XX市XX大學附屬醫(yī)院臨床診療規(guī)范（2025版）科學規(guī)范的診療與操作規(guī)范是促進醫(yī)療質量全面提高的重要基礎工作。隨著醫(yī)學技術的不斷進步和臨床實踐的深入，原有診療規(guī)范需要不斷修訂和完善，以適應新的醫(yī)療環(huán)境和患者需求。本次修訂工作歷時數(shù)月，匯聚了醫(yī)學院臨床醫(yī)學教研室和附屬醫(yī)院醫(yī)務人員的智慧與辛勞，旨在進一步提高臨床診療的規(guī)范性和科學性。本修訂版《診療規(guī)范》主要依據(jù)各科室病種順位，涵蓋了各臨床科室的常見病、多發(fā)病的診療流程，明確了診斷要點和治療原則，是我院臨床醫(yī)療工作必須遵循的準則。各級醫(yī)師應認真學習掌握，并嚴格按照診療規(guī)范進行操作，以確保醫(yī)療質量和患者安全。由于醫(yī)學技術的快速發(fā)展和臨床實踐的復雜性，本規(guī)范可能存在不足之處。我們衷心希望全體醫(yī)務人員在臨床實踐中不斷總結經(jīng)驗，及時反饋存在的問題，為今后的修訂提供有益參考，使之更加完善。

目錄TOC\o"1-1"\h\u21875第一部分新生兒總論 43149第一章新生兒分類 421595第二章新生兒胎齡評估 824526第三章極低和超低出生體重兒的特點和管理 1422094第二部分新生兒復蘇 277478第一章新生兒窒息 2710874第二章胎兒窘迫 3231017第三章新生兒復蘇技術 375209第三部分新生兒壞死性小腸結腸炎 48

第一部分新生兒總論第一章新生兒分類不同胎齡和出生體重新生兒的發(fā)育特點和生理狀況明顯不同，根據(jù)胎齡、出生體重、胎齡與體重關系、出生后時間、是否存在高危因素等進行分類，根據(jù)各類新生兒的生理特點分別進行醫(yī)療護理。【根據(jù)出生時胎齡分類】根據(jù)出生時胎齡（gestationalage,GA），分為足月兒（）、早產(chǎn)兒（）和過期產(chǎn)兒（）。足月兒是指出生時胎齡滿（37+0~41+6）周（260~293天）的新生兒；早產(chǎn)兒是指出生時胎齡＜37周（＜260天）；過期產(chǎn)兒是指出生時胎齡≥42周（≥294天）。也有根據(jù)將足月兒再分類：胎齡37~38+6周者為早期足月兒（），胎齡39~40+6周者為完全足月兒（），胎齡41~41周者為晚期足月兒(lateterminfant)。將早產(chǎn)兒再分為：胎齡34~36周者為晚期早產(chǎn)(latepreterminfant)，胎齡32~33周者為中期早產(chǎn)兒()，胎齡28~31周者為極早產(chǎn)兒()，胎齡＜28周者為超早產(chǎn)兒(，見表1-1-1。表1-1-1新生兒胎齡分類及定義分類名稱英文名稱胎齡定義（周）足月兒terminfant37~41+6（260~293天）早期足月兒earlyterminfant37~38+6完全足月兒fullterminfant39~40+6晚期足月兒lateterminfant41~41+6早產(chǎn)兒preterminfant＜37（260天）晚期早產(chǎn)兒latepreterminfant34~36+6中期早產(chǎn)兒moderatepreterminfant32~33+6極早產(chǎn)兒verypreterminfant28~31+6超早產(chǎn)兒extremelypreterminfant＜28過期產(chǎn)兒Postterminfant≥42（≥294天）【根據(jù)出生體重分類】表1-1-2新生兒出生體重分類及定義分類名稱英文名稱出生體重（g）正常出生體重兒normalbirthweight2500~3999低出生體重兒lowbirthweight＜2500極低出生體重兒verylowbirthweight＜1500超低出生體重兒extremelylowbirthweight＜1000巨大兒macrosomia≥4000【根據(jù)出生體重與胎齡關系分類】表1-1-3根據(jù)出生體重與胎齡關系分類分類出生體重與胎齡適于胎齡兒（AGA）出生體重在同胎齡平均體重的第10~90百分位小兒胎齡兒（SGA）足月小樣兒出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下胎齡已足月，但出生體重＜2500g大于胎齡兒（LGA）出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上圖1-1-3根據(jù)出生體重與胎齡關系分類表1-1-4根據(jù)出生體重與胎齡關系分類【高危新生兒】將存在高危因素的新生兒分類為高危新生兒。高危新生兒(highriskinfant)指已發(fā)生或可能發(fā)生危重情況的新生兒，高危新生兒需密切觀察和監(jiān)護。符合下列條件的可定為高危兒：①孕母存在商危因素,如年齡超過40歲或小于16歲；合并疾病如糖尿病、腎臟疾病、心臟疾病、肺部疾病、高血壓、貧血、血小板減少癥、出血等。②出生過程存在高危因素,如羊水過多或過少；胎兒胎位不正，臀位產(chǎn)；早產(chǎn)或過期產(chǎn)，急產(chǎn)或滯產(chǎn)；羊水被胎糞污染，胎膜早破和感染；臍帶過長(＞70cm)或過短(＜30cm)或被壓迫；剖宮產(chǎn)等。③胎兒和新生兒存在高危因索，如多胎、宮內窘迫、胎兒心率或節(jié)律異常，有嚴重先天畸形，窒息，新生兒出生時面色蒼白或青紫，呼吸異常，低血壓等。

第二章新生兒胎齡評估胎齡是指胎兒在宮內生長發(fā)育的周齡或日齡,胎齡評估(assessmentofgestationalage)是指根據(jù)新生兒出生后48小時內的外表特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查估計新生兒的胎齡。由于對新生兒分類的進展，早產(chǎn)兒、足月兒和過期產(chǎn)兒是根據(jù)出生時的胎齡而定,小于胎齡、適于胎齡和大于胎齡是根據(jù)胎齡與體重的關系而定,宮內生長遲緩也需要知道胎齡，因此,胎齡評估非常重要。胎齡評估有多種方法，最準確的方法是胎兒超聲檢查,但在許多情況并不能做得到。如果孕婦月經(jīng)周期規(guī)則，以最后一次月經(jīng)的第一天算起至出生時的一段時間作為胎齡比較準確。也可采用家庭日歷表法準確記錄月經(jīng)時間。但如果母親月經(jīng)周期不規(guī)則或因其他原因不易計算。新生兒出生后則需通過胎齡評估進行確定。【胎齡評估檢查方法】1.評估時間新生兒胎齡評估應在出生后12~48小時進行，剛出生時易受母親用藥的影響,足底水腫足紋較少，由于產(chǎn)程的影響，頭不容易豎立，這些因素會影響胎齡評分的準確性，需要一定時間才能恢復穩(wěn)定。另外,如過了48小時,新生兒發(fā)育較快,使評分結果發(fā)生誤差。曾有研究顯示,生后32小時左右評分最準確。2.新生兒狀態(tài)應在新生兒清醒安靜、不煩躁時檢査,最好在喂奶后2小時進行,要注意保暖。3.體位將新生兒放在檢查臺上，取仰臥位，保持安靜觀察新生兒體位。4.方窗檢查者用拇指將新生兒的手向前臂屈曲，測定小魚際與前臂側所成的角度,操作時勿旋轉新生幾手腕。5.踝背曲將新生兒足向小腿背側屈曲,檢査者拇指放在足后跟,其余手指放在小腿背后,測量足背與小腿之間的角度。6.上肢退縮將上臂貼胸,檢查者用雙手將新生兒兩前臂壓向上臂,使肘部彎曲，5秒鐘后拉回前臂,使之伸直，隨即放手，按新生兒前臂彈回的位置評分。7.下肢退縮將髖與膝充分屈曲5秒鐘后，牽引兩足使其伸直,隨即放手,按髖與膝彈回的位置評分。8.腘窩成角檢查者在新生兒右側以左手拇指和示指抵住膝部，使之與身體成60度角，然后檢查者以右手拇指和示指抬起踝后方，使小腿充分伸展，測量在腘窩處所形成的角度。9.足跟至耳將新生兒足拉至頭部,測量足與頭之間距離，肌張力極低者足可拉至耳部。10.圍巾征將新生兒一側手牽引至對側肩部,盡可能放在對肩后方,觀察肘部的位置,是否超過軀干中心線(胸骨中線)。11.頭部后退檢查者抓住新生兒雙手或上臂,慢慢拉至坐位，注意頭與軀干位置的關系。12.腹部懸吊置新生兒于胸腹臥位(即俯臥位)，檢查者用一只手伸入新生兒下腹部將新生兒抬起離開檢查臺，觀察新生兒。①背部彎曲程度：肌張力強者背部較平，弱者背部彎曲。②下肢屈曲度：肌張力強者下肢稍向背部伸直,弱者蕩向下方。③頭與軀干的關系：肌張力強者頭向上抬起，稍高于軀干，弱者頭向下彎曲?！咎g評估常用量表】胎齡評估主要根據(jù)新生兒外表特征及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，外表特征包括皮膚、胎毛、足底紋、乳頭乳房、耳廓和外生殖器等,神經(jīng)系統(tǒng)主要檢查新生兒的肌肉張力,與胎齡相關性比較密切。胎齡評估量表比較多,有Dubowitz量表、Finnstrom量表和簡易評估量表。評估時按新生兒的發(fā)育程度逐項評分，合計總分后查相應表格或直線圖得出胎齡。