肝臟腫瘤影像診斷演講人：日期:目錄CONTENTS01疾病基礎(chǔ)概述02影像檢查技術(shù)03影像診斷核心要點(diǎn)04鑒別診斷思路05治療評(píng)估策略06典型病例分析01疾病基礎(chǔ)概述肝臟腫瘤定義與分類01定義肝臟腫瘤是指發(fā)生在肝臟部位的腫瘤病變，分為良性和惡性兩類。02分類良性腫瘤如血管瘤、肝腺瘤等；惡性腫瘤如肝癌、肝肉瘤等。發(fā)病機(jī)制與高危因素肝臟腫瘤的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等多種因素有關(guān)。肝硬化、病毒性肝炎以及某些化學(xué)物質(zhì)的作用均可導(dǎo)致肝臟細(xì)胞發(fā)生癌變。發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期飲酒、肝炎病毒感染、肝硬化、黃曲霉素?cái)z入、肝癌家族史等是肝臟腫瘤的高危因素。高危因素0102臨床表現(xiàn)與篩查指征肝臟腫瘤早期可能無(wú)明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，可能出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水等癥狀。惡性腫瘤還會(huì)出現(xiàn)消瘦、乏力、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)對(duì)于高危人群，如肝炎病毒攜帶者、長(zhǎng)期飲酒者等，應(yīng)定期進(jìn)行肝臟B超、甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)等篩查手段，以便早期發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤。同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)確診的肝臟腫瘤患者，也需定期進(jìn)行復(fù)查，以了解病情進(jìn)展及治療效果。篩查指征02影像檢查技術(shù)超聲診斷技術(shù)要點(diǎn)常規(guī)超聲肝臟腫瘤的超聲表現(xiàn)包括肝內(nèi)低回聲或高回聲團(tuán)塊，邊界清晰或模糊，內(nèi)部回聲不均勻等。彩色多普勒超聲超聲造影可以觀察腫瘤內(nèi)部及周邊的血流情況，對(duì)腫瘤性質(zhì)進(jìn)行初步判斷。通過(guò)注射造影劑，觀察腫瘤在動(dòng)脈期、門脈期、延遲期等不同時(shí)期的增強(qiáng)情況，提高診斷準(zhǔn)確性。123CT增強(qiáng)掃描方案觀察肝臟腫瘤的形態(tài)、大小、密度及與周圍組織的關(guān)系。平掃通過(guò)靜脈注射造影劑，觀察腫瘤在不同時(shí)期的增強(qiáng)情況，進(jìn)一步判斷腫瘤性質(zhì)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，更直觀地顯示腫瘤形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。三維重建MRI多模態(tài)影像融合T1加權(quán)像主要用于觀察腫瘤在脂肪背景下的信號(hào)強(qiáng)度，以及肝內(nèi)血管和膽管的情況。T2加權(quán)像主要用于觀察腫瘤在水分背景下的信號(hào)強(qiáng)度，以及腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。彌散加權(quán)成像（DWI）可以反映腫瘤內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)情況，對(duì)肝臟腫瘤的診斷具有重要價(jià)值。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描通過(guò)注射造影劑，觀察腫瘤在不同時(shí)期的增強(qiáng)情況，提高診斷準(zhǔn)確性。同時(shí)，MRI還可以進(jìn)行多模態(tài)影像融合，將不同序列的圖像進(jìn)行融合，提高診斷的準(zhǔn)確性。03影像診斷核心要點(diǎn)良惡性特征鑒別病變形態(tài)密度及信號(hào)強(qiáng)化方式周圍結(jié)構(gòu)改變良性病變通常形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰；惡性病變形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊或有毛刺。良性腫瘤密度或信號(hào)較均勻；惡性腫瘤內(nèi)部密度或信號(hào)常不均勻。良性腫瘤強(qiáng)化方式較一致，惡性病變強(qiáng)化方式多樣，常見不均勻強(qiáng)化。良性腫瘤對(duì)周圍結(jié)構(gòu)多為壓迫推移；惡性腫瘤常侵犯破壞周圍結(jié)構(gòu)。TNM分期系統(tǒng)根據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)肝臟腫瘤進(jìn)行分期。腫瘤大小以腫瘤直徑為依據(jù)，劃分為微小肝癌、小肝癌、大肝癌和巨大肝癌等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估淋巴結(jié)是否腫大，以及腫大的淋巴結(jié)是否融合或包繞血管。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移觀察是否出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，如肺、骨、腦等部位的轉(zhuǎn)移。腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)影像報(bào)告書寫規(guī)范報(bào)告格式遵循統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)和格式，包括患者信息、檢查方法、影像表現(xiàn)、診斷意見等。01術(shù)語(yǔ)使用使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，準(zhǔn)確描述病變特征，避免模糊或不確定的表述。02關(guān)鍵信息突出關(guān)鍵影像特征，如病變大小、位置、形態(tài)、密度、強(qiáng)化方式等。03診斷建議結(jié)合臨床資料和影像表現(xiàn)，提出合理的診斷建議或進(jìn)一步檢查方案。