中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛、眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2．西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》（2010年）。（1）急性起病。（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上。（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變。（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（二）疾病分期1．急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2．恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3．后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。（三）證候診斷1．風(fēng)痰瘀阻證：口眼歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇或失語(yǔ)，半身不遂，肢體麻木、舌暗紫，苔滑膩，脈弦滑。2．氣虛血瘀證：肢體偏枯不用，肢軟無(wú)力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。3．肝腎虧虛證：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語(yǔ)，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。二、治療方案（一）根據(jù)中風(fēng)病患者不同功能障礙采用不同的康復(fù)治療方法。1．運(yùn)動(dòng)功能障礙（1）軟癱期：相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的I-II級(jí)。其功能特點(diǎn)為中風(fēng)患者肢體失去控制能力，隨意運(yùn)動(dòng)消失，肌張力低下，腱反射減弱或消失。軟癱期的治療原則是利用各種方法提高肢體肌力和肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)活動(dòng)，及早進(jìn)行床上的主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)注意預(yù)防腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。①功能訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)治療：只要病人神志清醒，生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早指導(dǎo)病人進(jìn)行床上的主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練，包括翻身、床上移動(dòng)、床邊坐起、橋式運(yùn)動(dòng)等。若病人不能作主動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)盡早進(jìn)行各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。作業(yè)治療：配合運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療等手段提高患者軀干及肢體的肌力和肌張力，使其盡快從臥床期過(guò)渡到離床期，并能獨(dú)立地完成一部分的日常生活活動(dòng)，如使用單手技術(shù)的方法完成穿脫衣、穿襪子、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等，恢復(fù)一定的自理能力，從而建立和增強(qiáng)回歸家庭、重返社會(huì)的信心。對(duì)患者及其家屬的宣教，尤其是良姿位的擺放，在床上坐位及輪椅坐位時(shí)將患側(cè)上肢置于身前視野范圍內(nèi)，不處于抗重力的體位。指導(dǎo)患者完成自我輔助的雙上肢活動(dòng)訓(xùn)練方法，維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免日后肩部的并發(fā)癥。②巨刺法：即健側(cè)取穴的方法。具體選穴、操作方法如下：基本穴位：選取健側(cè)上、下肢陽(yáng)明經(jīng)腧穴。如手三里、外關(guān)、合谷、梁丘、足三里、解溪。操作方法：選用1.5寸30號(hào)毫針直刺，按對(duì)穴連接電針儀，采用低頻連續(xù)波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度，刺激20分鐘。③頭針：取頂顳前斜線，頂旁1線，頂旁2線；或采用于氏頭穴叢刺針?lè)?，取頂區(qū)、頂前區(qū)。操作方法：采用長(zhǎng)時(shí)間留針間斷行針?lè)?，可留?～4小時(shí)。一般選用28～30號(hào)毫針，常用1～1.5寸，常規(guī)消毒后，常規(guī)進(jìn)針?lè)ù讨撩睜铍炷は?，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，每根針捻轉(zhuǎn)1分鐘，留針期間進(jìn)行肢體的功能訓(xùn)練，開(kāi)始每隔30分鐘捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時(shí)捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。④推拿治療：首選叩擊法或拍法作用于患側(cè)，叩擊或拍打時(shí)手掌應(yīng)盡量放柔軟，慢拍快提，順序從下到上，頻率約100次/分鐘，以皮膚發(fā)熱潮紅為度。若伴有患側(cè)上肢腫脹，可選用滾法治療，順序從下到上。注意：各關(guān)節(jié)特別是肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韌帶、肌肉損傷，甚至引起關(guān)節(jié)脫位。