1.Dubowitz胎齡評估量表采用11個體表特征和10個神經(jīng)肌肉成熟度指標相結合判斷胎齡，是比較全面的胎齡評估量表，但是需要檢查21項體征,比較復雜，不易執(zhí)行，評分操作時對新生兒干擾比較大。因該量表比較可靠準確,仍被有些醫(yī)院采用,北美各醫(yī)院大多采用該量表(表2-2-1、表2-2-2、表2-2-3)。外表體征評分和神經(jīng)估計分都合計一起，根據(jù)表2-2-3和圖2-2-1查出胎齡。Finnstrom評估量表采用7個體表體征評估胎齡，比Dubowitz量表簡化,評分操作時對新生兒干擾較少,歐洲國家多采用該量表。但該量表準確性不如Dubowitz量表,對小胎齡早產(chǎn)兒的評分結果可能比實際胎齡要高,而對過期產(chǎn)新生兒的評分可能比實際胎齡小(表2-2-4、表2-2-5)。簡易評估量表檢查項目少，操作簡便，該量表參考國外幾種量表,經(jīng)過4000多例新生兒實踐后，經(jīng)電子計算機采用逐步回歸分析，篩選出足底紋理、乳頭形成、指甲、皮膚組織4項體征最重要,使之變成極為方便的簡易評估量表，即總分加上常數(shù)27就是該新生兒的胎齡周數(shù)，不必查表。評估的胎齡與Dubowitz法相仿,而較國外幾種簡易評估量表為優(yōu)。其誤差多數(shù)在1周以內，僅少數(shù)會達到2周以上。該評估量表只要2~3分鐘即可完成，不受檢查者用力大小和嬰兒重度窒息、顱內外傷等疾病的影響，也不受保暖等條件限制，便于推廣(表2-2-6)。

第三章極低和超低出生體重兒的特點和管理出生體重在1000~1499g的早產(chǎn)兒稱為極低出生體重(VLBW)早產(chǎn)兒,出生體重<1000g者則稱為超低出生體重(ELBW)兒或超未成熟兒(extremelyprematureinfant)。隨著產(chǎn)科技術的進展，入住NICU的該類小早產(chǎn)兒日益增多，這些患兒與既往我們關注的胎齡和體重較大的早產(chǎn)兒生理特點存在很大的不同，臨床發(fā)生的問題也更多，且容易發(fā)生多系統(tǒng)功能障礙，這就要求我們在這些患兒的臨床管理中做到精細化、系統(tǒng)化,同時注重個體化，盡可能在保證存活率的基礎上改善其預后?！旧聿±硖攸c及管理.NICU管理】(1)體溫和濕化管理：超未成熟兒皮下脂肪少，體表面積相對大，能量儲存少，易導致低體溫。最好安置在雙層暖箱內，如果放置在遠紅外輻射臺，應給予塑料薄膜遮蓋。此外，維持一定的濕度也非常重要，因為在沒有保證濕度而僅僅加溫的情況下，不僅皮膚水分大量丟失，而且只使嬰兒末梢皮膚溫度上升，核心(深部)溫度仍然偏低。因此，環(huán)境濕度最少應保持在60%以上，有人主張可達90%以上的高濕度，但水生菌感染的機會增加。為保持這樣的濕度，除暖箱濕化器外，可利用呼吸機濕化器將導管插入暖箱窗口進行霧化，但隨著皮膚角化的逐漸成熟，一般生后數(shù)日即宜停止霧化，以防細菌滋生。(2)皮膚管理：超未成熟兒皮膚非常不成熟，極易受到破壞引發(fā)嚴重的問題如感染、液體丟失等，因此,皮膚護理相當重要。出生后面部胎脂要清除，其他部位如果清除困難可以后處理。各種監(jiān)護電極的粘貼最好用紙質膠布或低過敏性的棉膠布，且盡可能減少膠布與皮膚的接觸面積。各種監(jiān)護電極盡可能放置在較小的范圍內，并用較少的電極進行多參數(shù)監(jiān)護。12小時更換Sp02監(jiān)測探頭，經(jīng)皮二氧化碳和氧分壓監(jiān)護探頭應4小時更換一次部位。盡量避免損傷性的操作如反復采血和穿刺。盡可能應用中心靜脈輸注液體，避免藥物外滲導致皮膚壞死。(3)呼吸系統(tǒng)異常及管理：由于胸廓柔軟、肺發(fā)育不成熟、小支氣管軟骨少、肺泡換氣面積相對小、PS產(chǎn)生不足、肺擴張能力有限及肺血管阻力高。故功能殘氣量低、肺順應性差、通氣/血流比值失常、氣道阻力高，因而，容易發(fā)生肺透明膜病、呼吸暫停、BPD等。1)PS的應用：可以降低RDS、氣胸的發(fā)生，減少呼吸機的應用和縮短呼吸機應用時間，減輕慢性肺疾病的嚴重程度。無論是預防性應用、早期應用還是作為搶救應用均具有同樣效果。盡管存在爭議，目前多數(shù)NICU對28周以下的早產(chǎn)兒主張預防性給予，28~30周的早產(chǎn)兒早期給予，即FiO?大于40%而Sp0?不能維持在85%以上即給予。美國最新的RDS診療指南主張可先給予無創(chuàng)正壓通氣，效果不好再給予氣管插管和PS，因為氣管插管給予PS是一項有創(chuàng)操作，可導致不同程度的并發(fā)癥。有研究表明，采用通過胃管插入氣管內的微創(chuàng)給藥方法同樣有效。2)氧分壓和氧飽和度：維持SpO2維持在90%~95%，不超過95%。氧分壓維持在50~70mmHg即可。3)肺保護性通氣策略：①盡早使用PS。②盡可能給予無創(chuàng)呼吸支持，目前無創(chuàng)呼吸支持力度較以往更大，如雙水平CAPA和經(jīng)鼻間歇正壓通氣，有助于更早的撤離有創(chuàng)呼吸支持，③盡可能給子同步呼吸(包括病人觸發(fā)通氣PTV)、A/C、同步問歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣PSV)等。其優(yōu)點有：增加每次呼吸的潮氣量，降低峰壓，發(fā)生氣壓傷的危險性降低和更好的氧合；相對穩(wěn)定的腦血流，較易撤機，病人也更加舒適。④給于較小的潮氣量?，F(xiàn)在呼吸機均可精確測定潮氣量，在保證氧合和通氣功能穩(wěn)定的前提下盡可能給予較小的潮氣量、減輕容量傷。⑤容量保證或壓力調節(jié)容量控制通氣。目前多主張小潮氣量4～6ml/kg?？赏ㄟ^自動調節(jié)供氣流速來維持壓力和容量的相對穩(wěn)定，不必考慮需用多大壓力，但壓力應限制在安全范圍內，對肺順應性低、氣道阻力高又變化迅速者(如應用PS之后)特別有效且安全。⑥采用允許性高碳酸血癥略：在維持pH＞7.20的情況下，允許PCO2范圍為45～65mmHg。但是，對于一周以內的早產(chǎn)幾不建議給予允許性高碳酸血癥，因可導致顱內出血的發(fā)生。⑦設定合適的PEEP。PEEP可穩(wěn)定呼吸道,防止肺泡萎陷。PEEP設定范圍為3～8cmH20，大多數(shù)為5cmH20?？梢酝ㄟ^壓力容量環(huán)查看設定的PEEP是否合適。⑧高頻通氣：高頻通氣(HFV)盡管應用越來越多，多數(shù)在常頻通氣效果不理想時才換用高頻。換用高頻通氣的指征尚未統(tǒng)一，一般原則是在常頻治療過程中，F(xiàn)i0260%、平均氣道壓(MAP)≥15cmHzO；胸片示肺氣漏；持續(xù)高碳酸血癥不能糾正等。4)無創(chuàng)呼吸支持：無創(chuàng)呼吸支持可增加功能殘氣量，保持氣道擴張，防止肺泡萎陷，尤其適用于早產(chǎn)兒。目前臨床可以選擇的無創(chuàng)呼吸支持包括：①經(jīng)鼻加熱加濕高流量吸氧(HHHFNC）；②鼻塞CPAP(nCPAP)；③經(jīng)鼻雙水平CPAP，包括SiPAP、BiPAP、或者雙相CPAP，可以產(chǎn)生2個水平壓力的另一種形式的CPAP；④無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），包括同步間歇通氣和強制間歇通氣，經(jīng)鼻高頻通氣等。根據(jù)患兒具體情況可選用相應的無創(chuàng)通氣模式，最常用的仍然是nCPAP。目前認為，與CPAP比較，NIPPV可以降低呼吸功，增加潮氣量和呼氣末正壓，增加功能殘氣量，且更易撤機，可以減少BPD的發(fā)生。5)呼吸暫停的治療：VLBW兒呼吸暫停發(fā)生率高達30%～50%,可導致缺氧缺血性腦損傷和呼吸支持撤離困難。枸櫞酸咖啡因治療呼吸暫停療效較好,同時可以顯著減少BPD發(fā)生，較早撤離呼吸機,改善遠期神經(jīng)發(fā)育預后。早期應用比晚期應用療效更好，已經(jīng)成為呼吸暫停非常重要的藥物。(4)循環(huán)系統(tǒng)異常及管理：1)動脈導管持續(xù)性開放：＜1500g的早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率為40%～50%。常在生后3～5天聞及心臟雜音，且常引起充血性心力衰竭、NEC、呼吸衰竭。目前有關PDA的處理仍存在很大爭議，但對有癥狀的PDA多主張早期處理。液體量一般限制在120～140ml/(kg.d)。藥物治療可有用吲哚美辛或布洛芬。吲哚美辛仍然是大多數(shù)NICU的首選，失敗率＜1000g為30%～40%，＜800g為40%～45%。布洛芬與吲哚美辛比較，具有同樣效果，但腎功能障礙和少尿的發(fā)生率顯著降低而慢性肺疾病的發(fā)生率較高，PVL、IVH和NEC等的發(fā)生率沒有差別?？诜悸宸遗c靜脈應用具有同樣的效果，但缺乏大規(guī)模的臨床多中心對照研究。對胎齡小于28周的早產(chǎn)兒預防性應用吲哚美辛,雖可降低對手術結扎的需要,但對遠期預后沒有顯著影響，目前并不推薦作為常規(guī)。有小樣本的研究提示,對乙酰氨基酚同樣可以成功關閉早產(chǎn)兒PDA，但還需要大樣本的隨機臨床試驗進一步證實。