0404鑒別診斷思路轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別6px6px6px轉(zhuǎn)移性肝腫瘤常常多發(fā)，大小不一，形態(tài)多樣，邊界不清，常呈“牛眼征”。影像特點(diǎn)AFP陰性，CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物可能升高。實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)有原發(fā)腫瘤病史，如結(jié)直腸癌、胃癌等。病史分析010302需與原發(fā)性肝癌、肝血管瘤等鑒別。鑒別診斷04血管瘤與FNH特征多數(shù)無(wú)癥狀，較大時(shí)可壓迫周圍器官；影像學(xué)表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)，即動(dòng)脈期快速?gòu)?qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸減弱。血管瘤FNH鑒別診斷無(wú)臨床癥狀，多數(shù)在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化迅速減弱。血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，F(xiàn)NH的強(qiáng)化特點(diǎn)可與血管瘤相鑒別。罕見病變識(shí)別要點(diǎn)肝腺瘤女性多見，常有口服避孕藥史；影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度腫塊，強(qiáng)化不明顯。鑒別診斷需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理活檢進(jìn)行綜合判斷。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生多見于女性，無(wú)肝硬化背景；影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度或等密度結(jié)節(jié)，強(qiáng)化程度接近肝實(shí)質(zhì)。肝膽管囊腺瘤多見于兒童和青少年，常有腹部包塊、黃疸等癥狀；影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)多房性囊性腫塊，囊壁和分隔可強(qiáng)化。05治療評(píng)估策略療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）完全緩解（CR）所有目標(biāo)病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周。部分緩解（PR）目標(biāo)病灶最大徑之和縮小≥30%，且無(wú)新病灶出現(xiàn)，至少維持4周。疾病穩(wěn)定（SD）目標(biāo)病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD，且無(wú)新病灶出現(xiàn)。疾病進(jìn)展（PD）目標(biāo)病灶最大徑之和增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶。介入術(shù)后影像評(píng)估包括CT、MRI等，評(píng)估腫瘤大小、形態(tài)、密度等變化。影像學(xué)檢查通過(guò)超聲、CT灌注成像等技術(shù)，評(píng)估腫瘤血流灌注情況。血流灌注評(píng)估檢測(cè)肝功能指標(biāo)，評(píng)估手術(shù)對(duì)肝臟功能的影響。肝功能評(píng)估復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)介入術(shù)后6個(gè)月以上，定期監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。03介入術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，評(píng)估治療效果及病情變化。02中期監(jiān)測(cè)早期監(jiān)測(cè)介入術(shù)后1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，目的是發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)或殘留病灶。0106典型病例分析原發(fā)性肝癌影像解析超聲是肝癌的首選影像檢查方法，可顯示肝臟內(nèi)占位性病變，表現(xiàn)為低回聲或混合回聲，邊界不規(guī)則，可呈分葉狀，彩色多普勒超聲可見血流信號(hào)。超聲CTMRICT在肝癌的診斷中占據(jù)重要地位，平掃可見低密度病灶，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，門靜脈期病灶密度下降，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。MRI在肝癌的診斷和鑒別診斷中具有重要價(jià)值，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，可清晰顯示腫瘤與血管的關(guān)系。誤診病例復(fù)盤分析誤診為血管瘤部分血管瘤在影像上難以與肝癌區(qū)分，尤其是小型血管瘤，可能導(dǎo)致誤診。應(yīng)仔細(xì)分析影像特征，結(jié)合臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別。誤診為肝囊腫誤診為肝硬化結(jié)節(jié)肝囊腫在影像上表現(xiàn)為圓形或橢圓形低密度影，邊界清晰，但部分肝癌也可呈囊性變，需結(jié)合臨床綜合判斷。肝硬化結(jié)節(jié)在影像上表現(xiàn)為肝臟表面凹凸不平，大小不等的結(jié)節(jié)狀改變，部分肝癌可發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，需仔細(xì)鑒別。123多學(xué)科聯(lián)合討論模式影像科提供準(zhǔn)確的影像診斷，分析病變的形態(tài)、大小、位置、血供及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床提供重要參考。01外科根據(jù)影像診斷結(jié)果，制定手術(shù)方案，評(píng)估手術(shù)切除的可行性和風(fēng)險(xiǎn)，做好術(shù)