icu用藥患者協(xié)議書(shū)?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于甲方患者在入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）期間需要接受特定的用藥治療，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方在乙方ICU接受用藥治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.用藥治療內(nèi)容乙方將根據(jù)甲方的病情診斷，為甲方在ICU提供必要的藥物治療服務(wù)。具體用藥種類(lèi)、劑量、用藥時(shí)間等將依據(jù)乙方專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的診療方案確定，并嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行。2.醫(yī)療服務(wù)范圍乙方為甲方提供的服務(wù)包括但不限于藥物的調(diào)配、注射、監(jiān)測(cè)藥物治療效果、根據(jù)病情調(diào)整用藥方案等。乙方應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，確保對(duì)甲方的用藥治療過(guò)程進(jìn)行全面、細(xì)致的觀(guān)察和護(hù)理。3.服務(wù)地點(diǎn)本協(xié)議項(xiàng)下的用藥治療服務(wù)在乙方的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)進(jìn)行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、用藥情況及預(yù)后等信息，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方或其家屬說(shuō)明。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范提供安全、有效的用藥治療服務(wù)。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)向乙方提出意見(jiàn)和建議，并要求乙方給予解釋和處理。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，以便乙方制定準(zhǔn)確的治療方案。按照乙方的要求配合治療，包括按時(shí)服藥、接受檢查和監(jiān)測(cè)等。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。在治療期間遵守乙方的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定合理的用藥治療方案，并要求甲方或其家屬配合執(zhí)行。按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。在緊急情況下，為保障甲方的生命安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)及時(shí)告知甲方或其家屬。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為甲方提供安全、有效的用藥治療服務(wù)。配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，確保對(duì)甲方的用藥治療過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)和護(hù)理。對(duì)甲方的病情、治療方案、用藥情況等信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥方案，并告知甲方或其家屬。為甲方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和環(huán)境，保障治療工作的順利進(jìn)行。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用甲方在乙方ICU接受用藥治療所產(chǎn)生的費(fèi)用包括藥物費(fèi)用、診療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等，具體金額按照國(guó)家物價(jià)部門(mén)核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并根據(jù)實(shí)際治療情況結(jié)算。2.支付方式甲方應(yīng)在治療期間按照乙方的要求及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方或其家屬在繳費(fèi)期限內(nèi)到乙方指定的收費(fèi)處繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方或其家屬按照乙方提供的銀行賬號(hào)，在繳費(fèi)期限內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至乙方賬戶(hù)。醫(yī)保支付：甲方如參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，乙方協(xié)助甲方完成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程，報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)保部門(mén)直接支付給乙方，甲方僅需支付個(gè)人承擔(dān)的部分費(fèi)用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)告知乙方與病情相關(guān)的信息，導(dǎo)致乙方制定的治療方案有誤，影響治療效果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.若甲方未按照乙方的要求配合治療，如拒絕服藥、不接受檢查和監(jiān)測(cè)等，乙方有權(quán)暫停治療，由此造成的后果由甲方自行承擔(dān)。3.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為甲方提供用藥治療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方的病情、治療方案、用藥情況等信息，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)調(diào)整用藥方案，導(dǎo)致甲方治療效果不佳，乙方應(yīng)采取積極措施進(jìn)行補(bǔ)救，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方ICU的用藥治療結(jié)束之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：_____________