⑤物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、肌電生物反饋、針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、腦電仿生電刺激等均可選用。（2）痙攣期：此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的II～Ⅳ級(jí)。此期的功能特點(diǎn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)伴隨共同運(yùn)動(dòng)的方式出現(xiàn)。治療重點(diǎn)在于控制肌痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。①功能訓(xùn)練：抑制協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，訓(xùn)練隨意的運(yùn)動(dòng)，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性，幫助患者逐漸恢復(fù)分離運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)治療：A.控制肌痙攣：內(nèi)容包括良肢位的擺放；抗痙攣模式（RIP）訓(xùn)練；針對(duì)痙攣可采用牽拉、擠壓、快速摩擦等方法來(lái)降低患肢的肌張力；Rood技術(shù)感覺(jué)刺激，可以通過(guò)各種感覺(jué)刺激抑制痙攣，如輕輕地壓縮關(guān)節(jié)，在肌腱附著點(diǎn)上加壓，用堅(jiān)定的輕的壓力對(duì)后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）進(jìn)行推摩，持續(xù)的牽張，緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側(cè)臥位，中溫刺激，不感覺(jué)熱的局部溫浴，熱濕敷等。B.促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)：采用易化技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等訓(xùn)練進(jìn)一步促進(jìn)患側(cè)肢體的分離運(yùn)動(dòng)。C.治療性訓(xùn)練：坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。作業(yè)治療：利用負(fù)重練習(xí)或在負(fù)重狀態(tài)下的作業(yè)活動(dòng)降低患側(cè)上肢的肌痙攣。進(jìn)行如持球、持棒等動(dòng)作進(jìn)行針對(duì)協(xié)同運(yùn)動(dòng)的練習(xí)。此外，還可選擇抗痙攣的支具。其中常用支具有針對(duì)手指屈曲、腕掌屈曲痙攣的分指板，還有充氣壓力夾板。指導(dǎo)患者將所學(xué)的動(dòng)作應(yīng)用于日常生活活動(dòng)，如患側(cè)上肢負(fù)重時(shí)健側(cè)上肢的洗漱動(dòng)作、轉(zhuǎn)移動(dòng)作（從床上坐起、從臥位坐起等）、進(jìn)食時(shí)患側(cè)手固定碗等。加強(qiáng)雙上肢活動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患側(cè)上肢功能改善，提高雙上肢協(xié)調(diào)能力。②針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則上肢：手三里、外關(guān)（使手腕伸展或手指伸展）；天井、臑會(huì)（使肘部伸展，肘外旋）；肩髃、臂臑（使臂外展）；下肢：陽(yáng)陵泉、懸鐘（使足背屈、踝外翻）；解溪、丘墟（使趾伸展、足背屈）；承扶、委中（使膝關(guān)節(jié)屈曲）；風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)（使髖外展）；操作方法：患者取臥位，皮膚常規(guī)消毒后，以28～30號(hào)1.5～2寸針灸針進(jìn)行針刺，得氣后在針柄上連接脈沖針灸治療儀，痙攣期采用疏密波，頻率以100次/分鐘為宜，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次治療20分鐘，每日一次。③麥粒灸：用麥粒大小艾灸施灸，一般做直接灸用。對(duì)于中風(fēng)后肌張力高甚的患者，取十二井穴施麥粒灸法以降低肌張力。④頭針針刺取穴與操作方法同軟癱期。⑤推拿治療：不同的肌群部位采用不同的手法，可以調(diào)節(jié)患肢肌肉和神經(jīng)功能，誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，有利于促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)的完成，提高整體功能的恢復(fù)。彈撥法：彈撥肱二頭肌、肱橈肌、肱骨內(nèi)上髁、內(nèi)收肌、股四頭肌、小腿三頭肌肌腱附著處，以酸脹為度，每處1～2分鐘，可以緩解優(yōu)勢(shì)側(cè)的肌痙攣。擦法：用快速掌擦法擦上肢的后側(cè)（相當(dāng)于肱三頭肌和前臂伸肌肌群）、大腿的的后側(cè)和外側(cè)（相當(dāng)于腘繩肌和闊筋膜張?。⑿⊥惹懊妫ㄐ⊥惹凹∪海?，每處1～2分鐘，頻率為120次/分鐘左右，局部發(fā)熱為度。運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)法：緩慢伸肘、伸腕和伸指關(guān)節(jié)后，屈肘、屈腕和屈指關(guān)節(jié)；緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關(guān)節(jié)后伸髖、伸膝和跖屈踝關(guān)節(jié)，1～2分鐘。⑥物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、肌電生物反饋、針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、腦電仿生電刺激均可選用。