醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例演講人：日期:目錄CATALOGUE02監(jiān)督責(zé)任體系03基金使用規(guī)范04法律責(zé)任條款05信息化監(jiān)管建設(shè)06宣教與執(zhí)行保障01基金監(jiān)管總則01基金監(jiān)管總則PART條例立法目的與依據(jù)01立法目的加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運行，維護(hù)公民醫(yī)療保障權(quán)益。02立法依據(jù)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定，如《中華人民共和國社會保險法》等。醫(yī)療保障基金定義醫(yī)療保障基金指由國家、單位和個人共同籌集，用于支付參保人員醫(yī)療費用、保障參保人員基本醫(yī)療需求的專項資金。01基金構(gòu)成包括職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金等。02基金使用基本原則?？顚Ｓ迷瓌t合理使用原則風(fēng)險防控原則公開透明原則醫(yī)療保障基金必須?？顚Ｓ?，不得挪作他用。醫(yī)療保障基金應(yīng)合理使用，確?；鸬目沙掷m(xù)性和公平性。建立健全風(fēng)險防控機(jī)制，防范和化解基金風(fēng)險。醫(yī)療保障基金的籌集、使用和管理應(yīng)公開透明，接受社會監(jiān)督。02監(jiān)督責(zé)任體系PART負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理，建立健全監(jiān)管制度和機(jī)制，制定并實施相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢斦芾?，監(jiān)督醫(yī)?；鸬恼魇蘸褪褂们闆r，保障醫(yī)?；鸬陌踩陀行?。負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行審計，發(fā)現(xiàn)問題并提出處理建議，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。監(jiān)管機(jī)構(gòu)職責(zé)劃分醫(yī)療保障部門衛(wèi)生健康部門財政部門審計部門遵守醫(yī)保政策規(guī)范服務(wù)行為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家和地方的醫(yī)保政策，確保醫(yī)保基金的安全和有效使用。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，不得過度醫(yī)療、虛開醫(yī)療票據(jù)等違規(guī)行為。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)義務(wù)履行協(xié)議義務(wù)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議要求提供服務(wù)。健全內(nèi)部管理制度定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂玫墓芾砗捅O(jiān)督。社會監(jiān)督參與機(jī)制信息公開透明引入第三方評估投訴舉報渠道加強(qiáng)輿論監(jiān)督醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公開醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，接受社會監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立投訴舉報機(jī)制，方便群眾舉報定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為。醫(yī)療保障部門可以引入第三方評估機(jī)構(gòu)，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和費用進(jìn)行評估和審計。新聞媒體應(yīng)當(dāng)積極報道醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，對違規(guī)行為進(jìn)行曝光和輿論監(jiān)督。03基金使用規(guī)范PART支付范圍與禁止條款醫(yī)?；鹬Ц斗秶t(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療保險費用，包括住院費用、門診費用、藥品費用等。01禁止支付范圍醫(yī)?；鸩坏糜糜谥Ц斗腔踞t(yī)療保險費用，如高檔病房、特殊藥品、美容整形、養(yǎng)生保健等費用。02醫(yī)療費用審核制度醫(yī)保部門將對醫(yī)療費用進(jìn)行審核，確保費用符合醫(yī)保政策規(guī)定，防止濫用和浪費。03個人就醫(yī)責(zé)任要求參保人員應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，不得騙取醫(yī)?；?。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管和使用自己的醫(yī)?？ǎ坏媒杞o他人使用或買賣。參保人員應(yīng)當(dāng)選擇合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷和治療。參保人員應(yīng)當(dāng)主動告知醫(yī)生自己的醫(yī)保身份和費用情況，配合醫(yī)保部門審核和管理。違規(guī)使用認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榘ǎ禾摌?gòu)醫(yī)療費用、冒名頂替、過度醫(yī)療等。01醫(yī)保部門將對涉嫌違規(guī)使用的行為進(jìn)行調(diào)查和核實，并根據(jù)事實和證據(jù)作出認(rèn)定。02對于認(rèn)定的違規(guī)使用行為，醫(yī)保部門將追回違規(guī)費用，并依法進(jìn)行處理，包括罰款、吊銷醫(yī)?？ǖ?。03醫(yī)保部門還將對違規(guī)使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生進(jìn)行通報和處罰，以維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定。