對有臨床癥狀而藥物關閉失敗的PDA要進行手術結扎，但外科結扎PDA后有BPD和ROP的發(fā)生率增加，遠期不良神經(jīng)預后的發(fā)生率亦增加。因此,是否給予外科手術結扎PDA應根據(jù)臨床仔細評估。目前有主張對早產(chǎn)兒PDA盡量減少藥物或手術干預的傾向。2)低血壓：早產(chǎn)兒低血壓的發(fā)生率和需要干預的低血壓發(fā)病率與胎齡呈負相關，胎齡越小，低血壓和需要干預的低血壓發(fā)生率越高，因此，低血壓是VLBW兒所面臨的嚴重問題，因為低血壓可能導致重要臟器湘注不足，特別是腦灌注不足導致腦損傷。由于導致低血壓的病因較為復雜，是否干預和如何干預目前沒有統(tǒng)一的觀點。目前認為低血壓存在下述情況應進行干預：①平均動脈壓持續(xù)低于胎齡值時；②存在低血壓且伴有體循環(huán)灌注不良癥狀和體征時；③糾正導致低血壓的病因如低血糖、低血鈣、低鈉血癥、心律失常等疾病后仍有低血壓。對于沒有明顯失液或失血的ELBW兒不主張擴容，因為液量過多可以造成急性心功能衰竭和顱內出血。心血管活性藥物可以應用。對于難治性低血壓可應用糖皮質激索治療。3)肺動脈高壓：由于肺動脈平滑肌很少，肺動脈舒張與收縮均顯困難，因而當有高碳酸血癥、低氧血癥、代謝性放中毒、循環(huán)量減少、心功能不全及低體溫等情況,均可造成肺動脈高壓。應根據(jù)病因進行治療，包括糾酸、機械通氣、糾治心功能及擴張肺血管(如應用妥拉唑啉、硫酸鎂及一氧化氮吸入)等。有關早產(chǎn)兒肺動脈高壓吸入一氧化氮(NO)的療效和安全性目前仍沒有定論,有研究表明可以降低BPD的發(fā)生率和死亡率，顱內出血的危險性沒有增加；目前多數(shù)NICU對體重＞1000g者仍給予NO吸入，但應密切監(jiān)測高鐵血紅蛋白、血小板、凝血功能等。(5)感染和管理：院內感染的途徑以接觸感染和各種置管相關的感染為主。手接觸感染是院內感染的主要途徑，必須堅持一次操作一次洗手；如患兒父母接觸嬰兒必須洗手。各種操作必須嚴格按照無菌操作規(guī)范進行；與嬰兒接觸的各種電極、B超等探頭、聽診器等在與嬰兒接觸前必須進行消毒；盡量減少對嬰兒處置,特別是無關人員不應接觸嬰兒。感染菌以耐藥的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、假單胞菌、腸桿菌和真菌感染多見。導管導致的感染以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見，長時間留置導管的患兒可發(fā)生假單胞菌和革蘭陰性菌感染。有時很弱的菌株及念珠菌等條件致病菌亦可使其致病。多數(shù)表現(xiàn)為血糖和體溫波動、喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、呼吸機參數(shù)增加、酸中毒等。疑有感染應做實驗檢查，外周血白細胞計數(shù)和分類、血小板并不是評價感染較為可靠的指標。降鈣索素原(PCT)和C-反應蛋白(CRP)是較好的輔助診斷方法，但由于肝功能不成熟，PCT和CRP不一定升高，最好動態(tài)觀察其變化。臨床疑有感染時應立即開始治療,一旦排除則應立即終止治療，以防抗生素濫用導致耐藥?？股氐倪x擇應根據(jù)自己單位NICU監(jiān)測的細菌及其耐藥性經(jīng)驗性應用，一旦獲得細菌培養(yǎng)結果根據(jù)藥敏選擇敏感抗生索。應用靜脈丙種球蛋白預防和輔助治療感染仍存在爭議,但對于體重小于1000g的早產(chǎn)兒可以作為敗血癥的輔助治療措施。導管相關性感染如果僅僅是導管定植(沒有臨床癥狀,僅培養(yǎng)出細菌)，導管可以保留；如果有臨床癥狀應該盡可能拔除導管。(6)營養(yǎng)管理：胎兒的腸管在胎齡28周已分化，功能性小腸蠕動在30周胎齡開始,34周左右已有系統(tǒng)性腸蠕動，β-半乳糖苷酶等在34周雖尚不充分,但給以腸管營養(yǎng)后即可活化。大多數(shù)早產(chǎn)兒在生后24小時內可聽到腸鳴音，提示已有腸蠕動，可行腸道內營養(yǎng)，但缺乏經(jīng)口喂養(yǎng)所需要的吸吮力、協(xié)調的吞咽功能及食管運動的同步功能,因而一般需要管飼法喂養(yǎng)。在不能經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)不能滿足能量和營養(yǎng)需要時,需要給予腸道外營養(yǎng)。1)腸內營養(yǎng)：①乳類選擇,首選母乳。如果沒有母乳，可以使用母乳庫母乳喂養(yǎng),因為母乳庫母乳大多來源于足月兒母親，且很多可能為過渡乳或晚期乳，其成分可能并不適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，但與早產(chǎn)兒配方乳比較，母乳庫母乳喂養(yǎng)發(fā)生消化道的問題較少。對于母乳喂養(yǎng)體重增加不理想者，可加用母乳強化劑。與單純母乳喂養(yǎng)相比，母乳+母乳強化劑喂養(yǎng)者體重、身長和頭圍增加更快，宮外營養(yǎng)不良的發(fā)生率較低，但添加母乳強化劑增加了污染的機會，因此，對母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒常規(guī)添加母乳強化劑仍存在爭議。目前一般僅對胎齡＜32周的早產(chǎn)兒且體重增加不理想者給予母乳強化劑。早產(chǎn)兒配方乳也是無法母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒的選擇之一，采用早產(chǎn)兒配方乳哏養(yǎng)對早產(chǎn)兒體重增加和改善神經(jīng)發(fā)有結局更為理想，但由于相對高的滲透壓，作為初始的腸道喂養(yǎng)易導致喂養(yǎng)不耐受，可以給予稀釋的早產(chǎn)幾配方乳(2:1或1:1)以改善腸道哏養(yǎng)的耐受性，一旦耐受應立即轉為未稀釋的早產(chǎn)兒配方乳。低滲透壓的配方乳也可作為初始的腸道喂養(yǎng)選擇。出院后配方奶是專為出院后的早產(chǎn)兒設計的強化營養(yǎng)配方奶，相對于足月兒奶粉，提供了更多的蛋白質和蛋白質能量比率，以及鈣、磷、VitD、鋅等。一般應用到體重達到糾正年齡同齡兒的P25～P50。②開始腸道喂養(yǎng)的時間。目前的證據(jù)表明延遲腸道喂養(yǎng)或不積極的腸道喂養(yǎng)對預防NEC的發(fā)生率沒有影響，因此，臨床穩(wěn)定的VLBW兒應該盡快開始腸道喂養(yǎng)，一般都在生后第2天開始喂養(yǎng)，要求在2～3周內達到全腸道喂養(yǎng)。由于VLBW兒容易發(fā)生NEC，開始腸道喂養(yǎng)時應注意有無下列情況：圍產(chǎn)期窒息或出生前多普勒超聲提示臍動脈舒張末期血流消失；血流動力學不穩(wěn)定，特別是給予升壓藥物時，腸道血流會減少；早發(fā)型敗血癥；機械通氣、頻發(fā)的呼吸暫停和心動過緩；臍動脈置管；動脈導管開放且應用吲哚美辛或布洛芬時。上述情況只是提醒注意，并不是開始腸道喂養(yǎng)的禁忌證。腸道喂養(yǎng)的相對禁忌證為腹脹，腸鳴音弱或消失，需要給予腹部X線檢查；口腔分泌物過多，需要插胃管行X線檢查除外食管閉鎖；呼吸急促，頻率＞80次/min，存在奶汁吸入肺內的可能。③喂養(yǎng)方法：VLBW兒多數(shù)尚未完全建立協(xié)調的吸吮、吞咽和呼吸反射，需要管飼喂養(yǎng)。管飼分為持續(xù)喂養(yǎng)或間斷喂養(yǎng)，由于胃腸道激素呈脈沖式分泌，建議首選間斷喂養(yǎng)。經(jīng)口或鼻胃管喂養(yǎng)不能耐受者可選擇經(jīng)幽門管飼喂養(yǎng)，但放置困難，且可能導致穿孔，不作常規(guī)推薦。④非營養(yǎng)性吸吮，對不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不耐受者推薦給予非營養(yǎng)性吸吮，可刺激口腔內感覺神經(jīng)纖維，加速吸吮反射成熟，促進胃腸道激素的釋放，刺激胃腸道動力的發(fā)育成熟，減少小腸運輸時間，加快胃排空，縮短從胃管過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)時間，縮短住院天數(shù)，促進體重增長。⑤微量喂養(yǎng)：也稱為非營養(yǎng)性喂養(yǎng)。主要用于胎齡＜28周或出生體重＜1000g的早產(chǎn)兒。具體方法見表2-4-6。⑥ELBW兒腸內喂養(yǎng)計劃的具體實施,根據(jù)胎齡和出生體重確定初始喂養(yǎng)量，奶量增加取決于喂養(yǎng)的耐受情況，在穩(wěn)定生長期循序漸進地增加奶量，每天增加總量以不超過20ml/kg為宜。一般在糾正胎齡34周或體重達到1500g時可部分給予經(jīng)口喂養(yǎng)，并逐漸增加經(jīng)口喂養(yǎng)的奶量。