住院醫(yī)保責(zé)任協(xié)議書?甲方（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（參保人員或其家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為參保人員，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定參加了醫(yī)療保險，甲方作為醫(yī)保服務(wù)的管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)為乙方提供住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算及相關(guān)服務(wù)。為明確雙方在住院醫(yī)保服務(wù)過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)保服務(wù)范圍甲方按照國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，為乙方提供住院期間符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方審核通過后，按照規(guī)定的比例和方式進(jìn)行報銷。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙方應(yīng)在甲方認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以確保醫(yī)療費(fèi)用能夠按照醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算。乙方可通過甲方提供的醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方的就醫(yī)情況及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，核實(shí)其是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。有權(quán)要求乙方提供與就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算相關(guān)的證明材料，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整，有權(quán)適時調(diào)整醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)、范圍和結(jié)算方式，并及時通知乙方。2.義務(wù)按照國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，及時、準(zhǔn)確地為乙方結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，并將報銷金額支付給乙方或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為乙方提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，解答乙方在醫(yī)保報銷過程中遇到的問題。定期向乙方公布醫(yī)保報銷信息，包括報銷金額、報銷比例、費(fèi)用明細(xì)等，保障乙方的知情權(quán)。建立健全醫(yī)保服務(wù)管理制度，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，確保醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并按照規(guī)定報銷住院醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)對甲方的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。在就醫(yī)過程中，有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并要求其按照規(guī)定出具相關(guān)證明材料。2.義務(wù)遵守國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，如實(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供個人身份信息及醫(yī)保相關(guān)信息。在就醫(yī)前，應(yīng)主動向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示醫(yī)保憑證，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保登記手續(xù)。按照醫(yī)保政策規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，合理使用醫(yī)療服務(wù)，不得過度醫(yī)療或惡意套取醫(yī)?；?。妥善保管與就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算相關(guān)的證明材料，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等，以便甲方審核和查詢。及時了解醫(yī)保政策變化，如因政策調(diào)整導(dǎo)致乙方就醫(yī)費(fèi)用報銷受到影響，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算方式乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，扣除乙方應(yīng)承擔(dān)的自費(fèi)部分后，將醫(yī)保報銷金額與甲方進(jìn)行結(jié)算。甲方審核通過后，將報銷金額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將報銷金額支付給乙方或按照乙方要求進(jìn)行退費(fèi)處理。2.結(jié)算周期甲方與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算周期按照國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]個工作日。甲方應(yīng)在結(jié)算周期內(nèi)完成對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報費(fèi)用的審核和支付工作。3.費(fèi)用明細(xì)甲方應(yīng)向乙方提供住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，包括費(fèi)用項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報銷金額、乙方自費(fèi)金額等信息。乙方有權(quán)對費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行查詢和核對，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向甲方提出。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時、準(zhǔn)確地為乙方結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未結(jié)算金額的[X%]向乙方支付違約金。因甲方審核失誤導(dǎo)致乙方醫(yī)保報銷金額錯誤或未能報銷的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。甲方違反醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)定，給乙方造成損失的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假信息或故意隱瞞事實(shí)，騙取醫(yī)?；鸬模追接袡?quán)追回已報銷的費(fèi)用，并按照騙取金額的[X倍]對乙方進(jìn)行處罰。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定或本協(xié)議約定，導(dǎo)致醫(yī)保報銷受阻或產(chǎn)生其他不良后果的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。乙方未按照本協(xié)議約定妥善保管相關(guān)證明材料，導(dǎo)致甲方無法進(jìn)行審核或查詢的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：___________