醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施

2016年，我們對(duì)全院各臨床科室的醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行了檢查督導(dǎo)，并采取了以下主要工作措施。首先，我們積極開(kāi)展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)。為此，我們召開(kāi)了臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會(huì)議、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)議等，對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度再培訓(xùn)、再教育，以保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。其次，我們定期進(jìn)行醫(yī)療安全檢查，以確保執(zhí)行到位。每月，我們由質(zhì)控、醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)對(duì)全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查，并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。第三，我們加強(qiáng)了培訓(xùn)與考核，以確保人人過(guò)關(guān)。我們要求各科室對(duì)醫(yī)療核心制度進(jìn)行全員考核，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽查，力求人人過(guò)關(guān)。同時(shí)，各科室以醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。通過(guò)培訓(xùn)與考核，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。最后，我們完善了知情同意制度。我們高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動(dòng)向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，并由患方簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)，切實(shí)保障患方的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)。同時(shí)，我們解決了部分醫(yī)師重治療、輕書(shū)寫(xiě)，重手術(shù)、輕談話的問(wèn)題，解決了有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知內(nèi)容沒(méi)有足夠的交待或交待欠完整的問(wèn)題，以及有些醫(yī)師能簡(jiǎn)就簡(jiǎn)，字跡潦草，甚至隨意涂改的問(wèn)題?？傮w來(lái)說(shuō)，我們通過(guò)以上工作措施，對(duì)全院各臨床科室的醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行了檢查督導(dǎo)，并取得了一定的成效。醫(yī)院各臨床科室在醫(yī)療核心制度的執(zhí)行方面表現(xiàn)良好，非常重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位，明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范?？崎g、院內(nèi)會(huì)診能按時(shí)間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織，危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“責(zé)任人管理”。交接班內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解，查對(duì)制度執(zhí)行到位，注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開(kāi)展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)，科室開(kāi)展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過(guò)審核批準(zhǔn)。病歷書(shū)寫(xiě)能按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實(shí)施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書(shū)”，同時(shí)對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥品等嚴(yán)格按照要求簽署自費(fèi)項(xiàng)目“知情同意書(shū)”，輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。然而，存在以下問(wèn)題需要整改：一些科室的三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡(jiǎn)單，對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范。為此，需要提高重視、加大管理力度，規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為?？剖乙呻y病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，程序化明顯，記錄不完善，無(wú)法真正達(dá)到討論病歷以解決問(wèn)題的目的，同時(shí)部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時(shí)。為此，需要加強(qiáng)各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問(wèn)題，是否達(dá)到討論的目的。此外，部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書(shū)簽字不規(guī)范情況。需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度與知情同意書(shū)簽字規(guī)范化的落實(shí)。加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心是必要的，特別是對(duì)于危重患者和其他患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的溝通是非常重要的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該按照規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書(shū)。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)該對(duì)患者的治療負(fù)責(zé)，并與患者進(jìn)行有效的溝通。在治療過(guò)程中，應(yīng)該及時(shí)更新患者的健康狀況，并在必要時(shí)調(diào)整治療方案。此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)了解患者的意見(jiàn)和需求，以便更好地為他們服務(wù)。對(duì)于危重患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該更加關(guān)注他們的病情，并及時(shí)采取必要的治療措施。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該與患者及其家屬進(jìn)行溝通，讓他們了解患者的病情，并協(xié)助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療。在簽署知情同意書(shū)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵循規(guī)范要求，并確?；颊吆图覍俪浞至私庵委煼桨负涂赡艿娘L(fēng)險(xiǎn)。如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)