如果經(jīng)口喂養(yǎng)耐受可改為每3小時一次，至出院時喂養(yǎng)量應達到160~180ml/(kg·d)，能量攝入應達到128-144kcal/(kg.d)，體重增長在矯正胎齡40周之前以每天增加10-15g/kg、矯正足月后每天增加25~35g(0~3月齡)或10~20g(矯正3~12月齡)為宜。表2-4-6極低與超低體重兒的腸內微量喂養(yǎng)出生體重開始奶量若果耐受，增加奶量500～749g0.5ml，每6小時一次0.5ml，每4小時一次1.0ml，每4小時一次1.0ml，每2小時一次750～999g1ml，每6小時一次1ml，每4小時一次1.5ml，每4小時一次1.5ml，每2小時一次1000～1499g1.5ml，每6小時一次1.5ml，每4小時一次2ml，每4小時一次2ml，每2小時一次2)靜脈營養(yǎng)：目前不主張全靜脈營養(yǎng)，但如果嬰兒存在消化道功能障礙或NEC、重癥RDS、重癥循環(huán)障礙或者危重敗血癥等時，應給予全靜脈營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)液供給途徑：①中心靜脈。需要長期靜脈營養(yǎng)(＞2周)的患兒最好經(jīng)中心靜脈給予，優(yōu)點是可以長期放置，可快速輸注高滲液體(如氨基酸或15%～25%葡萄糖)；缺點是感染的危險性增加，發(fā)生血栓、心律失常、胸水、乳糜胸等危險性也增加。中心靜脈置管有兩種途徑；常用經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC)，也可經(jīng)頸內、頸外或鎖骨下靜脈置管。②外周靜脈。并發(fā)癥少,但是不能給予高滲液體。靜脈營養(yǎng)液的組成：①葡萄糖，從4～6mg/(kg.min)開始，能夠耐受可每日增加1～2mg/(kg.min),直到達到需要量。一般在2周左右可耐受靜脈輸注葡萄糖的量是12～14mg/(kg.min)。如果輸注葡萄糖速小于5mg/(kg.min)，仍存在高血糖，應給予胰島索0.05～0.1U/(kg.h)輸注。目前不主張預防性給予胰島素，因可以導致低血糖發(fā)生和遠期預后沒有改善。②脂肪乳劑，第2天給予，從1g/(kg.d)開始，每日增加1g/kg，最大量3.5g/(kg·d)。由于脂蛋白脂酶活性很低，可出現(xiàn)高脂血癥，因此，在增加脂肪乳劑的輸注量時應監(jiān)測血脂水平。雙面光療的患兒脂肪乳劑的給予一般不超過2g/(kg·d)。③氨基酸：生后4小時即可給予氨基酸液，可從1～2g/(kg·d)開始，增加1g/(kg.d),最大量為4.0g/(kg·d)。肝功能障礙或直接膽紅索增高的患兒氨基酸給予量不宜超過2g/(kg·d)。④電解質，生后第2天給予電解質，生理需要量為鈉3～4mmol/(kg.d)；鉀2～3mmol/(kg.d)，鈣50～100mg/(kg·d)；磷1～1.5mM/(kg·d)；其中鈣劑不能和脂肪乳劑加在一起，可通過Y形管和靜脈營養(yǎng)液一起輸注。此外,還宜早期補充維生素和微量元索。(7)水電解質平衡：而水電解失衡又可能導致顱內出血、PVL、PDA、NEC、BPD等嚴重并發(fā)癥,因此,維持水電解質平衡是VLBW兒臨床管理中相當重要的內容。1)總的原則：應根據(jù)體重丟失、尿量、血電解質測定、血壓和臨床評估及特殊狀態(tài)如RDS、PDA等做出綜合評估。2)新生兒出生后腎功能、液體和電解質的適應變化：一般可分為3階段。①抗利尿階段：生后12～48小時。無論攝入量如何，尿量均較少，鈉、鉀排泄也較少，腎臟絕對排水能力受限；②利尿/利鈉階段：生后1～5天。尿排水、鈉、鉀突然增加，但攝入量無明顯增加，多數(shù)生后體重丟失發(fā)生于此階段；③穩(wěn)定階段：生后2～5天。尿排水、鈉、鉀減少，尿量變化與攝入量有關。下列情況可能導致抗利尿激索異常分泌：呼吸系統(tǒng)疾病如RDS、濕肺、肺炎、氣胸；神經(jīng)系統(tǒng)疾病如缺氧缺血性腦病(HIE)、IVH、中樞感染；外科手術。這些狀態(tài)下可增加抗利尿激索分泌,導致尿量減少,出現(xiàn)水鈉潴留。3)水電解質平衡評估：①體重,如果有可測量體重的暖箱每日測定2次，如無，穩(wěn)定的患兒每日1次，不穩(wěn)定者可適當延遲。每日生理性體重丟失維持在1%～2%較為合適。②尿量和尿比重：生后12小時以內有尿即可。一般第一個24小時尿量應大于0.5ml/(kg·h)，第二天1～2ml/(kg·h)，3天后尿量3～3.5ml/(kg·h)。如果尿量超過5ml/(kg·d)，提示液量過多，同時經(jīng)尿丟失的電解質也較多。尿比重應維持在1.008～1.015。③電解質監(jiān)測：血鈉大于142mmol/L提示體液不足或鈉給予過多；血鈉小于133mmol/L，提示液體過多或尿鈉丟失太多。④血流動力學監(jiān)測:心率應維持在140～160次/min，超過160次/min可能存在液量過多或血容量不足。平均動脈血壓應維持在胎齡值以上。有條件可測定中心靜脈壓,正常值為6～10cmH20。低于這個范圍血容量不足，大于這個范圍血容量過多或心功能不全。4)電解質失衡及處理：①由于不顯性失水較多，腎小球濾過率較低，輸液量稍許增加即可造成負擔：且腎小管濃縮和稀釋功能較差，回收鈉的功能較差，鈉排泄率較高，因此，易出現(xiàn)鈉失衡,高鈉和低鈉血癥均常見。生后第2天給予鈉,3～4mmol/(kg.d)，監(jiān)測血鈉維持在130～145mmol/L，如異常，應根據(jù)體重、尿量、血鈉、尿鈉綜合分析判斷。②在出生后3天內，腎小管對鉀的排泄低下，此時可呈非少尿性高鉀血癥。其后，雖然腎小管排鉀能力增強，但由于受腎小球低濾過率的限制，尿液排出量少，導致鉀的排出量亦減少，致使血鉀增高。生后2天以內血鉀一般在5～8mmol/L，如血鉀7～8mmol/L，心電圖沒有變化，不需處理，僅密切監(jiān)測血鉀；如血鉀8～9mmol/L，應觀察尿量，至少應超過2ml/(kg·h)，尿比重維持在1.006～1.012，監(jiān)測血尿素氮和肌酐，床旁監(jiān)護儀監(jiān)測T波變化，一旦出現(xiàn)心電圖的變化按高鉀血癥處理。血鉀大于9mmol/L，按高鉀血癥處理。鉀的生理需要量一般在生后第3天開始補給，l～2mmol/(kg.d),維持血鉀在4～5moml/L。③尿酸化功能較差、尿索的排泄率較低，容易發(fā)生代謝性酸中毒。一般應維持血pH在7.20以上。④由于鈣儲存較少，甲狀旁腺功能不成熟，易發(fā)生低鈣血癥。但一般不出現(xiàn)低鈣癥狀，7天后多可自行糾正。對沒有癥狀的低鈣血癥可以不必處理。如果出現(xiàn)癥狀應給予10%葡萄糖酸鈣每次2ml/kg。5)VLBW和ELBW兒第一天的輸液量及電解質監(jiān)測頻率、每日液體需要量及液體量和電解質的修正方案見表2-4-7、表2-4-8和表2-4-9。應用時應注意相對濕度,該液體量僅是參考值。(8)黃疸和管理：由于肝臟功能不成熟，蛋白質合成功能低下，血消蛋白含量低(30g-45gL)，對膽紅素代謝不完全，生理性貨疽持續(xù)時間長且較重；血腦屏障功能發(fā)育不完善,易出現(xiàn)酸中毒、缺氧等發(fā)生核黃疸的高危因素。因此，應密切監(jiān)測及早干預。早產(chǎn)兒生后即開始光療且在出生后36小時以內的稱為預防性光療，預防性光療的早產(chǎn)兒膽紅素峰值較低，神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率較低，但腦癱的發(fā)生率并沒有減少。目前推薦對于出生體重＞1000g的早產(chǎn)兒可以給予積極的光療，可能減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，對于出生體重在1000g以下的ELBW兒采取積極的光療措施應該慎重，因其會增加患兒死亡率。根據(jù)出生體重和生后日齡需要干預的膽紅素值見表2-4-10。膽汁淤積綜合征：VLBW和ELBW兒由于早產(chǎn)、腸道外營養(yǎng)、感染等因索，容易發(fā)生膽汁淤積綜合征，常在生后3～4周開始出現(xiàn)直接膽紅索升高。防治措施包括盡可能早期腸內喂養(yǎng)，減少腸道外營養(yǎng)的劑量和時間，防治感染。治療可補充脂溶性維生素和給予熊去氧膽酸口服。但應注意除外CMV感染。(9)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及管理:常見的腦損傷為PVH-IVH和PVL，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖生理學和神經(jīng)生物學發(fā)育不成熟密切相關。PVH-IVH和PVL是引起VLBW和ELBW兒早期死亡、腦癱、視、聽和認知障礙的主要原因。早產(chǎn)兒腦損傷一旦發(fā)生沒有有效的治療方法，因此應重點放在預防上。預防分為產(chǎn)前預防和生后預防。產(chǎn)前預防的方式包括避免早產(chǎn)、應用糖皮質激素、苯巴比妥和維生素K1、硫酸鎂等，但目前有關這些預防措施療效仍不確定。產(chǎn)后預防包括應用苯巴比妥、吲哚美辛、布洛芬、維生素E和酚磺乙胺等。