急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施我國腦卒中發(fā)病率、死亡率、致殘率逐年上升，已成為影響我國居民健康的主要疾病。腦梗死是腦卒中的最常見原因，其急性期靜脈溶栓治療已成為早期最主要的治療手段。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀腦梗死是由于腦部血液供血障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。因此，使供血障礙的血管再通而恢復(fù)缺血腦組織的供血是治療腦梗死的基礎(chǔ)。1981年Astrup首次提出了“缺血性半暗帶”概念。此后，許多研究表明，腦動脈閉塞后若在一定時間內(nèi)使血管再通，血流恢復(fù)，則可使梗死面積減小，神經(jīng)功能得以恢復(fù)。若超過一定時間則不能恢復(fù)。1995年NINDS試驗證實，急性缺血性腦卒中患者發(fā)病3h內(nèi)靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9mg/kg，可使治療后的改良Rankin評分和Barthel指數(shù)提高11％～13％，提出3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎(chǔ)。次年，美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)了該藥物的臨床應(yīng)用。此后，世界各國相繼將急性腦梗死3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療寫入指南(I級推薦，A級證據(jù))。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀2008年新英格蘭雜志發(fā)表的ECASSⅢ多中心隨機雙盲對照試驗，入組病例為發(fā)病3～4.5h的急性腦梗死患者，給予rt-PA0.9mg/kg靜脈溶栓治療，與未溶栓組比較，溶栓治療組良好轉(zhuǎn)歸比例仍有增加。提示對于>3h時間窗患者，在3～4.5h內(nèi)的補救性溶栓治療仍安全有效。因此，各國指南已同樣也將3～4.5h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓作為I級推薦。但即便急性腦梗死溶栓時間窗已延長至發(fā)病后4.5h，目前其溶栓率仍然很低，需進(jìn)一步強化理念和加強管理，包括院前、急診和溶栓期的管理等環(huán)節(jié)。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（二）溶栓前的處理院前腦卒中處理

應(yīng)加強公眾教育，普及腦卒中識別及應(yīng)急知識。建議患者在發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中表現(xiàn)時，首先撥打120急救電話。院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中并盡快送達(dá)醫(yī)院。2013年美國指南建議院前醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)使用院前腦卒中識別工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表進(jìn)行腦卒中篩查，院前通知急救中心以便提前做好相關(guān)準(zhǔn)備、縮短治療時間。要求把患者快速轉(zhuǎn)運到最近的、能提供溶栓治療的機構(gòu)。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（二）溶栓前的處理若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體麻木無力；(2)一側(cè)面部麻木或口角唱斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)極少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識障礙或抽搐。對疑似腦卒中的患者要保持氣道通暢、啟動心臟監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，但要避免降血壓、過量靜脈輸液、非低血糖患者輸注含糖液體等。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（二）溶栓前的處理急診室處理

接診后，應(yīng)迅速采集病史（包括癥狀開始時間、近期患病史、既往史、近期用藥史）及體檢，并進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分，同時下達(dá)血分析、血糖、血生化、血凝、心電圖、頭顱CT平掃等醫(yī)囑，建立以醫(yī)療、檢驗、影像等多學(xué)科高效協(xié)作，縮短獲取報告時間及治療時間。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（二）溶栓前的處理診斷及鑒別診斷

