痛或正常體位運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）0防衛(wèi)活動緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意1躁動不安拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床2對呼吸機的順應性氣管插管患者）耐受呼吸機或活動無報警，通氣順暢0咳嗽但耐受咳嗽，可觸發(fā)報警但自動停止報警1人機對抗不同步：人機對抗，頻繁報警2發(fā)聲（無氣管插管患者）—正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲0—嘆息、呻吟1—喊叫、哭泣2肌肉緊張度放松被動運動時無抵抗0緊張，僵硬被動運動時有抵抗1非常緊張或僵硬強烈抵抗，導致不能完成被動運動2總分0分~808分代表最痛。5DB32/T5124.6—2025Richmond躁動?鎮(zhèn)靜評分見表A.2。表A.2 Richmond躁動?鎮(zhèn)靜評分分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔除呼吸管、鼻胃管、靜脈通路+2躁動焦慮身體劇烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮或緊張，但身體只有輕微移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，喚醒后可維持清醒狀態(tài)超過10s-2輕度鎮(zhèn)靜沒有完全清醒，喚醒后無法維持清醒狀態(tài)超過10s-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4深度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都沒有反應實施淺鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜目標值為RASS-2分~+1分。ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法見表A.3。表A.3 ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估（CAM?ICU）特征陽性標準特征1：意識狀態(tài)急性改變或波動患者的意識狀態(tài)是否與其基線狀況不同？或在過去的24h內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表GCS或既往譫妄評估得分的波動任何問題答案為“是”特征2數(shù)字法檢查注意力指導語：跟患者說“我要給您讀10個數(shù)字，任何時候當您聽到數(shù)字‘8然后用正常的語調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個數(shù)字間隔3秒。6859838847“8患者沒有捏手或讀到其他數(shù)字時患者做出捏手動作錯誤數(shù)>2特征3如果RASS的實際得分不是0清醒且平靜為陽性RASS“0”特征46DB32/T5124.6—2025表A.3 ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)（續(xù)）特征陽性標準是非題石頭是否能浮在水面上？海里是否有魚？（3）1斤是否比2斤重？（4）您是否能用榔頭釘釘子？執(zhí)行指令：跟患者說“伸出這幾根手指檢查者在患者面前伸出2根手指“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指這次檢查者不做示范）如果患者只有一只手能動，第二個指令改為要求患者再增加一個手指如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄1個錯誤錯誤總數(shù)>1CAM?ICU總體評估：特征1和特征2同時為陽性，再加上特征3或特征4其中一項為陽性，即為CAM?ICU陽性譫妄存在譫妄不存在）RASS為Richmond躁動?GCS為Glasgow昏迷評分。7DB32/T5124.6—2025附 錄 B規(guī)范性）危重癥患者身體約束評估工具ICU患者身體約束評估見表B.1。表B.1 ICU患者身體約束評估量表項目7分6分5分4分3分2分1分MAAS分級/意識危險躁動，拉扯氣管插管，在床上翻來翻去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄躁動，試圖坐起床沿，不能始終服從指令/意識睡、譫妄或模糊狀態(tài)煩躁但能配合，管，不能蓋好被令/意識處于昏睡狀態(tài)的地整理床單或衣從指令觸摸、叫名字有反應僅對惡性刺激有反應無反應/昏迷或神智清，完全配合肌力分級—肌力5級：正常肌力肌力4對抗阻力動作，但較正常差肌力3肢體能抬離床面，但不能對抗阻力肌力2肢體能在床面移動，但不能抬起肌力1肉可收縮，不能產(chǎn)生動作肌力0級：完全癱瘓導管危險分級——（<7作置入的導管—一般有創(chuàng)操作下置（PICC）—氣導管、外周靜脈留置針約束等級≥1712~169~11≤8分或昏迷、肌力≤1級注1：預防性約束是指針對意識處于嗜睡或譫妄、模糊狀態(tài)以及意識清楚但焦慮不安、不配合的患者，約束患者肢體，給予肢體較大的活動度，但無法觸及導管及跨越床欄。注2：間斷性約束是指針對意識清醒能配合的患者，在患者睡眠和護士不在床旁或患者主動要求約束時使用。8DB32/T5124.6—2025使用約束的相關因素見表C.1。

附 錄 C資料性）使用約束的相關因素表C.1 使用約束的相關因素類型相關因素疾病相關因素急性疾病發(fā)作、感染、疼痛、軀體移動障礙、電解質(zhì)紊亂、侵入性操作種類≥3種生理因素饑餓、口渴、失眠、有如廁需求等心理因素躁動、譫妄、認知障礙、焦慮、溝通障礙、藥物依賴等環(huán)境因素照明、噪音、病室溫度、濕度等藥物因素導致譫妄、運動障礙或跌倒的藥物9DB32/T5124.6—2025治療/設備類型見表D.1。

附 錄 D（資料性）治療/設備類型表D.1 治療/設備類型治療/設備類型內(nèi)容威脅生命的治療/設備顱內(nèi)壓監(jiān)測或留置腦室引流管T恥骨上導尿管膀胱造瘺/連續(xù)心排量監(jiān)測導管等非威脅生命的治療/設備留置普通引流管、直腸造瘺袋/10DB32/T5124.6—2025參考文獻］T/CNAS04—2019 住院患者身體約束護理?團體標準[S].中華護理學會，2019.［2］余金甜，江海嬌，魯衛(wèi)華，等.ICU患者身體約束影響因素的Meta分析[J].護理實踐與研究，2023255?61.J].護理學20243137?42.［4］趙寶生，張曉曼，伊默，等.ICU患者身體約束體驗的Meta整合[J].中華急危重癥護理雜志，2021442?447.］.ICU成人患者規(guī)范化身體約束證據(jù)總結[J].中國護理管理，20181811600?1607.］.減少ICU患者身體約束的循證護理實踐[J].中華護理雜志，20195419?24.］.基礎護理學第7[M].2022.曹榆，謝寶昌，藍莉萍.氣壓治療配合康復訓練對保護性約束精神病患者下肢深靜脈血栓的預防效果[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，20221291?95.］.ICU成人置管病人合理身體約束的最佳證據(jù)總結[J].20206750?755.［10］丁彥芝，李韜鋒，晉盼盼，等.精細化護理模式在ICU患者保護性約束中的應用[J].河北醫(yī)藥，20234305?308.1］.ICU住院患者身體約束量表的設計與應用[J].201531：15?17.1］.ICU患者身體約束替代措施的證據(jù)總結[J].護理學雜志，201934（14）：101?104+108.1］王靜.基于系統(tǒng)管理理論的成人ICU患者最小化身體約束方案的構建[D].2022.1］.急危重癥護理學第5[M].2022.ICU患者使用身體約束影響因素的系統(tǒng)評價和Meta分析[J].中國20236272?78+83.1］.中國成人重癥患者鎮(zhèn)痛管理專家共識[J/OL].中華重癥醫(yī)