因此，生后維持血壓穩(wěn)定和血氣正常，避免腦血流波動，保持體溫正常，避免液體輸入過多過快和血滲透壓過高，減少操作和搬動、保持安靜等非常重要。頭顱超聲檢查是診斷VLBW兒、ELBW兒腦損傷的首選方法。體重＜1500g或胎齡＜32周者第一次檢查一般在生后3～7天。如果異常應每周隨訪一次，直至正?；蚣m正胎齡40周；第一次檢查正常，生后半個月第二次隨訪，第三次在生后1月齡時，以后每月一次直至糾正胎齡40周。MRI也能早期識別PVL，并能精確診斷腦白質損傷的后遺改變。由于彌漫性PVL較局灶性PVL可能更為常見，而超聲檢查對早期彌漫性PVL多不敏感，因而提倡在VLBW、ELBW兒出院前或矯正胎齡40周時進行常規(guī)MRI檢查。(10)貧血及管理：由于紅細胞生成素量少且活性低下，紅細胞壽命短，故出生早期即有貧血(非失血性)；因采血檢驗導致醫(yī)源性貧血亦不在少數(shù)。在早產(chǎn)兒達到全腸道營養(yǎng)后盡早補充鐵劑，以減輕貧血的程度,減少甚至避免輸血。早產(chǎn)兒輸血指征見表2-4-11。對于急性失血的早產(chǎn)兒，失血量超過10%即可給予輸血。貧血出現(xiàn)癥狀的患兒如呼吸急促、心率增快、喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、體重增長緩慢等應給予輸血。輸血量一般按10～15ml/kg給予，4～6小時內持續(xù)滴入，以控制輸血速度在2ml/(kg.h)以下較為安全。由于可能發(fā)生移植物抗宿主反應,最好輸注去白紅細胞或經(jīng)過照射的少漿血。紅細胞生成素可以減少輸血的次數(shù)，但不能避免輸血，且可抑制自身促紅細胞生成索的生成,目前應用并不普遍。(11)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的預防：ROP已成為高收入國家兒童致盲的首位原因，因而用氧要控制，切忌高濃度或長時期給氧。換血、貧血、應用吲哚美辛、敗血癥、低氧血癥、低碳酸血癥、水分供給過多及母體糖尿病等,均是引起ROP的危險因素,對此要高度重視。(12)聽力問題及管理：VLBW和ELBW兒的聽力障礙發(fā)生率可達11%。其原因是未成熟腦受到諸多圍產(chǎn)不利因素如高膽、低氧、酸中毒及顱內損害等的侵害所致;近年來噪音性耳聾更加引起重視。NICU中持續(xù)存在的噪聲可高達60～80Db，如暖箱、監(jiān)護儀、通風濕化裝置、呼吸機、不經(jīng)意關閉金屬框門的響聲、拉動床欄發(fā)出的噪聲以及工作人員的大聲說話聲等,均對VLBW和ELBW兒十分有害。因此、對NICU入住時間較長的嬰兒,在其住院和出院時均應進行聽力篩查,并定期(1~3個月)復查和評估,以期對失聰或聽力障礙早期診斷并作盡早干預。(13)預防接種：①乙肝疫苗的接種。母表面抗原陽性或未知，出生12小時內給予乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，乙肝疫苗給予四劑，分別于0，1，2，6個月給予。9個月檢查表面抗原和抗體，如陰性，重新給予3劑，間隔為2個月。母表面抗原陰性者，生后1個月給予首劑乙肝疫苗，2月齡和6月齡時給第二和第三劑。②卡介苗，關于早產(chǎn)兒卡介苗接種資料較少，目前仍沒有達成共識。少數(shù)研究表明，胎齡32～34周以上早產(chǎn)兒接種卡介苗是有效和安全的。但也有研究發(fā)現(xiàn)胎齡大于32周或小于32周的早產(chǎn)兒接種卡介苗效果均不理想。(14)發(fā)育支持護理：是改變NICU環(huán)境和照顧方式，從而保障早產(chǎn)兒及其家人身心健康的護理方法。護理的目標是使嬰兒所處的環(huán)境與子宮內環(huán)境盡可能相似,并幫助嬰兒以有限的能力適應宮外的環(huán)境。具體措施包括：①減少光線對早產(chǎn)兒的影響，人為調節(jié)室內燈光亮度，建立24小時晝夜循環(huán)。需要強光時用毯子遮蓋暖箱，避免不必要的光線暴露。②減少噪聲對早產(chǎn)兒的影響，控制室內聲音強度＜60Db，避免突發(fā)高頻的聲音。③減少侵襲性的操作,把各種操作檢查引起的不必要的接觸減少到最小,并采用一定方法促進其舒適。評估操作引起的疼痛,并進行控制。④建立24小時的照顧計劃：根據(jù)嬰兒的活動規(guī)律、睡眠周期、醫(yī)療需要和喂養(yǎng)需要制訂一天的照顧計劃。⑤合理擺放體位,原則是四肢中線屈曲位，把手放在口邊。⑥早產(chǎn)兒撫觸:輕微接觸頭背部皮膚安撫患兒；孕周較大，耐受性較好的患兒可進行被動操撫觸。⑦鼓勵嬰兒父母參與護理，指導他們進行袋鼠式護理，將嬰兒包好尿布放在父母赤裸的胸前，讓他聽到父母的心跳，給他與父母皮膚接觸的機會，得到父母的陪伴、撫慰和照顧，增加為人父母的信心。⑧其他：提供非營養(yǎng)性吸吮，向暖箱內輸送音樂或在室內播放輕柔的音樂。(15)出院后隨訪：早產(chǎn)兒出院后的隨訪不僅僅只為患兒和家屬提供服務，同時為產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒科醫(yī)師提供信息反饋，可優(yōu)化早產(chǎn)兒的臨床干預措施。因此，早產(chǎn)兒出院后隨訪是早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護的延伸，是早產(chǎn)兒臨床管理不可分割的一部分。隨訪內容包括：神經(jīng)發(fā)育情況，聽力，ROP及視覺，兒童保健隨訪包括生長發(fā)育情況、疫苗接種、喂養(yǎng)指導等。(三)預后近年來隨著NICU的建立、新生兒醫(yī)學的發(fā)展及醫(yī)護條件的日臻完善，VLBW、ELBW兒的死亡率在明顯下降。在美國，ELBW兒的搶救成活率已從1943年的0提高到目前的82%。我國的搶救成活率也在不斷提高,近年報道的成活率均在60%以上。存活者并發(fā)癥的發(fā)生率與胎齡和出生體重呈負相關，主要包括腦積水、腦癱、ROP、失聰及體格發(fā)有落后、認知功能障礙和社會適應能力所碎等。

第二部分新生兒復蘇第一章新生兒窒息【病因】新生兒窒息是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因引起氣休交換障礙,使新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸。因此,凡使胎兒、新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息,它可出現(xiàn)于妊娠期,但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后，如果缺氧嚴重且發(fā)生較早,胎兒可死于宮內：如果缺氧發(fā)生在產(chǎn)程中或產(chǎn)后,則為產(chǎn)時窒息或娩出后的新生兒窒息?！静±砩怼?.呼吸暫停的概念動物實驗證實,無論胎兒或新生兒發(fā)生窒息,都要經(jīng)歷如下演變過程(圖7-1-1)。(1)原發(fā)性呼吸暫停：胎兒或新生兒缺氧時,先有呼吸運動加快,若缺氧繼續(xù),則呼吸運動停止,心率減慢,此為原發(fā)性呼吸暫停。此時若及時給氧及必要的刺激,多能誘發(fā)自主呼吸。(2)繼發(fā)性呼吸暫停：如窒息持續(xù)存在,嬰兒出現(xiàn)深度喘息樣呼吸,心率繼續(xù)下降,同時血壓開始下降,呼吸越來越弱,最后在一次深呼吸后進入繼發(fā)性呼吸暫停。在此階段,心率、血壓及血氧飽和度均持續(xù)下降,新生幾對外界刺激無反應,此時必須給予正壓人工呼吸。出生時不易鑒別原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停，應按繼發(fā)性呼吸暫停處理,以免延誤治療。2.出生前后肺和肺循環(huán)的改變胎兒期由于氧供來自胎盤,胎兒只有很少部分的血液流經(jīng)胎肺。胎肺不含氣，肺泡內為液體充填,肺小動脈關閉,血液由肺動脈經(jīng)動脈導管流至主動脈,動脈導管開放。出生時空氣進入肺泡,呼吸建立,肺泡張開。1/3肺液出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓,由口腔、鼻腔排出,余者由肺泡進入肺周圍的淋巴管。肺液的排出取決于最初幾次呼吸的強度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的2～3倍。肺小動脈開放，流經(jīng)肺的血液量明顯增加,原先經(jīng)動脈導管流至主動脈的血,現(xiàn)流到肺內,動脈導管關閉。3.窒息時缺氧及肺灌注減少窒息的新生兒出生未建立正常的呼吸,肺泡不擴張,肺液排不出,不能進行氣體交換,造成缺氧。窒息時血氧飽和度下降、酸中毒,使新生兒肺內小動脈仍保持收縮狀態(tài)、動脈導管繼續(xù)開放,血液不經(jīng)肺而進入主動脈、那使肺泡開放、氧氣也不能進入血液、更使缺氧加重。窒息造成的低氧血癥引起多臟器損害,尤其是呼吸中樞供氧不足加重呼吸抑制。