侵襲性肺真菌病診斷路徑專家共識(shí)（2024版）摘要侵襲性肺真菌病(IPFD)是臨床常見且救治難度大的真菌性感染。由于IPFD患者常存在免疫功能低下、臨床表現(xiàn)不典型、影像學(xué)特征復(fù)雜等問題，導(dǎo)致漏診、誤診比例較高?；诖?，世界華人醫(yī)學(xué)真菌專業(yè)委員會(huì)組織多學(xué)科專家，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和我國臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定了此共識(shí)，旨在建立一條科學(xué)、合理且具有經(jīng)濟(jì)可行性的標(biāo)準(zhǔn)化診斷路徑。本共識(shí)提出，臨床上應(yīng)依據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、接觸史和流行病學(xué)背景，結(jié)合高分辨率薄層CT的影像學(xué)表現(xiàn)，初步判斷潛在的真菌感染類型。在檢驗(yàn)策略上，強(qiáng)調(diào)根據(jù)發(fā)病率高低，優(yōu)先排查肺隱球菌病、肺孢子菌肺炎和侵襲性肺曲霉病，再考慮其他類型如肺毛霉病、地方性真菌病及念珠菌肺炎。推薦的基礎(chǔ)檢測包括痰液或支氣管肺泡灌洗液(BALF)的直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、血清或BALF的1-3-β-D-葡聚糖(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖抗原(GM試驗(yàn))、隱球菌莢膜多糖抗原(GXM)檢測，以及真菌特異性PCR方法。對于復(fù)雜或診斷困難的病例，進(jìn)一步建議采用宏基因組測序(mNGS)或靶向宏基因組測序(tNGS)輔助分析。針對不同類型IPFD，具體診斷流程有所區(qū)分。肺隱球菌病推薦首選GXM檢測和墨汁染色鏡檢，合并腦膜刺激征時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行腦脊液檢查。肺曲霉病則主張聯(lián)合GM試驗(yàn)與曲霉特異性PCR，提高早期檢出率，并建議針對培養(yǎng)陽性標(biāo)本進(jìn)行耐藥性篩查。肺孢子菌肺炎則依賴G試驗(yàn)及特異性PCR檢測，同時(shí)關(guān)注患者血氧飽和度和乳酸脫氫酶水平作為輔助評(píng)估。對于肺毛霉病、地方性真菌感染和念珠菌肺炎，強(qiáng)調(diào)需要組織病理學(xué)檢查確診，同時(shí)建議盡可能結(jié)合快速分子檢測手段以縮短診斷時(shí)間。共識(shí)指出，在臨床實(shí)際操作中，應(yīng)根據(jù)患者病情緊急程度和檢驗(yàn)手段的可及性靈活調(diào)整策略，盡量在抗真菌治療前完成樣本采集。未來，隨著醫(yī)保政策改革、新型檢測技術(shù)應(yīng)用普及以及整體經(jīng)濟(jì)水平提升，IPFD的診斷路徑也應(yīng)動(dòng)態(tài)更新，以更好地平衡醫(yī)療資源利用與患者治療獲益。一、引言侵襲性肺真菌病(invasivepulmonaryfungaldisease，IPFD)是指真菌侵襲肺實(shí)質(zhì)和(或)肺血管所導(dǎo)致的肺部感染性疾病，可進(jìn)展為真菌血癥及播散性感染，嚴(yán)重威脅患者生命健康。近年來，隨著免疫抑制人群增多，如實(shí)體器官移植、造血干細(xì)胞移植、惡性腫瘤放化療、長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等患者數(shù)量的增加，IPFD的發(fā)病率呈上升趨勢。IPFD的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常與其他肺部疾病相似，且影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，給早期準(zhǔn)確診斷帶來極大挑戰(zhàn)。診斷延遲或誤診不僅會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情惡化，還會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用和死亡率。因此，建立科學(xué)、規(guī)范、高效的IPFD診斷路徑，對于提高診斷準(zhǔn)確性、改善患者預(yù)后具有重要意義。本共識(shí)由世界華人醫(yī)學(xué)真菌專業(yè)委員會(huì)組織呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、臨床影像學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情制定而成，旨在為臨床醫(yī)生提供IPFD診斷的標(biāo)準(zhǔn)化路徑和指導(dǎo)建議。二、IPFD的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素2.1流行病學(xué)IPFD的發(fā)病率在不同地區(qū)、不同人群中存在差異。在免疫功能正常人群中，IPFD相對罕見，但在免疫抑制人群中發(fā)病率顯著升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在造血干細(xì)胞移植受者中，IPFD的累積發(fā)病率可達(dá)5%-20%；在實(shí)體器官移植受者中，不同器官移植后的IPFD發(fā)病率有所不同，如肺移植受者的發(fā)病率可高達(dá)10%-50%。近年來，隨著艾滋病患者接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，肺孢子菌肺炎的發(fā)病率有所下降，但肺隱球菌病、侵襲性肺曲霉病等的發(fā)病率仍維持在較高水平。此外，在慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)、糖尿病等慢性疾病患者中，IPFD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。2.2危險(xiǎn)因素1.

免疫功能低下：是IPFD最重要的危險(xiǎn)因素，包括先天性免疫缺陷和獲得性免疫抑制。獲得性免疫抑制常見于以下情況：-血液系統(tǒng)惡性腫瘤及造血干細(xì)胞移植：患者在化療后常出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生IPFD的風(fēng)險(xiǎn)越高。造血干細(xì)胞移植后，由于移植物抗宿主病及免疫抑制劑的使用，患者處于長期免疫抑制狀態(tài)，易發(fā)生真菌感染。-實(shí)體器官移植：為預(yù)防器官排斥反應(yīng)，患者需長期服用免疫抑制劑，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，增加IPFD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。不同類型的實(shí)體器官移植中，肺移植受者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、氣道與外界相通以及長期使用免疫抑制劑等因素，發(fā)生IPFD的風(fēng)險(xiǎn)最高。-惡性腫瘤放化療：化療藥物可抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致粒細(xì)胞減少；放療可損傷局部組織，破壞機(jī)體的防御屏障，使患者易受到真菌侵襲。-長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病患者，長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，可抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，增加IPFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和療程與感染風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，一般認(rèn)為，潑尼松等效劑量>20mg/d，持續(xù)使用>3周時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。2.

