輸液港植入術(shù)相關(guān)并發(fā)癥處置延期并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及處理措施導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-relatedbloodstreaminfection,

CRBSI）臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為發(fā)熱，輕癥表現(xiàn)為在輸液港使用過程中出現(xiàn)發(fā)熱，重癥可能出現(xiàn)持續(xù)寒戰(zhàn)、高熱、感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭等。通過輸液港和外周靜脈留取血培養(yǎng)是診療的關(guān)鍵。處理措施：懷疑CRBSI發(fā)生時，應(yīng)暫停從輸液港輸液，另行開放外周靜脈通路，同時行外周靜脈血及導(dǎo)管內(nèi)血的細菌培養(yǎng)?？上冉?jīng)驗性使用廣譜抗生素，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果更換敏感抗生素。血培養(yǎng)陽性時聯(lián)合“抗生素封管”（使用1~2ml高濃度抗生素注射液對輸液港進行封管，每天封管時間>12h，治療周期一般為7~10d，治療期間監(jiān)測血培養(yǎng)結(jié)果，2次陰性可認為感染治療有效）。全身感染應(yīng)拔除輸液港+全身抗感染治療（如萬古霉素+氟康唑）。保港治療失敗標(biāo)準(zhǔn)為使用合適的抗生素治療結(jié)束后：(1)仍有發(fā)熱>72h；(2)菌血癥者>72h；(3)導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)仍與確診時為同一微生物。預(yù)防措施：強化無菌操作和提高操作技術(shù)水平，選擇自己擅長的穿刺血管，超聲引導(dǎo)穿刺；一般不推薦預(yù)防性使用抗生素。導(dǎo)管阻塞病因及臨床表現(xiàn)：根據(jù)阻塞物質(zhì)不同分為非血栓性（機械性、藥物沉淀等）和血栓性阻塞。其中機械性阻塞主要因?qū)Ч芸p線過緊、打折、盤繞、扭結(jié)、移位或夾閉引起；藥物沉淀原因是在輸注兩種以上藥物間隙時，未有效沖洗導(dǎo)管，以及在輸注粘滯性藥物過程中與結(jié)束后沒有充分沖洗；多表現(xiàn)為抽血困難、沖管或輸液時阻力過大，無其他特殊癥狀。如患者有特定液體輸注史，在排除其他原因引起的阻塞后可考慮管腔藥物沉積。導(dǎo)管內(nèi)血栓性引起的阻塞多因長時間未沖洗導(dǎo)管，或?qū)Ч苣┒宋恢貌患阉拢悍戳髦翆?dǎo)管內(nèi)凝固，從而堵塞導(dǎo)管；導(dǎo)管外血栓引起的阻塞主要是置管靜脈發(fā)生血栓，與血液黏稠度高、藥物性質(zhì)及導(dǎo)管維護不當(dāng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)回抽無回血、輸液不暢或無法輸液；導(dǎo)管外血栓表現(xiàn)為一側(cè)肢體、顏面部腫脹等。處理措施：機械性阻塞需根據(jù)情況決定調(diào)整或重新放置輸液港。如阻塞嚴(yán)重?zé)o法推注，可采用三通連接負壓注射的方法注射少量尿激酶，保留30min后再次評估。血栓性阻塞：采用脈沖式?jīng)_管（生理鹽水）；尿激酶（5000-25000U）溶栓，劑量為港體體積+導(dǎo)管體積的1.2倍，15min后回抽藥物再次評估?？鼓委煟豪ド嘲嗷虻头肿痈嗡?，療程≥3個月；溶栓治療：僅限急性大面積肺栓塞患者；溶栓失敗則手術(shù)取栓或拔除港體。溶栓治療過程中需監(jiān)測凝血功能（INR2-3），避免肺栓塞風(fēng)險。懷疑存在CRBSI時可使用超聲或靜脈造影進行診斷，同時血清D-二聚體也是有效的診斷指標(biāo)。發(fā)生CRBSI后，若導(dǎo)管仍有功能且患者還需要置管治療，一般不推薦拔管；但在患者結(jié)束置管治療時，應(yīng)立即拔管。應(yīng)及時給予抗凝治療，溶栓治療應(yīng)遵循個體化原則。管腔藥物沉淀的治療根據(jù)輸注液體選擇不同藥物，如使用70%乙醇溶解脂肪沉積，0.1mol/L鹽酸清除磷酸鈣晶體或酸性藥物顆粒沉積，用0.1mol/L氫氧化鈉或1mol/L碳酸氫鈉清除堿性藥物沉積。預(yù)防措施：日常導(dǎo)管維護時，采用脈沖式?jīng)_管（推-停-推手法），可清除管壁沉積物，正壓封管降低回血風(fēng)險。囑咐患者不得做劇烈運動，以免造成栓子脫落，引起其他臟器栓塞。鑒于藥物沉積引起的阻塞難以診斷，建議輸注特殊黏稠液體時，應(yīng)該在輸注前、輸注后，甚至輸注期間，增加沖管次數(shù)。纖維蛋白鞘形成纖維蛋白鞘是覆蓋于植入導(dǎo)管表面的含纖維蛋白血栓進一步發(fā)展而成的血管化纖維結(jié)締組織，是導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙因素之一，導(dǎo)管末端位置不正確是其誘發(fā)因素之一。