故正壓人工呼吸改善全身缺氣，尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復蘇的關鍵措施?！驹\斷】1.關于新生兒窒息診斷的變遷(1)Apgar評分的應用：在新生兒生后1分鐘和5分鐘做出Apgar評分。當5分鐘Apgar評分＜7時,應每隔5分鐘評分一次,直到20分鐘。一般將1分鐘Apgar評分0～3分診斷為重度窒息，4～7分為輕度窒息。Apgar評分作為評估新生兒出生時生命狀況和復蘇效果是一種簡捷實用的初篩指標。國外及國內對新生兒窒息診斷標準的探討：1996年美國兒科學會聯(lián)合美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會更改了新生兒窒息的診斷標準，即必須同時具備以下4條：①生后嚴重代謝性酸中毒(臍動脈血pH＜7)；②Apgar評分0～3分持續(xù)>5分鐘；③有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷及肌張力低下等；④有多器官損害。并明確指出:低Apgar評分并不等同于窒息,如將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標準,則是對Apgar評分的誤解和濫用。經(jīng)典兒科專著NelsonTextbookofPediatrics(17版)也收人作為新生兒窒息的診斷標準。2.關于我國新生兒窒息診斷的專家共識2015年中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會新生兒復蘇學組組織相關專家討論,提出了“關于我國新生兒窒息診斷的幾點專家共識”引。(1)關于Apgar評分的應用：為新生兒出生時最簡捷實用的初篩評估方法，但是要注意如下問題：①由于Apgar評分的缺陷,單純用Apgar評分診斷新生兒窒息,有一定局限性,不能將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標準；②Apgar評分可作為評價窒息嚴重程度和復蘇效果的部分手段，但不能完全指導復蘇，因為它不能決定何時應開始復蘇，也不能對復蘇過程提供決策。復蘇程序要按照新生兒復蘇指南流程圖的要求進行。因為復蘇措施是改變Apgar評分的要素,因此,在評分時應用的復蘇措施也應同時記錄。建議在產(chǎn)房內復蘇后填寫Apgar評分的輔助表格(表7-1-2)。(2)關于臍動脈血氣分析：如上所述,Apgar評分敏感性較高而特異性較低,臍動脈血氣(pH和堿剩余)特異性較高而敏感性較低,兩者結合可增加準確性。因此建議,在二級及以上或有條件的醫(yī)院,對出生后懷疑有窒息的新生兒,應常規(guī)做臍動脈血pH檢查,Apgar評分要結合臍動脈血pH的結果做出窒息的診斷。單純Apgar評分低但pH正常,不診斷新生兒窒息，可診斷“低Apgar評分”。在無條件做臍動脈血氣分析的醫(yī)院，僅Apgar評分異常,也可稱之為“低Apgar評分”。但考慮到目前國際、國內的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀,對于“低Apgar評分”,目前仍可列入新生兒窒息的診斷。關于臍動脈血氣診斷窒息的標準值，國外將臍動脈血pH＜7.0作為新生兒窒息不良預后最高危因素。窒息缺氧新生兒需心肺復蘇者若臍血pH＜7.0，83.3%預后不良；若臍血pH＞7.0，10.8%預后不良，診斷新生兒窒息的敏感度為86%,特異度為92%,陽性預測值為89%。2008年3月～2009年9月,我國新生兒臍動脈血氣指標研究協(xié)作組組織5省6家醫(yī)院進行臍動脈血氣指標診斷新生兒窒息的多中心臨床研究,結論認為,新生兒窒息的臍動脈血pH臨床校正值分布范圍為7.00～7.20，堿剩余分布范圍為-18～-10mmol/L,診斷新生兒窒息的血氣指標可在上述范圍內靈活掌握：pH＜7.15診斷新生兒窒息的敏感性、特異性分別為96.1%及69.9%，而pH<7.0為49.1%及99.9%。堿剩余＜4-12mmol/L診斷的敏感度、特異度分別為91.4%及74.8%,而堿剩余＜-16mmol/L分別為54.0%及89.6%，顯然pH＜7.0及堿剩余＜-16mmol/L的特異性為好。(3)關于國際新生兒窒息的診斷標準：關于國際上應用的必須同時具備前述4條的診斷標準,對于目前我國情況來說太過苛刻,全部符合此4項標準者,實際已是HE(應屬于重度窒息)。如嚴格按此4條診斷,會造成部分漏診，故結合目前國情在我國尚不能推廣。3.我國新生兒窒息的診斷方案中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會新生兒復蘇學組組織相關專家討論,提出關于結合Apgar評分及臍動脈血氣pH診斷新生兒窒息的具體方案如下。(1)新生兒生后仍做Apgar評分,在二級及以上或有條件的醫(yī)院生后應即刻做臍動脈血氣分析,Apgar評分要結合血氣結果做出窒息的診斷。1)輕度窒息：Apgar評分1分鐘或5分鐘≤7分,伴臍動脈血pH＜7.2。2)重度窒息:Apgar評分1分鐘≤3分或5分鐘≤5分，伴臍動脈血pH＜7.0。(2)未取得臍動脈血氣分析結果的,Apgar評分異常,可稱之為“低Apgar評分”。考慮到目前國際、國內的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀,對于“低Apgar評分”的病例，Apgar評分<3分列入嚴重(severe,ICD-9code768.5/ICD10code21.0)；Apgar評分<7分列入輕或中度(mildormoderateICD-9code768.6/ICD10code21.1)新生兒窒息的診斷。

第二章胎兒窘迫胎兒窘迫(fetaldistress)又稱胎兒宮內窘迫,是指孕婦、胎兒或胎盤的各種高危因索引起胎兒在子宮內缺氧和酸中毒,表現(xiàn)胎心率及一系列代謝和反應的改變,以及危及其生命和健康的綜合表現(xiàn)。新生兒出生窒息常與胎兒窘迫有關，胎兒窘迫和出生窒息都是新生兒死亡和致殘的重要原因?！静∫颉糠灿绊懱汉湍阁w間氣體交換引起胎兒低氧血癥的因素都可引起胎兒窘迫,常見原因如下。1.孕婦缺氧性疾病如妊娠合并心臟病、肺部疾病、貧血、感染性疾病等引起低氧血癥,減少對胎兒的氧供給，導致胎兒窘迫。2.胎盤異常胎盤位置異常如前置胎盤,胎盤形態(tài)異常如帆狀胎盤、輪狀胎盤等,胎盤病理改變如胎盤血管硬化、變性、壞死等,皆可引起母胎之間氣體交換不充分,導致胎兒窘迫。3.胎兒臍帶異常臍帶發(fā)育異?；虿∽內缒殠н^長、過短,臍帶纏繞,臍帶打結及扭曲,臍帶血腫及阻塞,臍帶脫垂等皆可使臍動、靜脈血流不暢及阻斷,造成胎兒胎盤循環(huán)障礙,引起胎兒窘迫。4.胎兒疾病如胎兒先天性心臟畸形使胎兒心臟向絨毛內毛細血管搏出量減少、胎兒血液系統(tǒng)疾病如先天性血紅蛋白病、母兒血型不合等降低胎兒血紅蛋白的攜氧能力,降低組織供氧,導致胎兒窘迫。5.產(chǎn)程異常產(chǎn)程中的許多因素,如產(chǎn)程延長尤其是第二產(chǎn)程延長、宮縮異常、母親感染、饑餓、脫水等可造成胎兒急性缺氧。各種原因引起的孕婦休克,孕婦血管病變,因子宮收縮過強、過頻等引起絨毛間隙壓力過高等,皆可造成母體胎盤循環(huán)障礙,影響母子間的氣體交換,使胎兒缺氧，引起胎兒窘迫?！静±砩怼刻壕狡葧r血液中CO2積聚,表現(xiàn)為血HCO2濃度升高和pH下降,發(fā)生呼吸性酸中毒。隨缺氧的加劇,無氧代謝加強,血中乳酸增加,致胎兒代謝性酸中毒。因此,胎兒窘迫的病理生理過程是缺氧、呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒同時存在,共同作用引起胎兒腦、心臟、肺臟、腎、腎上腺等重要臟器的損傷。胎兒輕度缺氧時,CO2蓄積及呼吸性酸中毒使交感用經(jīng)興奮,腎上腺素分泌增多,代償性血壓升高及心率面快重度缺氧時,迷走神經(jīng)興奮,心功能失代償,心率由快轉恨缺氧使腸蠕動亢進,肛門括約肌松弛,胎糞排出,污染羊木妊娠期慢性缺氧可使胎兒生長受限,分娩期急性缺氧可致出生窒息、缺氧和多臟器損傷,可引起死亡及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。與新生兒窒息相似,胎兒窘迫也經(jīng)歷原發(fā)性呼吸暫停、繼發(fā)性呼吸暫停等階段，只是在子宮內不易觀察到,出生窒息常為胎兒窘迫的延續(xù)。【診斷】胎兒窘迫按發(fā)生的時間可分為孕期胎兒窘迫和分娩期胎兒窘迫。本節(jié)主要討論分娩期胎兒窘迫。分娩期胎兒監(jiān)護是診斷分娩期胎兒窘迫的必要手段,是采用生物物理和生物化學的手段對胎兒宮內安危狀態(tài)進行評價的方法。1.胎兒心率監(jiān)護電子胎心監(jiān)護(electronicfetalmonitoring,EFM)作為一種評估胎兒宮內狀態(tài)的手段,其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧,以便及時采取進一步措施，或考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠”。