基礎(chǔ)疾病：-COPD：患者由于氣道慢性炎癥、黏液纖毛清除功能受損、長期使用糖皮質(zhì)激素和抗生素等因素，易發(fā)生肺部真菌感染，其中以侵襲性肺曲霉病較為常見。-糖尿?。焊哐黔h(huán)境有利于真菌生長繁殖，且糖尿病患者常伴有微血管病變和神經(jīng)病變，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加IPFD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。常見的真菌感染類型包括肺念珠菌病、肺曲霉病等。-慢性肝?。河绕涫歉斡不颊撸捎诟喂δ苁軗p，蛋白合成減少，機(jī)體免疫力下降，同時(shí)門脈高壓導(dǎo)致腸道菌群移位，易發(fā)生真菌感染。肺部真菌感染以念珠菌、曲霉和隱球菌較為常見。-慢性腎功能不全：患者常存在免疫功能紊亂，且血液透析過程中使用的透析管路等可成為真菌的入侵途徑，增加IPFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.

侵入性操作：-機(jī)械通氣：氣管插管或氣管切開破壞了呼吸道的正常防御機(jī)制，使外界真菌易于侵入肺部；同時(shí)，機(jī)械通氣患者往往病情較重，機(jī)體免疫力低下，是IPFD的高危因素。機(jī)械通氣時(shí)間越長，發(fā)生真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。-中心靜脈置管：可作為真菌進(jìn)入血液循環(huán)的途徑，導(dǎo)致真菌血癥并播散至肺部，引起IPFD。-支氣管鏡檢查：雖然是診斷肺部疾病的重要手段，但操作過程中可能將上呼吸道的真菌帶入下呼吸道，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對于免疫抑制患者。4.

其他因素：-長期使用廣譜抗生素：可導(dǎo)致菌群失調(diào)，使真菌過度生長繁殖，引起二重感染。-入住重癥監(jiān)護(hù)病房：患者病情危重，常伴有多種基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下，且病房環(huán)境中真菌污染的機(jī)會(huì)較多，增加了IPFD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。-營養(yǎng)不良：可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加對真菌的易感性。-年齡：老年人由于機(jī)體免疫力下降，各器官功能衰退，是IPFD的易感人群；嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，也容易發(fā)生真菌感染。了解IPFD的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素，有助于臨床醫(yī)生對高?；颊哌M(jìn)行早期識(shí)別和監(jiān)測，及時(shí)采取預(yù)防措施，降低IPFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、IPFD的臨床分類與常見類型3.1臨床分類IPFD根據(jù)感染途徑可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性IPFD指免疫功能正常者發(fā)生的肺部真菌感染，相對少見，常見于吸入大量真菌孢子后，如在特定的職業(yè)環(huán)境或生活環(huán)境中暴露于高濃度的真菌孢子。繼發(fā)性IPFD則發(fā)生于免疫功能低下患者，是臨床上最為常見的類型。根據(jù)感染部位和病理特征，IPFD又可分為以下幾類：1.

侵襲性支氣管-肺真菌?。赫婢忠u氣管、支氣管和肺實(shí)質(zhì)，引起氣道炎癥和肺部浸潤性病變，是最常見的類型。2.

真菌血癥性肺真菌?。赫婢秩胙貉h(huán)，播散至肺部，引起肺部多發(fā)病灶。常伴有全身感染癥狀，病情較為嚴(yán)重。3.

氣道定植真菌病：真菌在氣道內(nèi)生長繁殖，但未侵入肺實(shí)質(zhì)和血管，一般無明顯臨床癥狀或癥狀較輕，常在呼吸道標(biāo)本檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，可進(jìn)展為侵襲性感染。3.2常見類型1.

侵襲性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis，IPA)：是IPFD中最常見且病情較為嚴(yán)重的類型之一，主要由煙曲霉引起，黃曲霉、土曲霉等也可致病。根據(jù)臨床病程和患者免疫狀態(tài)，IPA可分為急性侵襲性肺曲霉病、慢性壞死性肺曲霉病和氣道侵襲性肺曲霉病。-急性侵襲性肺曲霉?。憾喟l(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制患者，如粒細(xì)胞缺乏的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者、造血干細(xì)胞移植受者等。起病急驟，病情進(jìn)展迅速，早期可表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，對抗生素治療無效，隨后出現(xiàn)干咳、胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭。胸部影像學(xué)早期表現(xiàn)為胸膜下結(jié)節(jié)或?qū)嵶冇?，?shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10-15天后肺實(shí)變區(qū)出現(xiàn)空腔陰影或新月征，具有一定的特征性，但并非所有患者都會(huì)出現(xiàn)典型表現(xiàn)。-慢性壞死性肺曲霉病：常見于中老年人，基礎(chǔ)免疫狀況相對較好，但存在慢性肺部疾病(如COPD、支氣管哮喘等)、全身性疾病(如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)或長期小劑量使用糖皮質(zhì)激素等危險(xiǎn)因素。病程相對較長，可長達(dá)數(shù)周至數(shù)月，主要癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血等，病情相對較輕，但如不及時(shí)治療，可逐漸進(jìn)展為嚴(yán)重的肺部病變。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺浸潤性病變或結(jié)節(jié)影，邊界常不規(guī)則，多發(fā)于上葉和下葉背段，伴有或不伴有空洞，有空洞者約50%可出現(xiàn)曲霉球，常有鄰近胸膜增厚。-氣道侵襲性肺曲霉?。褐饕娪谥行粤＜?xì)胞減少癥和獲得性免疫缺陷綜合征患者。病變主要累及氣管和支氣管，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息等氣道癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致氣道阻塞。胸部影像學(xué)可表現(xiàn)為支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、樹芽征等。2.

