PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1內(nèi)蒙古醫(yī)保委托書(shū)

尊敬的受托人：

我，【您的全名】，性別：【男/女】，身份證號(hào)：【您的身份證號(hào)碼】，住址：【您的住址】，系內(nèi)蒙古自治區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的合法成員。鑒于本人近期因【具體原因，例如：身體原因、工作繁忙等】，無(wú)法親自處理以下所述醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事宜，特此委托【受托人姓名】，性別：【男/女】，身份證號(hào)：【受托人身份證號(hào)碼】，住址：【受托人住址】，全權(quán)代表我辦理以下事項(xiàng)：

一、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事宜

1.1代為辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的注冊(cè)、變更、注銷(xiāo)等手續(xù)；

1.2代為查詢(xún)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)信息，包括但不限于個(gè)人賬戶(hù)余額、消費(fèi)記錄等；

1.3代為辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)事宜，包括收集、整理并提交相關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料；

1.4代為領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，包括醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)款等。

二、代表我參與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事務(wù)的協(xié)商、溝通與決策

2.1代為與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)就保險(xiǎn)事宜進(jìn)行溝通協(xié)商；

2.2代為參與醫(yī)療保險(xiǎn)政策的咨詢(xún)、解讀以及意見(jiàn)反饋；

2.3在本人無(wú)法親自出席醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)會(huì)議時(shí)，受托人有權(quán)代表本人行使表決權(quán)。

三、其他與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的事宜

3.1受托人有權(quán)在認(rèn)為必要時(shí)，為維護(hù)本人的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，采取一切合法措施；

3.2受托人有權(quán)在認(rèn)為必要時(shí)，聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)律師或其他專(zhuān)業(yè)人士，為本人的醫(yī)療保險(xiǎn)事宜提供咨詢(xún)、協(xié)助；

3.3受托人有權(quán)代表本人簽署與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的合同、協(xié)議等法律文件。

為確保受托人能夠順利辦理上述事宜，本人特此聲明：

1.本委托書(shū)自簽署之日起生效，有效期至【委托書(shū)終止日期】止；

2.本人在此確認(rèn)，受托人辦理上述事宜的行為，具有法律效力，本人予以認(rèn)可；

3.本人在此授權(quán)受托人，在辦理上述事宜過(guò)程中，有權(quán)查閱、復(fù)制、使用本人的個(gè)人信息；

4.本人在此承諾，將向受托人提供必要的協(xié)助，確保受托人能夠順利履行本委托書(shū)項(xiàng)下的職責(zé)；

5.本人在此確認(rèn)，如受托人在履行職責(zé)過(guò)程中，因本人提供的信息不準(zhǔn)確、不完整或因其他非受托人原因?qū)е碌膿p失，本人將自行承擔(dān)。

本人特此委托【受托人姓名】為本人的醫(yī)療保險(xiǎn)全權(quán)代表，敬請(qǐng)【受托人姓名】予以關(guān)注和重視，并按照本委托書(shū)的約定，切實(shí)履行職責(zé)。

本委托書(shū)一式兩份，本人與受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

委托人：【您的全名】

聯(lián)系電話：【您的聯(lián)系電話】