(1)胎心監(jiān)護異常的判斷1)基線：胎心率基線是指無胎動無宮縮影響時10分鐘以上的胎心率平均值。不包括周期性變化和一過性變化。正常胎心率基線維持在120～160次/min。胎心率基線異常分為：①胎兒心動過速：指胎心率基線＞160次/min,持續(xù)≥10分鐘。為交感神經(jīng)興奮所致，引起胎兒心動過速的原因有:胎兒疾病,如胎兒缺氧、胎齡過小、迷走神經(jīng)不成熟、胎兒貧血、胎兒感染等；母親疾病，如感染導致發(fā)熱、母親甲狀腺功能亢進或使用了興奮交感神經(jīng)的藥物等。②胎兒心動過緩：指胎心率基線<110次/min,持續(xù)≥10分鐘。輕度胎兒心動過緩無危險,多為枕后位或枕橫位導致胎頭受壓所致;重度胎兒心動過緩見于嚴重的胎兒窘迫,如發(fā)現(xiàn)胎心率基線由正常范圍進行性減慢至100次/min以下,要高度懷疑胎兒已發(fā)生低氧血癥,易發(fā)生新生兒窒息,需緊急處理。胎兒心動過緩也可見于胎兒先天性心臟傳導阻滯。2)基線變異:胎心率基線變異又表現(xiàn)為:①正常變異：變異度在5～25次/min；②變異增加:變異幅度>25次/min；③變異減少：胎心率基線變異<5次/min;④無變異:變異幅度＜2次/min或基本看不到變化。正常胎心基線變異反映經(jīng)大腦皮質、中腦、迷走神經(jīng)及心臟傳導系統(tǒng)的神經(jīng)通路活動良好,胎兒儲備功能良好，是胎兒健康的表現(xiàn)。在胎心監(jiān)護中基線變異是判斷胎兒安危的重要依據(jù)之一。變異加大多見于胎動頻繁和急性早期缺氧,而變異減少是胎兒慢性缺氧及酸中毒的表現(xiàn)?；€變異減少或消失也常受一些因素干擾,如胎兒睡眠、胎兒不成熟、缺氧、鎮(zhèn)靜藥的應用及胎兒嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形等。基線變異減少或消失,常提示胎兒宮內缺氧,生后可能有窒息,需引起警惕。3)加速：①正常加速,≥32周,胎動后胎心率增加≥15次/min,持續(xù)時間≥15秒。<32周,胎動后加速≥10次/min,持續(xù)時間≥10秒為正常。胎心監(jiān)護曲線出現(xiàn)胎動后的正常加速稱為有反應,提示胎兒氧供正常。②無加速(無反應)：胎動后胎心率無增加或增加幅度不夠，主要原因為胎兒安靜睡眠時；孕婦使用鎮(zhèn)靜藥；胎兒缺氧。4)減速：①早期減速,減速與宮縮同步發(fā)生,宮縮結束,減速的胎心率基線也回到原基線水平。宮縮頂峰與胎心率下降最低點之間時差＜15秒,平均3.5秒,常出現(xiàn)在宮口開大5～7cm時胎頭下降的過程中。改變母體體位或吸氧，圖形不變。注射阿托品?？墒箿p速消失,胎心率下降振幅多小于30次/min。通常認為早期減速是由于宮縮時胎頭受壓所致,當胎頭受到產(chǎn)道壓迫時,腦血流量減少,產(chǎn)生暫時性局部缺血,副交感神經(jīng)活動增強,使胎心率下降。如果不伴有基線變異異?；蛐膭舆^速，則不提示低氧血癥、酸中毒。可以嘗試通過改變母親體位緩解胎頭受壓,并密切監(jiān)護。②晚期減速：減速常開始于宮縮頂峰之后,宮縮結束，減速的胎心率延遲回到基線水平,減速持續(xù)時間較長,宮縮頂峰和胎心率下降最低點之時間差一般大于30秒,平均40秒,可發(fā)生在產(chǎn)程的任何階段,胎心率基線多偏高,變異減少,注射阿托品不能使減速消失,吸氧、改變體位可能使減速消失。晚期減速是由于胎盤儲備功能不足,宮縮后子宮血流量減少及氧含量減少引起。主動脈弓的化學感受器受到低氧刺激導致胎兒血壓升高,興奮副交感傳導通路,導致胎心率下降。由于血液循環(huán)從胎盤到達主動脈弓需要一段時間,因而減速遲發(fā)。如果胎心率基線和變異正常,提示大腦氧氣供給尚正常。如果胎心率變異減少或消失,提示胎兒大腦已經(jīng)受到缺氧的損害。因此,晚期減速的出現(xiàn)提示胎盤功能不全,常見于合并嚴重血管病變或妊娠特發(fā)疾病的母親，如糖尿病、子癇前期、慢性高血壓、腎臟疾病等，胎盤絨毛血管交換能力減弱,宮縮血流減少后出現(xiàn)低氧血癥。也可見于由于胎盤早剝、母親低血壓、宮縮過頻過強等引起的胎盤血流減少。胎兒的異常,如胎兒生長受限、未成熟兒、Rh溶血、雙胎輸血、胎兒宮內感染等也可以引起晚期減速。③變異減速：胎心率減速與宮縮無特定關系,下降迅速,下降到最低點的時間一般<30秒,胎心率下降的幅度和持續(xù)的時間也不一致,下降的幅度＞15次/min,持續(xù)時間＞15秒,但是＜2分鐘。嚴重的變異減速胎心率可低于70次/min,基線變異或減速峰谷消失。變異減速主要由臍帶受壓引起,由于臍帶的纏繞受壓、牽拉、扭轉、打結,可致母嬰間氣體交換受阻,胎兒血液循環(huán)際礙,使胎兒氧供減少及血壓升高,反射性引起迷走神經(jīng)興奮。短時間的輕度變異減速不會對胎兒造成明顯影響,但如果連續(xù)發(fā)生重度變異減速,便可能因臍帶血流被阻斷,造成胎兒嚴重缺氧和代謝性酸中毒。5)正弦圖形:在無胎動反應的基礎上,基線率在正常范圍內規(guī)律平滑擺動,短變異消失,振幅幅度為5～15次/min,周期為3～5次/min，持續(xù)時間≥20分鐘。類似于數(shù)學中的正弦曲線。嚴重缺氧、貧血可引起正弦曲線，可見于Rh血型不合、胎胎輸血、胎母輸血等。如果短暫出現(xiàn)，持續(xù)時間不超過20分鐘,之后就恢復到正常變異,不提示缺氧。(2)胎心監(jiān)護曲線的分類及其臨床意義：胎心監(jiān)護曲線可分為3種類型。1)正常或反應型:胎心率基線120～160次/min,在20分鐘內有2次加速,加速＞15次/min,持續(xù)時間＞15秒;可以沒有加速,但必須有正常的基線率和基線的變異,變異范圍在10～25次/min之間；正?；€率伴有早期減速,但必須伴有加速。2)可疑胎兒窘迫圖形:在20分鐘內沒有加速,但基線率正常,基線變異在5～10次/min之間;胎心率基線＞160次/min或＜120次/min，變異幅度＞25次/min或＜5次/min；輕度變異減速(胎心率下降,但不低于80次/min，30秒內可恢復)。3)胎兒窘迫圖形:在正常宮縮的情況下,晚期減速連續(xù)出現(xiàn)達15分鐘以上者;胎心率曲線變異消失(短變異減少或消失持續(xù)60分鐘以上者)；重度心動過緩(胎心率基線由正常范圍進行性減慢達100次/min以下,持續(xù)10分鐘)；重度變異減速(胎心率降至60～70次/min,持續(xù)60秒以上，反復出現(xiàn)持續(xù)30分鐘以上)；晚期減速或變異減速合并短變異減少/消失者。2.羊水性狀監(jiān)測羊水是胎兒的外圍保護,使其不致受到擠壓,防止胎體畸形和胎肢粘連,羊水的性狀可以在一定程度上反映胎兒的狀況。如血性羊水提示有無胎盤早剝、血管破裂等出血情況;羊水異味應注意有無宮內感染;金黃色羊水應注意溶血性疾病。對于羊水胎糞污染的臨床意義有爭議,一些學者認為是胃腸道成熟的反映,羊水胎糞污染的發(fā)生率隨胎齡的增長而增加,是一種生理過程;但另一些學者認為,羊水胎糞污染與胎兒缺氧引起迷走神經(jīng)興奮、腸蠕動亢進和肛門括約肌松弛有關。如前羊水少,羊水Ⅲ度污染,表示缺氧嚴重,時間至少已過6小時;羊水Ⅱ度污染常表示急性缺氧:1度污染多表示慢性缺氧的代償期(四)胎兒窘迫的處理產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的目的主要是發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧,當出現(xiàn)異常時要及時尋找原因并采取措施,緩解胎兒缺氧。常用的保守性措施有吸氧、改變體位、靜脈輸液、停用縮宮素、糾正仰臥綜合征、宮縮過強者使用宮縮抑制劑、陰道檢查以排除臍帶脫垂等。吸氧可以增加氧氣的供給,改變體位可以解除臍帶受壓導致的減速,靜脈輸液可以增加血容量從而增加子宮和胎盤血流量。停用縮宮素可以減少宮縮過頻的發(fā)生。胎兒窘迫如果無法去除病因,保守性措施治療無效，應在短時間內結束分娩,若短時間內經(jīng)陰道分娩困難,可考慮剖宮產(chǎn),讓胎兒脫離宮內缺氧環(huán)境,出生后再給予治療。無論是剖宮產(chǎn)還是陰道助產(chǎn),術前均應做好新生兒窒息的搶救準備工作。圍產(chǎn)期窒息包括胎兒窘迫和出生窒息，新生兒出生窒息常與胎兒窘迫有關,胎兒窘迫的防治對降低出生窒息的發(fā)生及降低新生兒死亡率和致殘率有重要意義。