肺隱球菌病(pulmonarycryptococcosis)：由新生隱球菌或格特隱球菌感染引起，多為免疫功能低下患者，如艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者等，但也可發(fā)生于免疫功能正常人群。多數(shù)患者起病隱匿，癥狀較輕，可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、低熱、胸痛等，部分患者可無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部病變。當(dāng)病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可呈孤立性結(jié)節(jié)或腫塊、多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀浸潤影、空洞等，其中孤立性結(jié)節(jié)或腫塊較為常見，需與肺癌等疾病相鑒別。3.

肺孢子菌肺炎(pneumocystispneumonia，PCP)：由耶氏肺孢子菌感染引起，主要發(fā)生于免疫功能低下患者，尤其是艾滋病患者，是艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一，也是導(dǎo)致艾滋病患者死亡的重要原因。起病較急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥較為突出，病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，病死率較高。胸部影像學(xué)早期可表現(xiàn)為雙側(cè)肺門周圍彌漫性磨玻璃影，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)實(shí)變影，呈“蝶翼狀”分布。4.

肺毛霉病(pulmonarymucormycosis)：由毛霉目真菌引起，常見的病原菌包括根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬等。多發(fā)生于糖尿病酮癥酸中毒、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、長期使用免疫抑制劑等免疫功能嚴(yán)重受損患者。起病急，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，可累及肺部血管，導(dǎo)致肺梗死、出血等。臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咯血、胸痛等，常伴有呼吸困難，病死率極高。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞等，可伴有胸腔積液，病變進(jìn)展迅速，短期內(nèi)病灶可明顯增大。5.

念珠菌肺炎(candidalpneumonia)：由念珠菌屬感染引起，常見的病原菌為白念珠菌，其次為熱帶念珠菌、克柔念珠菌等。多發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)病房患者、長期使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素者、機(jī)械通氣患者、糖尿病患者等。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰液可呈白色黏稠狀或黃膿痰，肺部可聞及濕性啰音，與細(xì)菌性肺炎難以鑒別。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性斑片狀陰影、實(shí)變影，可伴有空洞形成，也可表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊。6.

地方性真菌病：在特定地理區(qū)域內(nèi)流行的真菌病，如組織胞漿菌病、球孢子菌病、芽生菌病等，在我國相對少見，但隨著國際旅行和移民的增加，輸入性病例時(shí)有報(bào)道。不同的地方性真菌病具有不同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)檢查等綜合判斷。了解IPFD的臨床分類和常見類型，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，有針對性地進(jìn)行診斷和治療。四、IPFD的診斷原則與思路4.1診斷原則IPFD的診斷應(yīng)綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，遵循“全面評(píng)估、早期診斷、精準(zhǔn)診斷”的原則。在診斷過程中，要注重危險(xiǎn)因素的識(shí)別，對于高?；颊邞?yīng)提高警惕，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查；同時(shí)，要結(jié)合多種檢查手段，相互印證，以提高診斷的準(zhǔn)確性。4.2診斷思路1.

初步評(píng)估：詳細(xì)詢問患者的病史，包括基礎(chǔ)疾病、免疫抑制治療情況、近期用藥史、侵入性操作史、居住環(huán)境和職業(yè)暴露史等，了解是否存在IPFD的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，詢問患者的癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等，以及癥狀的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和變化情況。進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注肺部體征，如呼吸音減弱、啰音、胸膜摩擦音等。2.

影像學(xué)檢查：胸部高分辨率薄層CT(HRCT)是診斷IPFD的重要手段，可發(fā)現(xiàn)肺部早期病變，有助于判斷病變的部位、形態(tài)、范圍和性質(zhì)。不同類型的IPFD在HRCT上具有一定的特征性表現(xiàn)，但也存在重疊，需要結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析。例如，IPA的暈輪征、新月征；PCP的雙側(cè)肺門周圍彌漫性磨玻璃影；肺隱球菌病的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊等。對于疑似IPFD的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行HRCT檢查，并動(dòng)態(tài)觀察病變的變化情況。3.

微生物學(xué)檢查：-標(biāo)本采集：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病情，選擇合適的標(biāo)本進(jìn)行檢查，包括痰液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、血液、胸腔積液、肺組織等。標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免污染，以提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。-檢測方法：-直接鏡檢：通過顯微鏡觀察標(biāo)本中是否存在真菌菌絲、孢子或菌體，是一種快速、簡便的檢測方法。如墨汁染色鏡檢用于檢測隱球菌的莢膜；KOH涂片用于檢測曲霉、念珠菌等的菌絲和孢子。直接鏡檢的陽性結(jié)果有助于初步診斷，但陰性結(jié)果不能排除真菌感染。-真菌培養(yǎng)：是診斷IPFD的金標(biāo)準(zhǔn)之一，可明確病原菌種類，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床用藥。但真菌培養(yǎng)生長緩慢，一般需要數(shù)天至數(shù)周時(shí)間，且陽性率受標(biāo)本采集、培養(yǎng)條件等因素影響，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。-血清學(xué)檢測：常用的檢測指標(biāo)包括1,3-β-D-葡聚糖(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖抗原(GM試驗(yàn))、隱球菌莢膜多糖抗原(GXM)檢測等。G試驗(yàn)可檢測除隱球菌和接合菌外的大多數(shù)真菌細(xì)胞壁成分，具有較高的敏感性，但特異性相對較低，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，如使用某些抗菌藥物、血液透析、輸注白蛋白等情況。GM試驗(yàn)主要用于檢測曲霉感染，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和造血干細(xì)胞移植患者中具有較高的敏感性和特異性，但在其他患者群體中，其診斷價(jià)值可能受到一定限制。GXM檢測對于肺隱球菌病的診斷具有重要意義，敏感性和特異性均較高，可用于血清、BALF和腦脊液等標(biāo)本的檢測。-分子生物學(xué)檢測：如真菌特異性PCR檢測，可快速、敏感地檢測標(biāo)本中的真菌DNA，有助于早期診斷。多重PCR技術(shù)可同時(shí)檢測多種真菌，提高檢測效率。但分子生物學(xué)檢測也存在假陽性和假陰性的問題，需要結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷。4.