對于中老年患者，有血管病的危險因素，急性起病，有偏癱、失語、頭暈、黑矇等表現(xiàn)，在頭顱CT排除出血后，腦梗死的診斷并不難做出。但臨床上表現(xiàn)為腦卒中樣發(fā)作的疾病并不少見，誤診病例亦不在少數(shù)。因此，應(yīng)與癔癥、低血糖、癇性發(fā)作(Todd’s癱瘓)、偏頭痛等相鑒別。應(yīng)結(jié)合其病史、定位體征及疾病特點等全面考慮急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（二）溶栓前的處理溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2013年ASA/AHA早期腦卒中診斷治療指南對靜脈溶栓的選擇做如下建議：發(fā)病3h以內(nèi)適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生<3h；(3)年齡≥18歲。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)禁忌證：(1)最近3個月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或腦卒中；(2)癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)最近7d內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；(4)有顱內(nèi)出血史；(5)顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；(6)近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)；(7)高血壓[收縮壓>185mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓>110mmHg]；(8)活動性內(nèi)出血；(9)急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計數(shù)<100×109/L；(10)最近48h內(nèi)接受肝素治療，活化凝血酶時間高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或凝血酶原時間>15s。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實驗室指標(biāo)升高(如活化凝血酶時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時間；凝血酶時間；或適當(dāng)?shù)囊蜃覺a測定)；(11)血糖水平<2.7mmol/I。；(12)CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)相對禁忌證：最近的研究提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個或多個相對禁忌證。當(dāng)這些相對禁忌證存在時，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rt-PA的風(fēng)險與獲益。(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解；(2)癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；(3)最近14d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；(4)最近21d內(nèi)胃腸道或尿道出血；(5)最近3個月內(nèi)心肌梗死。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（二）溶栓前的處理發(fā)病3～4.5h適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生在3～4.5h。發(fā)病3～4.5h相對禁忌證：(1)年齡>80歲；(2)嚴(yán)重腦卒中(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分>25分)；(3)口服抗凝劑，無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值數(shù)值如何；(4)同時具有糖尿病史和缺血性腦卒中史。從以上可以看出，在3h時間窗內(nèi)的靜脈溶栓的適應(yīng)證明顯放寬，只要診斷為急性腦卒中且具有可測的神經(jīng)功能缺損，不論美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分上下限，只要年齡≥18歲，均可進(jìn)行靜脈溶栓治療。但對3～4.5h時間窗的患者，控制標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（三）溶栓的實施與管理僅2010年中國指南提及發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt_PA可考慮靜脈給予尿激酶外，各國指南僅推薦使用rtPA溶栓，即rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初lmin內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)lh滴注，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（三）溶栓的實施與管理靜脈溶栓前后應(yīng)進(jìn)行一系列的監(jiān)護(hù)及處理：(1)盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；(2)溶栓前應(yīng)將血壓控制在185/105mmHg以下，緊急情況下可給予降壓藥物，如拉貝洛爾或尼卡地平靜脈注射，溶栓開始后要定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24h，如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物；(3)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24h；(4)如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查；(5)應(yīng)延遲留置胃管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管等；(6)給予抗凝藥物、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（三）溶栓的實施與管理并發(fā)癥的處理

過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為口周水腫、喉頭水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道梗阻，需及時處理。除停用溶栓劑外，可應(yīng)用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素，必要時氣管插管避免窒息。對于低血壓或休克者應(yīng)快速擴容或抗休克治療急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（三）溶栓的實施與管理出血性轉(zhuǎn)化

一般指在缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)的繼發(fā)出血。腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5％～30％，其中有癥狀的為1.5％～5％。出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生機制可能與閉塞血管再通、再灌注損傷、側(cè)支循環(huán)建立等有關(guān)。臨床證據(jù)表明，心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡>70歲、腦白質(zhì)疏松、腦微出血、高血壓、高血糖、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。因此對溶栓患者要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。若發(fā)現(xiàn)病情加重或有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，應(yīng)立即行頭顱CT以排除出血。如有出血，應(yīng)即刻停止溶栓，可使用維生素K或輸注新鮮血漿及血小板。大量出血可考慮血腫穿刺手術(shù)。有研究顯示，無癥狀出血轉(zhuǎn)化與無出血轉(zhuǎn)化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（四）溶栓后續(xù)治療抗血小板治療

溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后CT顯示無出血時開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施（四）溶栓后續(xù)治療神經(jīng)保護(hù)劑

理論上鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等神經(jīng)保護(hù)劑可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血、缺氧的耐受性，但療效尚需更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實，此類藥物可選擇性應(yīng)用；中成藥物和針刺治療急性腦梗死的療效尚需進(jìn)一步證實，建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用。有證據(jù)表明，他汀類、丁苯酞、尤瑞克林有腦保護(hù)及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放的作用，應(yīng)早期應(yīng)用。急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施總之，溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法，獲得理想療效的關(guān)鍵是盡早的啟動溶栓，縮短入