（3）相對(duì)恢復(fù)期：相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的Ⅴ～Ⅵ級(jí)。此期的功能特點(diǎn)為肌痙攣輕微甚至完全消失，能進(jìn)行脫離協(xié)同模式的自主運(yùn)動(dòng)。治療上應(yīng)在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力、耐力的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)身體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)能力的培養(yǎng)，鼓勵(lì)以小組訓(xùn)練的方式積極參與社會(huì)活動(dòng)。如果放棄或減少功能鍛煉，已有的功能極易退化。①功能訓(xùn)練：在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力、耐力的基礎(chǔ)上，以提高身體的協(xié)調(diào)性和日常生活活動(dòng)能力為主要原則。訓(xùn)練內(nèi)容有提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療（訓(xùn)練活動(dòng)與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，增加患側(cè)上肢和手的使用量，減少?gòu)U用對(duì)患側(cè)上肢和手的影響）和增強(qiáng)肌力、耐力的運(yùn)動(dòng)治療。②針刺：可按照“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論選穴。取穴：上肢：肩髃透極泉（下1寸）、臂臑、曲池、外關(guān)、手三里、合谷等。下肢：風(fēng)市、伏兔、足三里、豐隆、解溪、陽(yáng)陵泉、懸鐘、三陰交、太沖等。操作方法：常規(guī)操作。③頭針：針刺取穴與操作方法同軟癱期。④推拿治療：采用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關(guān)節(jié)攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強(qiáng)本體感覺(jué)的刺激，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式的改變。2．語(yǔ)言功能障礙（1）語(yǔ)言功能訓(xùn)練首先區(qū)分失語(yǔ)癥還是構(gòu)音障礙。失語(yǔ)癥主要表現(xiàn)聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)障礙。針對(duì)這四方面障礙選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。如Schuell刺激法改善聽(tīng)理解能力等。構(gòu)音障礙的治療目的是促進(jìn)患者發(fā)聲說(shuō)話，改善構(gòu)音器官的功能。如呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等。（2）針刺治療取穴：取頂顳后斜線下2/5、顳前線。操作方法：采用長(zhǎng)時(shí)間留針間斷行針?lè)ǎ闪翎?～4小時(shí)。一般選用28～30號(hào)毫針，常用1～1.5寸，常規(guī)消毒后，常規(guī)進(jìn)針?lè)ù讨撩睜铍炷は?，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，每根針捻轉(zhuǎn)1分鐘，留針期間進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練，開(kāi)始每隔30分鐘捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時(shí)捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。上述針刺方法療效欠佳者，可選用語(yǔ)門(mén)穴（位于舌尖部），施術(shù)前，患者須清潔口腔。取仰臥位，醫(yī)者立于患者面前，囑患者伸舌。醫(yī)者左手以消毒紗布固定患者舌中部，右手持30號(hào)3寸毫針由舌尖直刺，進(jìn)針2～2.5寸至舌根部，以舌根部發(fā)脹并以手示意為度出針，出針時(shí)囑患者大叫一聲“啊”音。3．吞咽功能障礙（1）功能訓(xùn)練：吞咽功能訓(xùn)練包括間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。間接訓(xùn)練是針對(duì)那些與攝食－吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括①呼吸訓(xùn)練②頸部訓(xùn)練③唇部練習(xí)④舌肌和咀嚼肌訓(xùn)練法等，同時(shí)配合冰刺激、吞咽電刺激治療儀刺激咽部肌群。直接訓(xùn)練則是食用食物同時(shí)并用體位、食物形態(tài)等代償手段進(jìn)行的訓(xùn)練，即攝食訓(xùn)練。（2）針刺治療：以下兩種方法均適用，根據(jù)臨床實(shí)際選擇適宜的針刺方法。①上廉泉穴操作方法：選用2寸30號(hào)毫針由上廉泉穴向舌根部透刺1.2～1.5寸（以患者感舌根部酸脹感，并以手示意為度），再提退針?lè)謩e向金津、玉液方向斜刺1.2～1.5寸，針感要求同上，得氣后不留針。②以項(xiàng)針及舌三針治療為主，雙側(cè)的風(fēng)池、天突、人迎、廉泉、舌三針、頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)的中下1/3。操作方法：風(fēng)池：針向喉結(jié)方向進(jìn)針1.5寸，脹感傳至咽部。人迎：直刺1.5寸,取得窒息樣針感為佳。舌三針：1.5寸針向咽部直刺，針感強(qiáng)烈。廉泉：當(dāng)前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處，取得窒息樣針感為佳。