組織病理學(xué)檢查：對于經(jīng)微生物學(xué)檢查仍不能明確診斷的患者，組織病理學(xué)檢查具有重要價(jià)值?？赏ㄟ^支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡或開胸肺活檢等方法獲取肺組織標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查。組織病理學(xué)檢查可觀察到真菌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及肺組織的病理改變，如炎癥細(xì)胞浸潤、壞死、肉芽腫形成等，是確診IPFD的重要依據(jù)。但組織病理學(xué)檢查屬于有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況謹(jǐn)慎選擇。在診斷過程中，應(yīng)根據(jù)患者的病情緊急程度和檢查手段的可及性，靈活選擇診斷方法，必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科討論，以制定最佳的診斷方案。對于高度疑似IPFD的患者，在等待明確診斷的過程中，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗真菌治療，避免延誤病情。侵襲性肺真菌病診斷路徑專家共識(shí)（2024版）五、IPFD的診斷流程5.1疑似IPFD患者的初始評(píng)估對于出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等呼吸道癥狀，且存在免疫功能低下（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體器官移植、長期使用糖皮質(zhì)激素等）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD、糖尿病、慢性肝病）、侵入性操作（如機(jī)械通氣、中心靜脈置管）等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)高度懷疑侵襲性肺真菌?。↖PFD）。初始評(píng)估時(shí)，需詳細(xì)采集病史，包括癥狀的起始時(shí)間、進(jìn)展情況、伴隨癥狀；近期用藥史，特別是抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的使用情況；職業(yè)暴露史，如是否接觸發(fā)霉谷物、土壤等；旅行史，是否到過地方性真菌病流行區(qū)域。完成病史采集后，立即進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注生命體征（體溫、呼吸頻率、心率、血壓）、肺部體征（呼吸音是否對稱、有無干濕啰音、胸膜摩擦音）以及有無淺表淋巴結(jié)腫大、皮膚黏膜病變等。同時(shí)，完善基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對值及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝腎功能、電解質(zhì)等，初步判斷患者感染狀態(tài)及全身情況。5.2影像學(xué)檢查胸部高分辨率薄層CT（HRCT）是疑似IPFD患者的首選影像學(xué)檢查方法。HRCT能清晰顯示肺部病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對于早期發(fā)現(xiàn)病變、判斷病變性質(zhì)及范圍具有重要價(jià)值。不同類型IPFD在HRCT上具有一定特征性表現(xiàn)：-侵襲性肺曲霉病（IPA）：早期常表現(xiàn)為胸膜下結(jié)節(jié)或腫塊，周圍伴暈輪征（磨玻璃影環(huán)繞結(jié)節(jié)），提示出血性梗死；后期可出現(xiàn)空氣新月征（空洞內(nèi)真菌球與洞壁之間的新月形透亮區(qū)），多見于中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)期。慢性壞死性肺曲霉病可見肺部實(shí)變、空洞及纖維條索影，常累及上葉。-肺隱球菌?。河跋駥W(xué)表現(xiàn)多樣，可呈孤立性結(jié)節(jié)或腫塊（最常見）、多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀浸潤影、空洞等。結(jié)節(jié)或腫塊直徑多為1-5cm，邊緣多光滑，增強(qiáng)掃描呈輕-中度強(qiáng)化。-肺孢子菌肺炎（PCP）：典型表現(xiàn)為雙側(cè)肺門周圍對稱性分布的磨玻璃影，呈“蝶翼狀”，可逐漸進(jìn)展為實(shí)變影，晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。部分患者可伴有囊腔形成，易并發(fā)氣胸。-肺毛霉?。罕憩F(xiàn)為快速進(jìn)展的肺部實(shí)變、結(jié)節(jié)或腫塊，可伴有空洞形成及胸腔積液，常累及血管導(dǎo)致肺梗死，CT上可見楔形實(shí)變影，增強(qiáng)掃描呈周邊強(qiáng)化。-念珠菌肺炎：影像學(xué)缺乏特異性，可表現(xiàn)為雙肺彌漫性斑片狀影、實(shí)變影，也可呈局灶性結(jié)節(jié)或腫塊，部分患者可出現(xiàn)空洞。對于病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)在就診后24小時(shí)內(nèi)完成HRCT檢查；病情危重需緊急處理的患者，可先進(jìn)行胸部X線檢查初步評(píng)估，待病情穩(wěn)定后盡快完善HRCT。動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化對診斷IPFD具有重要意義，建議在治療過程中每1-2周復(fù)查一次HRCT，觀察病變吸收、進(jìn)展情況。5.3微生物學(xué)檢查5.3.1標(biāo)本采集根據(jù)患者具體情況選擇合適的標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查，常用標(biāo)本包括痰液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、血液、胸腔積液、肺組織等。-痰液：采集清晨深部痰液，囑患者先用清水漱口3次，用力咳出深部痰液，置于無菌容器中。對于咳痰困難的患者，可采用霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)咳痰。痰液標(biāo)本應(yīng)在采集后2小時(shí)內(nèi)送檢，若不能及時(shí)送檢，需冷藏保存，但保存時(shí)間不宜超過24小時(shí)。-支氣管肺泡灌洗液（BALF）：通過支氣管鏡進(jìn)行BALF采集，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則。