0404法律責(zé)任條款PART行政責(zé)任主體界定醫(yī)保部門是醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管部門，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督和管理。醫(yī)保部門責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)保基金的管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼骼U、管理和支付。參保人員應(yīng)按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇，不得騙取醫(yī)?；鸹蛘咛搱筢t(yī)療費用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店是醫(yī)?；鸬氖褂脝挝唬璋凑找?guī)定提供醫(yī)療服務(wù)、管理藥品，并接受醫(yī)保部門的監(jiān)管。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店責(zé)任01020403參保人員責(zé)任欺詐騙保處罰措施責(zé)令退回吊銷資格罰款涉嫌犯罪移送醫(yī)保部門有權(quán)責(zé)令欺詐騙保的單位和個人退回騙取的醫(yī)?；?。對于欺詐騙保的行為，醫(yī)保部門可以處以罰款，罰款數(shù)額根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度和騙取金額大小確定。對于欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，醫(yī)保部門可以吊銷其醫(yī)保定點資格。對于涉嫌犯罪的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門可以移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。法律救濟(jì)實施路徑申訴程序被處罰單位和個人可以通過申訴程序向醫(yī)保部門提出異議，申訴期間不停止處罰執(zhí)行。01復(fù)議和訴訟被處罰單位和個人對處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。02舉報獎勵鼓勵單位和個人舉報欺詐騙保行為，舉報查實的，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)給予獎勵，并保護(hù)舉報人的合法權(quán)益。0305信息化監(jiān)管建設(shè)PART智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)通過信息化手段，對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行實時監(jiān)控，確?；鹗褂玫暮弦?guī)性。實時監(jiān)控醫(yī)?；鹗褂们闆r建立預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)?；鹗褂眠^程中出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行及時預(yù)警，防止基金流失。預(yù)警功能運用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析和挖掘，發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)行為。數(shù)據(jù)分析和挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制制定醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保各地醫(yī)療數(shù)據(jù)的互通性和共享性。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)安全保障數(shù)據(jù)共享平臺建立健全醫(yī)療數(shù)據(jù)安全防護(hù)體系，保護(hù)患者隱私和數(shù)據(jù)安全。建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和交換，促進(jìn)醫(yī)療資源的高效利用。信用評價體系構(gòu)建信用信息公開將信用信息向社會公開，接受社會監(jiān)督，提高醫(yī)保領(lǐng)域的透明度和公正性。03根據(jù)信用評價結(jié)果，對守信者給予表彰和獎勵，對失信者進(jìn)行懲戒和約束。02信用獎懲機(jī)制信用評價標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)保信用評價標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、參保人員的信用狀況進(jìn)行評價。0106宣教與執(zhí)行保障PART普法宣傳專項行動醫(yī)保普法宣傳通過電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡(luò)等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定和基金使用要求。01醫(yī)保政策培訓(xùn)對醫(yī)保工作人員、醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高政策理解和執(zhí)行能力。02醫(yī)保知識普及開展醫(yī)保知識競賽、講座、咨詢等活動，增強(qiáng)公眾對醫(yī)保政策的認(rèn)知和理解。03典型案例警示作用定期收集、整理醫(yī)保違法違規(guī)案例，并通過媒體、網(wǎng)絡(luò)等渠道進(jìn)行公示，起到警示作用。公示典型案例對典型案例進(jìn)行深入剖析，以案說法，引導(dǎo)參保人員、醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等遵守醫(yī)保法律法規(guī)。案例剖析教育通過典型案例警示，提高公眾對醫(yī)保違法違規(guī)行為的認(rèn)知度和抵制力，形成自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。案例警示效果長效治理機(jī)制建設(shè)不斷