余穴進(jìn)針后以得氣為度，依照辨證虛實(shí)進(jìn)行補(bǔ)虛瀉實(shí)操作。4．認(rèn)知功能障礙（1）認(rèn)知功能訓(xùn)練①注意力訓(xùn)練：主要運(yùn)用刺激-反應(yīng)法。如從數(shù)字或字母中選擇指定的符號(hào)及數(shù)字；圖像或漢字的找不同，從電話號(hào)碼本中找出需要的電話號(hào)碼，從菜單或分類廣告找到指定內(nèi)容以提高注意的選擇性；隨治療師口令轉(zhuǎn)變兩種不同的作業(yè)以提高注意的轉(zhuǎn)移性等。②記憶力訓(xùn)練：先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看5秒，看后將卡收去，讓患者說(shuō)出所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)。③計(jì)算力訓(xùn)練：包括數(shù)字認(rèn)識(shí)、數(shù)字游戲或作業(yè)等。④視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練：如臨摹各種平面與立體圖形，拼七巧板，按圖拼積木等。⑤單側(cè)忽略的訓(xùn)練：a視覺(jué)掃描訓(xùn)練：通過(guò)促進(jìn)對(duì)忽略的視覺(jué)的搜索，來(lái)改善忽略。b交叉促進(jìn)法：健側(cè)上肢越過(guò)中線在患側(cè)進(jìn)行作業(yè)。c感覺(jué)輸入法：對(duì)忽略側(cè)進(jìn)行深淺各種感覺(jué)輸入刺激。（2）針刺治療取穴：百會(huì)、四神聰、智三針（神庭及其左右本神穴）。操作方法：四神聰、百會(huì)、智三針進(jìn)針0.8～1.0寸，捻轉(zhuǎn)得氣后留針30分鐘，每隔10分鐘行針一次。5．肩痛的治療（1）預(yù)防：①良肢位的擺放；②早期在做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)在90～120度；③防止不當(dāng)運(yùn)動(dòng)損傷。（2）治療：對(duì)已發(fā)生肩痛的患者，可采用以下方法處理：①早期活動(dòng)：早期適當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可防止因制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)粘連性病變。肌力達(dá)Ⅱ級(jí)以上的病人督促其做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②腕踝針：患側(cè)取腕4、腕5為進(jìn)針點(diǎn)，可長(zhǎng)時(shí)間留針。留針期間可配合患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等。③對(duì)于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法、氣壓治療等。因注意預(yù)防手腫及受損（避免腕關(guān)節(jié)屈曲、患側(cè)輸液、不當(dāng)牽扯等）。④對(duì)于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療：治療師先把一只手放在患側(cè)胸大肌部位,另一只手放在肩胛骨下角,雙手夾緊,上下左右活動(dòng)肩胛骨；治療師再將一只手放在患肩前部,另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部,按住肩胛骨,用力向上、向外、向前方持續(xù)牽拉。做完上述治療后,再以滾法、揉法從患側(cè)遠(yuǎn)端向近端治療。每天治療2次,每次20分鐘。⑤對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位引起的疼痛可采用肩吊帶固定，肩胛骨姿勢(shì)的矯正，電刺激興奮肩關(guān)節(jié)周圍肌等。⑥物理因子治療：低中頻電療、多頻率微波治療儀、阿是超聲波治療儀等。（二）辨證使用口服中藥湯劑、中成藥1．風(fēng)痰瘀阻證治法：搜風(fēng)化痰，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：解語(yǔ)丹加減。天麻、膽星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠(yuǎn)志、菖蒲、豨薟草、桑枝、雞血藤、丹參、紅花等。中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸等。2．氣虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝等。中成藥：腦安膠囊、通心絡(luò)膠囊等。3．肝腎虧虛證治法：滋養(yǎng)肝腎。推薦方藥：左歸丸合地黃飲子加減。干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤等。中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。（三）靜脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。（四）中藥熏洗療法根據(jù)病情需要選擇克痙外洗方加減。制川烏、制草烏、麻黃、澤蘭、伸筋草、海桐皮、桂枝、艾葉、透骨草、懷牛膝、生姜、芒硝、雞血藤、千年健、肉桂、大黃等。熏洗過(guò)程中要注意溫度的控制，以免燙傷。（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等?？蓞⒄?010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》。（六）護(hù)理1．良肢位的擺放。2．給藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，每日一劑，分2次服用。3．飲食調(diào)護(hù)：根據(jù)中風(fēng)病中醫(yī)證候進(jìn)行。（1）風(fēng)痰阻絡(luò)證：宜食黑大豆粥、香菇藕片粥等清淡少油膩之品。（2）氣虛血瘀證：宜食山藥薏仁粥、黃芪粥、冬瓜白菜粥等益氣、健脾通絡(luò)之品。（3）肝腎虧虛證：宜食百合蓮子薏