一般選擇病變部位進(jìn)行灌洗，每次注入生理鹽水20-50ml，總量100-200ml，回收率應(yīng)≥40%。BALF標(biāo)本應(yīng)分別進(jìn)行微生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)及生化檢查。-血液：采集外周靜脈血進(jìn)行真菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢測。對于懷疑真菌血癥的患者，建議采集多個(gè)部位的血液標(biāo)本，且不同部位采血時(shí)間間隔應(yīng)≥1小時(shí)，以提高陽性檢出率。成人每次采血10-20ml，兒童根據(jù)體重按比例采集。-胸腔積液：若患者合并胸腔積液，可進(jìn)行胸腔穿刺抽液，采集至少5-10ml胸腔積液，分別送檢常規(guī)、生化、培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。-肺組織：對于診斷困難的患者，可通過支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡或開胸肺活檢獲取肺組織標(biāo)本。肺組織標(biāo)本應(yīng)盡快固定送檢，避免組織自溶影響檢查結(jié)果。5.3.2檢測方法-直接鏡檢：-墨汁染色：適用于隱球菌檢測，將標(biāo)本與墨汁混合后制片，在顯微鏡下觀察，若發(fā)現(xiàn)圓形或橢圓形、帶有寬厚莢膜的菌體，則提示隱球菌感染。該方法操作簡便、快速，但敏感性較低，陰性結(jié)果不能排除隱球菌感染。-10%氫氧化鉀（KOH）涂片：用于檢測曲霉、念珠菌等真菌。將標(biāo)本置于載玻片上，滴加10%KOH溶液，蓋上蓋玻片，加熱后在顯微鏡下觀察，可見真菌菌絲或孢子。直接鏡檢陽性可快速提示真菌感染，但無法確定菌種，且需與其他類似結(jié)構(gòu)鑒別。-真菌培養(yǎng)：是診斷IPFD的重要方法，可明確病原菌種類，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。標(biāo)本接種于沙保弱培養(yǎng)基、血瓊脂培養(yǎng)基等，置于25-30℃環(huán)境培養(yǎng)，觀察菌落生長情況。一般需培養(yǎng)3-7天，對于生長緩慢的真菌（如毛霉），需延長培養(yǎng)時(shí)間至2-4周。培養(yǎng)陽性時(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定，可采用形態(tài)學(xué)觀察、生化試驗(yàn)、分子生物學(xué)方法（如核糖體DNAITS區(qū)測序）。-血清學(xué)檢測：-1,3-β-D-葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）：可檢測除隱球菌和接合菌（如毛霉）外的大多數(shù)真菌細(xì)胞壁成分。連續(xù)2次血清G試驗(yàn)陽性（＞100pg/ml）對IPFD具有提示意義，但存在假陽性情況，如使用纖維素膜進(jìn)行血液透析、輸注白蛋白、球蛋白、凝血因子等；使用某些抗菌藥物（如哌拉西林他唑巴坦）；標(biāo)本污染等。-半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗(yàn)）：主要用于檢測曲霉感染，連續(xù)2次血清或BALF的GM試驗(yàn)陽性（＞0.5-1.0，根據(jù)檢測試劑而定）對IPA具有較高診斷價(jià)值。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植患者中，GM試驗(yàn)敏感性和特異性較高，但在實(shí)體器官移植、COPD等患者中，其診斷價(jià)值有所降低。此外，使用β-內(nèi)酰胺類抗生素（如阿莫西林克拉維酸）可導(dǎo)致GM試驗(yàn)假陽性。-隱球菌莢膜多糖抗原檢測（GXM）：對肺隱球菌病診斷具有重要價(jià)值，可檢測血清、BALF、腦脊液中的隱球菌抗原。血清或BALF的GXM檢測陽性對肺隱球菌病診斷敏感性和特異性均較高，若腦脊液GXM檢測陽性，則可確診隱球菌腦膜炎。-分子生物學(xué)檢測：-真菌特異性PCR：通過擴(kuò)增真菌保守基因（如18SrRNA、ITS區(qū)基因），可快速檢測標(biāo)本中的真菌DNA，具有較高的敏感性和特異性。多重PCR技術(shù)可同時(shí)檢測多種真菌，適用于混合感染的診斷。但PCR檢測存在假陽性（如標(biāo)本污染）和假陰性（如引物設(shè)計(jì)不合理、標(biāo)本中真菌含量過低）問題，結(jié)果需結(jié)合臨床綜合判斷。-宏基因組測序（mNGS）：無需預(yù)設(shè)檢測目標(biāo)，可對標(biāo)本中所有微生物（包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲）的核酸進(jìn)行檢測，尤其適用于疑難、復(fù)雜感染的診斷。在IPFD診斷中，mNGS可檢測到傳統(tǒng)方法難以發(fā)現(xiàn)的真菌病原體，但存在檢測成本高、可能檢測到定植菌等局限性。建議在傳統(tǒng)檢測方法陰性且臨床高度懷疑IPFD時(shí)使用。-靶向宏基因組測序（tNGS）：針對特定病原體（如真菌）進(jìn)行測序，相比mNGS，檢測成本降低，檢測時(shí)間縮短，且能減少定植菌干擾，在IPFD診斷中具有較好的應(yīng)用前景。5.4組織病理學(xué)檢查當(dāng)微生物學(xué)檢查不能明確診斷時(shí)，組織病理學(xué)檢查是確診IPFD的關(guān)鍵手段。通過獲取肺組織標(biāo)本，進(jìn)行HE染色、PAS染色、六胺銀染色等，觀察組織中真菌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及組織病理改變。-HE染色：可顯示肺組織的炎癥細(xì)胞浸潤、壞死等病理改變，部分真菌（如隱球菌）在HE染色下可見，但對于曲霉、毛霉等真菌的菌絲顯示效果較差。-PAS染色：可將真菌染成紅色，有助于觀察真菌的形態(tài)和分布，能清晰顯示曲霉的分隔菌絲、45°分枝特征。-六胺銀染色：對真菌具有較高的敏感性，可將真菌染成黑色，常用于檢測肺孢子菌、曲霉、毛霉等真菌。在肺孢子菌肺炎中，六胺銀染色可在肺泡腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)特征性的肺孢子菌包囊。組織病理學(xué)檢查還可判斷真菌感染的侵襲程度，如菌絲是否侵入血管、組織壞死情況等，對于評(píng)估病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療具有重要意義。但組織病理學(xué)檢查屬于有創(chuàng)操作，存在出血、感染、氣胸等風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡利弊后進(jìn)行。