對纖維蛋白鞘形成早期，出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙者，可用尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑(tPA)封管方法處理。導(dǎo)管夾閉綜合征（Pinch-off綜合征）病因及臨床表現(xiàn)：常見于鎖骨下靜脈入路，導(dǎo)管在進入鎖骨下靜脈前，由于此空間較小，于第一肋骨與鎖骨交叉處被卡壓，可導(dǎo)致導(dǎo)管間斷性或持久性阻塞，嚴(yán)重時可出現(xiàn)導(dǎo)管破裂或斷裂。手臂或肩頸部的大幅活動、局部炎癥或血腫均有可能引起夾閉綜合征。臨床上可出現(xiàn)不同程度的導(dǎo)管功能障礙（輸液阻力增大）、局部腫脹疼痛等不適。胸片、胸部CT或造影檢查可確診。處理措施：根據(jù)導(dǎo)管受壓情況，臨床上分為4級：0級，影像學(xué)上導(dǎo)管無壓迫，臨床無任何癥狀，無需特殊處理，做好輸液港維護；1級，導(dǎo)管有受壓表現(xiàn)，不伴有管腔狹窄，應(yīng)每隔1~3個月復(fù)查；2級，導(dǎo)管有受壓表現(xiàn)伴有管腔狹窄，輸液時阻力會增大甚至無法進行輸液治療，回抽、沖洗、注射困難，應(yīng)考慮是否需要拔管；3級，導(dǎo)管破損或斷裂，應(yīng)立即拔管，拔管過程中可能出現(xiàn)導(dǎo)管移位栓塞、栓子脫落、心室穿孔、嚴(yán)重心律失常等風(fēng)險，應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。預(yù)防措施：選用腋靜脈或者頸內(nèi)靜脈穿刺，鎖骨下穿刺時穿刺點盡量靠外，避開第一肋骨與鎖骨夾角。導(dǎo)管斷裂病因及臨床表現(xiàn)：常見原因為Pinch-off綜合征，其次手術(shù)過程中導(dǎo)管損傷（暴力鉗夾）、鎖扣連接不當(dāng)、外力壓迫牽拉、<10ml注射器沖管及其他原因（如輸注藥物對導(dǎo)管的損害、導(dǎo)管老化等）。操作人員的經(jīng)驗不足、手術(shù)方式等也是造成輸液港發(fā)生斷裂的原因。還包括一些外力因素如劇烈運動、反復(fù)咳嗽、嘔吐所致胸腹壓增高等。常規(guī)胸片、CT可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷離。血管外導(dǎo)管部分發(fā)生斷裂的典型表現(xiàn)是輸液后液體外滲，表現(xiàn)為局部腫脹和波動感、皮膚紅斑、局部疼痛和壓痛，并出現(xiàn)瘀斑或血腫。處理措施：導(dǎo)管斷裂一旦發(fā)生，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如局部炎癥、肺膿腫、血栓栓塞、心律失常、右心房穿孔甚至猝死等，應(yīng)盡快采用介入方法或手術(shù)治療取出斷裂導(dǎo)管，避免栓塞風(fēng)險；可使用鵝頸圈套器或構(gòu)象環(huán)套在透視或超聲檢查下進行經(jīng)皮取出。對于卡住或保留、固定的導(dǎo)管碎片，通常需要靜脈切開來取出。導(dǎo)管移位病因及臨床表現(xiàn)：輸液港導(dǎo)管尖端的理想位置應(yīng)當(dāng)位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界之間，導(dǎo)管頭端偏離該位置稱為移位，常見移位部位至頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈。常見于肩部和上臂劇烈運動牽拉，劇烈咳嗽和頻繁嘔吐所致的胸腔或腹腔內(nèi)壓力的改變引起，其他原因如皮下港體移位牽拉等。多數(shù)導(dǎo)管移位患者無明顯癥狀，可能出現(xiàn)輸注藥物后局部疼痛或藥物推注不暢，也可出現(xiàn)咳嗽、心悸或注射座周圍區(qū)域由于液體外滲引起腫脹。導(dǎo)管移位可導(dǎo)致港功能障礙，可誘發(fā)深靜脈血栓形成、纖維蛋白鞘、血管狹窄等并發(fā)癥。常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。，處理措施：一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位需暫停所有高滲性、刺激性藥物的輸注，可采用X線透視輔助下復(fù)位；導(dǎo)管移位復(fù)位不成功者，建議重新置入輸液港。預(yù)防措施：建議帶港患者每年復(fù)查胸片評估導(dǎo)管情況。滲漏出現(xiàn)輸液部位腫脹、疼痛。立即停止輸液；局部封閉（地塞米松+利多卡因）；嚴(yán)重滲漏需手術(shù)修復(fù)。輸液港囊袋皮膚問題病因及臨床表現(xiàn)：固定敷貼的區(qū)域存在接觸性皮炎，敷貼下緣破損處為張力性損傷；由于港體上移，無損傷針扎針時剛好在切口位置，皮下有少許積液，扎針后針眼有少量滲液。處理措施：（1）皮膚用碘伏消毒3遍，待干后，再用生理鹽水棉球?qū)⒌夥料锤蓛簦つw待干；（2）破損處皮膚及穿刺點放上藻酸鹽敷料（管理滲液和清潔傷口；藻酸鹽敷料遇到滲液后可以轉(zhuǎn)變成凝膠狀，具有很好的吸收滲液和維持濕性環(huán)境的作用），無損傷針蝶翼下墊上無菌紗布；（3）無張力手法固定透明薄膜敷料，注意在固定無損傷針延長管部分時，膠布不粘貼到皮膚上。更換時先用