5.5不同類型IPFD的診斷路徑5.5.1肺隱球菌病對于疑似肺隱球菌病患者，優(yōu)先進(jìn)行血清或BALF的隱球菌莢膜多糖抗原（GXM）檢測，若結(jié)果陽性，結(jié)合典型影像學(xué)表現(xiàn)（孤立性結(jié)節(jié)或腫塊等）和臨床癥狀，可初步診斷。同時(shí)，進(jìn)行痰液或BALF的墨汁染色鏡檢，若發(fā)現(xiàn)隱球菌，進(jìn)一步支持診斷。對于合并頭痛、嘔吐等腦膜刺激征的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行腰椎穿刺，檢測腦脊液中的GXM及進(jìn)行墨汁染色鏡檢，以明確是否合并隱球菌腦膜炎。若血清、BALF及腦脊液的GXM檢測均為陰性，但臨床高度懷疑，可考慮進(jìn)行肺組織活檢，通過組織病理學(xué)檢查確診。5.5.2侵襲性肺曲霉病對于高?；颊撸ㄈ缪合到y(tǒng)惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植患者），出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀及典型影像學(xué)表現(xiàn)（暈輪征、空氣新月征等），應(yīng)立即進(jìn)行血清和BALF的半乳甘露聚糖抗原（GM）試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行真菌特異性PCR檢測。若連續(xù)2次血清或BALF的GM試驗(yàn)陽性，或PCR檢測陽性，結(jié)合臨床情況，可診斷為IPA。對于GM試驗(yàn)和PCR檢測陰性，但臨床高度懷疑者，可進(jìn)行支氣管鏡檢查，獲取BALF和肺組織標(biāo)本，進(jìn)行真菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查。培養(yǎng)陽性時(shí)，需進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，對于煙曲霉，應(yīng)重點(diǎn)檢測對伏立康唑的耐藥情況；對于黃曲霉，檢測對泊沙康唑的敏感性。5.5.3肺孢子菌肺炎對于艾滋病患者或其他免疫功能低下患者，出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難及低氧血癥，伴胸部HRCT典型表現(xiàn)（雙側(cè)肺門周圍磨玻璃影），應(yīng)首先進(jìn)行血清1,3-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）檢測和肺孢子菌特異性PCR檢測。若G試驗(yàn)陽性，且PCR檢測到肺孢子菌DNA，結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，可明確診斷。同時(shí)，檢測患者血氧飽和度、乳酸脫氫酶水平，乳酸脫氫酶升高程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。對于G試驗(yàn)和PCR檢測陰性，但臨床高度懷疑者，可進(jìn)行支氣管鏡檢查，獲取BALF進(jìn)行六胺銀染色鏡檢，若發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊，可確診。5.5.4肺毛霉病對于糖尿病酮癥酸中毒、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等高危患者，出現(xiàn)快速進(jìn)展的肺部病變、咯血等癥狀，應(yīng)高度懷疑肺毛霉病。盡快進(jìn)行痰液或BALF的直接鏡檢，若發(fā)現(xiàn)寬大、無分隔、直角分枝的菌絲，提示毛霉感染。同時(shí)，進(jìn)行真菌培養(yǎng)和肺組織活檢，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)毛霉菌絲侵入血管、引起組織壞死是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于肺毛霉病病情進(jìn)展迅速，在等待檢查結(jié)果期間，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)盡早啟動(dòng)抗真菌治療。5.5.5念珠菌肺炎念珠菌肺炎診斷較為困難，對于長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣的患者，出現(xiàn)肺部感染癥狀，需考慮念珠菌肺炎可能?？蛇M(jìn)行痰液、BALF的真菌培養(yǎng)和直接鏡檢，但需注意念珠菌在呼吸道的定植較為常見，單純培養(yǎng)陽性不能確診。對于診斷困難者，可進(jìn)行肺組織活檢，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)念珠菌菌絲侵入肺組織方可確診。同時(shí)，可結(jié)合血清G試驗(yàn)結(jié)果，但需排除假陽性因素。5.5.6地方性真菌病對于有地方性真菌病流行區(qū)域旅行史或居住史的患者，出現(xiàn)肺部感染癥狀，應(yīng)考慮地方性真菌病可能?？蛇M(jìn)行血清學(xué)檢測（如組織胞漿菌抗體、球孢子菌抗體檢測），但抗體檢測存在假陽性和假陰性問題。確診需依賴組織病理學(xué)檢查，在肺組織中發(fā)現(xiàn)特征性的真菌形態(tài)（如組織胞漿菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)的酵母樣小體、球孢子菌的厚壁球形孢子囊）。同時(shí)，可結(jié)合真菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測進(jìn)一步明確診斷。5.6診斷流程的動(dòng)態(tài)調(diào)整IPFD的診斷是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，需根據(jù)患者病情變化、檢查結(jié)果及治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整診斷策略。若初始檢查結(jié)果陰性，但臨床高度懷疑IPFD，可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查（如再次采集痰液、BALF進(jìn)行培養(yǎng)和檢測），或選擇更敏感的檢測方法（如mNGS）。對于接受抗真菌治療的患者，若病情無改善或加重，需重新評(píng)估診斷，考慮是否存在診斷錯(cuò)誤、耐藥菌感染或合并其他病原體感染。在整個(gè)診斷過程中，應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，呼吸科、感染科、臨床微生物科、影像科、病理科等科室共同參與，提高診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。六、IPFD診斷中的常見問題與處理6.1標(biāo)本污染與假陽性結(jié)果在微生物學(xué)檢查中，標(biāo)本污染是導(dǎo)致假陽性結(jié)果的常見原因。痰液標(biāo)本易受上呼吸道定植菌污染，因此在采集時(shí)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，指導(dǎo)患者正確咳痰，必要時(shí)采用誘導(dǎo)痰方法。BALF采集過程中，支氣管鏡的消毒不徹底、操作不規(guī)范也可能導(dǎo)致標(biāo)本污染。為減少污染，應(yīng)加強(qiáng)支氣管鏡的清洗、消毒管理，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。血清學(xué)檢測中，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)存在多種假陽性因素。G試驗(yàn)假陽性可見于使用纖維素膜進(jìn)行血液透析、輸注白蛋白、球蛋白、凝血因子等；使用某些抗菌藥物（如哌拉西林他唑巴坦）；標(biāo)本污染等。GM試驗(yàn)假陽性常見于使用β-內(nèi)酰胺類抗生素（如阿莫西林克拉維酸）、新生兒、兒童等。當(dāng)出現(xiàn)血清學(xué)檢測陽性時(shí)，需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果綜合判斷，必要時(shí)重復(fù)檢測或更換檢測方法。6.2診斷延遲與漏診IPFD臨床表現(xiàn)和影像學(xué)缺乏特異性，早期診斷困難，容易導(dǎo)致診斷延遲和漏診。部分醫(yī)生對IPFD的認(rèn)識(shí)不足，未及時(shí)對高?；颊哌M(jìn)行相關(guān)檢查，是診斷延遲的重要原因。為避免診斷延遲，應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，提高對IPFD的認(rèn)識(shí)和警惕性，對于高危患者，在出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)，盡早進(jìn)行HRCT檢查和微生物學(xué)檢測。此外，一些檢測方法存在局限性，如真菌培養(yǎng)陽性率低、血清學(xué)檢測存在假陰性等，也可能導(dǎo)致漏診。對于高度懷疑IPFD但初始檢查陰性的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情變化，必要時(shí)重復(fù)檢查或采用更敏感的檢測技術(shù)（如mNGS）。6.3多病原體混合感染IPFD患者常合并細(xì)菌、病毒等其他病原體感染，增加了診斷難度。對于抗感染治療效果不佳的患者，應(yīng)考慮多病原體混合感染的可能?？赏ㄟ^多種檢測方法聯(lián)合應(yīng)用（如細(xì)菌培養(yǎng)、病毒核酸檢測、真菌檢測）明確病原體。在治療上，需根據(jù)不同病原體選擇合適的抗感染藥物，進(jìn)行綜合治療。6.4與其他肺部疾病的鑒別診斷（續(xù)）對于難以鑒別的患者，可進(jìn)一步行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）、γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA），以及支氣管鏡檢查獲取標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌核酸檢測、病理活檢等。若病理組織中發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死，結(jié)合病原學(xué)證據(jù)，可明確肺結(jié)核診斷。同時(shí)，需注意部分患者可能存在肺結(jié)核合并IPFD的情況，臨床中應(yīng)保持警惕，避免漏診。-肺癌：多表現(xiàn)為刺激性干咳、咯血、胸痛，影像學(xué)可見肺部腫塊，邊緣常伴有毛刺、分葉，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。腫瘤標(biāo)志物（如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段19等）可能升高，支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢獲取組織進(jìn)行病理檢查可明確診斷。而IPFD患者多有免疫功能低下等基礎(chǔ)因素，影像學(xué)上真菌結(jié)節(jié)或腫塊周圍可能伴有暈輪征等表現(xiàn)，微生物學(xué)和組織病理學(xué)檢查有助于與肺癌鑒別。6.5特殊人群的診斷挑戰(zhàn)與應(yīng)對-免疫功能正常人群：免疫功能正常者發(fā)生IPFD相對少見，但近年來病例有增多趨勢。此類患者缺乏免疫抑制相關(guān)病史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型，診斷較為困難。對于無明顯危險(xiǎn)因素卻出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)、空洞等病變且常規(guī)抗感染治療無效的患者，應(yīng)考慮少見真菌（如隱球菌）感染可能。需多次送檢痰液、BALF進(jìn)行真菌培養(yǎng)和鏡檢，必要時(shí)盡早行肺組織活檢明確診斷。?-老年患者：老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如COPD、糖尿病、心血管疾病等，且可能長期使用多種藥物，身體機(jī)能下降，免疫力降低，增加了IPFD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，老年患者癥狀常不典型，可能僅表現(xiàn)為精神萎靡、食欲減退、低熱等非特異性癥狀，易被基礎(chǔ)疾病掩蓋。在診斷過程中，需詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，對于疑似患者及時(shí)進(jìn)行HRCT檢查和微生物學(xué)檢測。考慮到老年患者對有創(chuàng)檢查耐受性差，在選擇診斷方法時(shí)需權(quán)衡利弊，優(yōu)先選擇風(fēng)險(xiǎn)較低的檢測手段，如血清學(xué)檢測、支氣管鏡下BALF檢查。若必須進(jìn)行肺組織活檢，需充分評(píng)估患者身體狀況，做好圍手術(shù)期管理。?-兒童患者：兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，尤其是嬰幼兒，在接受化療、免疫抑制劑治療或患有先天性免疫缺陷病時(shí)，易發(fā)生IPFD。兒童表述能力有限，臨床癥狀可能僅表現(xiàn)為哭鬧、呼吸急促、喂養(yǎng)困難等，給診斷帶來挑戰(zhàn)。在檢查過程中，應(yīng)盡量選擇無創(chuàng)或微創(chuàng)檢查方法，如通過誘導(dǎo)痰技術(shù)獲取痰液標(biāo)本，或行支氣管鏡檢查獲取BALF進(jìn)行檢測。血清學(xué)檢測在兒童中的應(yīng)用需謹(jǐn)慎，因?yàn)椴糠謾z測指標(biāo)（如GM試驗(yàn)）在兒童中的參考范圍與成人不同，且存在較多假陽性和假陰性情況，結(jié)果解讀需結(jié)合臨床。此外，兒童肺組織活檢風(fēng)險(xiǎn)較高，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（兒科、麻醉科、影像科等）共同評(píng)估，確保操作安全。七、IPFD診斷的質(zhì)量控制與管理7.1實(shí)驗(yàn)室檢測質(zhì)量控制-標(biāo)本管理：建立嚴(yán)格的標(biāo)本采集、運(yùn)輸和保存規(guī)范。明確不同標(biāo)本（痰液、BALF、血液等）的采集方法、采集量、采集時(shí)間及保存條件。例如，痰液標(biāo)本應(yīng)在采集后2小時(shí)內(nèi)送檢，若無法及時(shí)送檢需冷藏保存且不超過24小時(shí)；BALF標(biāo)本采集后應(yīng)盡快進(jìn)行分裝，分別用于不同檢測項(xiàng)目。加強(qiáng)對標(biāo)本運(yùn)輸過程的監(jiān)管，避免標(biāo)本受損、污染或混淆。實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本時(shí)，需嚴(yán)格核對標(biāo)本信息，檢查標(biāo)本質(zhì)量，對于不合格標(biāo)本及時(shí)退回并告知重新采集。?-儀器與試劑管理：定期對實(shí)驗(yàn)室檢測儀器（如PCR儀、培養(yǎng)箱、顯微鏡等）進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保儀器性能穩(wěn)定。建立試劑管理制度，嚴(yán)格把控試劑采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存和使用環(huán)節(jié)。選擇質(zhì)量可靠、經(jīng)過驗(yàn)證的檢測試劑，定期對試劑進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，及時(shí)更換過期或性能下降的試劑。同時(shí)，做好儀器和試劑使用記錄，便于追溯和質(zhì)量分析。?-人員培訓(xùn)與考核：定期組織實(shí)驗(yàn)室人員參加專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋真菌檢測技術(shù)、質(zhì)量控制方法、生物安全知識(shí)等。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保實(shí)驗(yàn)室人員熟練掌握檢測操作技能和質(zhì)量控制要點(diǎn)。鼓勵(lì)實(shí)驗(yàn)室人員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，及時(shí)了解行業(yè)最新進(jìn)展，不斷提升專業(yè)水平。建立實(shí)驗(yàn)室人員技術(shù)檔案，記錄培訓(xùn)、考核及工作表現(xiàn)情況，作為人員評(píng)價(jià)和晉升的依據(jù)。?-室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)：開展室內(nèi)質(zhì)量控制，每批檢測均應(yīng)加入陰性對照、陽性對照和質(zhì)控品，監(jiān)測檢測過程的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。定期對室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，繪制質(zhì)控圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決檢測過程中的問題。積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，按照相關(guān)要求及時(shí)報(bào)送檢測結(jié)果，對比本實(shí)驗(yàn)室與其他實(shí)驗(yàn)室的檢測水平，發(fā)現(xiàn)差距并進(jìn)行改進(jìn)。對于室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不合格的項(xiàng)目，需深入分析原因，采取針對性措施進(jìn)行整改，必要時(shí)重新驗(yàn)證檢測方法。7.2臨床診斷流程管理-建立標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程：依據(jù)本共識(shí)制定醫(yī)院或科室層面的IPFD標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程，并以書面文件形式下發(fā)至相關(guān)臨床科室。組織臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，確保其熟悉診斷流程的各個(gè)環(huán)節(jié)和要點(diǎn)。定期對診斷流程的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，根據(jù)臨床實(shí)踐反饋及時(shí)優(yōu)化流程，提高診斷效率和準(zhǔn)確性。?-多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：建立由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、感染病科、臨床微生物科、臨床影像學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科組成的IPFD診斷協(xié)作團(tuán)隊(duì)。定期召開多學(xué)科病例討論會(huì)，針對疑難、復(fù)雜病例進(jìn)行聯(lián)合診斷和治療方案制定。通過多學(xué)科協(xié)作，整合各學(xué)科優(yōu)勢，避免單一學(xué)科診斷的局限性，提高診斷的全面性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，加強(qiáng)學(xué)科間的溝通與交流，促進(jìn)知識(shí)共享和技術(shù)協(xié)作。?-信息化管理：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）和影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS），實(shí)現(xiàn)IPFD患者信息的整合與共享。醫(yī)生可通過系統(tǒng)快速查閱患者的病史、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料等信息，便于綜合分析和診斷。建立IP