第三章新生兒復蘇技術【復蘇的準備】1.醫(yī)務人員的配備(1)每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場,其職責是照料新生兒。(2)復蘇1名嚴重窒息兒需要組成3～4人的復蘇團隊，復蘇團隊每個成員需有明確的分工,均應具備熟練的復蘇技能。(3)多胎分娩的每名新生兒都應由專人負責。2.器械和用品的準備產(chǎn)房內應備有整個復蘇過程所必需的、功能良好的全部器械。預計新生兒高危時,應將器械打開備用。常用的器械和用品如下。(1)吸引器械:吸引球囊、吸引器和管道、吸管(5F或6F、8F、10F、12F)、胃管(8F),胎糞吸引管。(2)正壓人工通氣器械:新生兒復蘇氣囊(氣流充氣式或自動充氣式氣囊,常用自動充氣式氣囊)或T-組合復蘇器、不同型號的面罩(最好邊緣有軟墊)配有氣流表和導管的氧源,有條件者準備脈搏血氧飽和度儀、空氧混合儀。(3)氣管內插管器械:帶直鏡片的喉鏡(0號,早產(chǎn)兒用；1號,足月兒用)、喉鏡的備用燈泡和電池、不同型號的氣管導管、金屬芯、剪刀、氣管導管的膠帶或固定裝置、酒精棉球。有條件者準備喉罩氣道、二氧化碳監(jiān)測器。(4)其他:輻射保暖臺或其他保暖設備、溫暖的毛巾、肩墊、氧氣導管、無菌手套、時鐘、聽診器(最好新生兒專用)、膠布等。3.藥品和給藥的準備 腎上腺素(濃度1:1000,用前配成1:10000)。等滲晶體液(生理鹽水或乳酸林格液)，注射用水。納洛酮0.4mg/ml(每安瓿1ml)或1.0mg/ml(每安瓿2ml)。臍靜脈插管用品：消毒手套、解剖刀或剪刀、碘酒溶液、臍帶膠布、臍靜脈導管(3.5F、5F)、三通管。注射器(1、3、5、10、20、50ml)、針頭“12)?！緩吞K方案】新生兒窒息目前采用的復蘇方案為ABCD方案?！(airway)建立通暢的氣道·B(breathing)建立呼吸,進行正壓人工通氣·C(circulation)進行胸外心臟按壓,維持循環(huán)·D(drug)藥物治療約90%的新生兒可以毫無困難地完成宮內到宮外環(huán)境的過度。他們需要少許幫助或根本無須幫助就能開始自主且規(guī)則的呼吸;約有10%的新生兒在出生時需要一些幫助才能開始呼吸;約有1%需要使用各種復蘇措施才能存活。以下復蘇步驟的倒三角圖形顯示了復蘇步驟和需要復蘇的新生兒之間的關系。頂端的是所有新生兒都需要的步驟,而底部的是少數(shù)新生兒需要的步驟(圖7-3-1)。此評估-決策-措施的程序在整個復蘇中不斷重復(圖7-3-2)。評估主要基于以下3個體征,呼吸、心率、血氧飽和度。通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進入下一步驟是最重要的。2016年4月中國新生兒復蘇項目專家組制定的“中國新生兒復蘇流程圖(2016)”見圖7-3-3?！緩吞K的實施】1.快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估以下4項指標。(1)是否足月兒：早產(chǎn)兒常常由于肺發(fā)育不成熟、肌肉無力而不能進行有效的呼吸,而且生后不能很好地保持體溫,因此,應當將早產(chǎn)兒放在輻射保暖臺上進行評估和初步復蘇。(2)羊水是否清亮：羊水正常是清亮的,如羊水有胎糞污染則不清亮,常是宮內缺氧的結果。(3)是否有哭聲或呼吸：是判斷新生兒有無窒息的最重要指標,觀察新生兒胸部就可以看出是否有呼吸,有力的哭聲也說明有呼吸。喘息是在缺氧或缺血時發(fā)生的一系列單次或多次深吸氣,說明有嚴重的呼吸抑制。(4)肌張力是否好：也是判斷新生兒有無窒息的重要指標,健康足月新生兒應四肢屈曲且活動很好。如以上任何一項為否,則需要進行以下初步復蘇。2.初步復蘇(1)保暖：將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施,如用預熱的毯子裹住嬰兒以減少熱量散失、將床墊預熱、提高環(huán)境溫度等。早產(chǎn)兒尤其是VLBW兒,即使用傳統(tǒng)的措施減少熱丟失,仍會發(fā)生低溫。因此推薦塑料膜保溫措施(見“早產(chǎn)兒復蘇”)。(2)建立通暢的呼吸道1)擺正體位：新生兒應仰臥,頸部輕度仰伸到“鼻吸氣”位置,使咽后壁、喉和氣管成直線,可以讓空氣自由出入。應注意勿使頸部伸展過度或不足,這兩種情況都會阻礙氣體進入。2)吸引：胎兒娩出后,如口咽部有分泌物,用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩和延遲自主呼吸的開始。應限制吸管的深度和吸引時間(<10秒),吸引器的負壓不超過13.3kPa(100mmHg)。3)羊水胎糞污染時的處理：對羊水胎糞污染的新生兒是否氣管插管吸胎糞,一直是個有爭議的問題。2015年美國新生兒復蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內吸引胎糞(無論有無活力)。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗,中國新生兒復蘇項目專家組做如下推薦:當羊水胎糞污染時,首先評估新生兒有無活力:新生兒有活力時,繼續(xù)初步復蘇;新生兒無活力時,應在20秒內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞(圖7-3-4)。如果不具備氣管插管條件,而新生兒無活力時,應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。4)氣管插管吸引胎糞的方法：將氣管導管插入氣管(操作步驟見“氣管插管”),連接胎糞吸引管和吸引器,用右手示指將氣管導管固定在新生兒的上腭,左手示指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓,邊退氣管導管邊吸引，3～5秒將氣管導管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內分泌物。全部操作20秒內完成(圖7-3-5)。(3)擦干：快速擦干全身。(4)刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,如無效,表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停,應按以下步驟繼續(xù)進行復蘇。初步復蘇需時30秒。評價新生兒及繼續(xù)復蘇步驟初步復蘇后評估新生兒的2項指標,呼吸、心率。評估呼吸可觀察新生兒有無正常的胸廓起伏及聽診雙肺呼吸音。評估心率可觸摸新生兒的臍動脈搏動或用聽診器聽診新生兒的心跳，數(shù)新生兒6秒的心跳次數(shù),乘以10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏氧飽和度儀用于新生兒復蘇,可以測量心率和氧飽和度。4.正壓通氣(1)正壓通氣的指征:呼吸暫停或喘息樣呼吸和(或)心率<100次/min,給正壓通氣。正壓通氣是復蘇流程中最重要的部分。對有以上指征者,要求在黃金一分鐘內實施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸,心率＞100次/min,但有呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺,給清理氣道、脈搏血氧飽和度監(jiān)測,可常壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),特別是早產(chǎn)兒。(2)有關正壓通氣用氧的推薦:建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒,正壓通氣均要在血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒開始用空氣進行復蘇,早產(chǎn)兒開始給21%～40%的氧,用空氣-氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調整給氧濃度,使氧飽和度達到目標值(見圖7-3-3)。我們建議,如果沒有以上兩種儀器,利用自動充氣式氣囊復蘇時,有3種氧濃度可用:自動充氣式氣囊不連接氧源,氧濃度21%(空氣)。連接氧源,不加儲氧器，可得到約40%濃度的氧。連接氧源,加儲氧器得100%(袋狀)、90%(管狀)氧。脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在導管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中間表面)。在傳感器與儀器連接前,先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號2。(3)正壓人工通氣的頻率和壓力:正壓人工通氣的呼吸頻率為40～60次/min。使足月新生兒肺開始膨脹所需要的吸氣峰壓是30～40cmH,0,以后維持20～25cmH20(1cmH?O=0.098kPa)。有效的正壓通氣應顯示心率迅速增快,胸廓起伏及兩側呼吸音良好。高的肺容量和氣道壓力可引起肺損傷,如果嬰兒表現(xiàn)很深的呼吸,則肺過度膨脹，說明操作者用的壓力過高,有產(chǎn)生氣胸的危險。最好應有壓力監(jiān)測。研究證明,較大的吸氣峰壓容易引起早產(chǎn)兒肺損傷，因此，提出早產(chǎn)兒可用的吸氣峰壓為20cmH20或更低，應有壓力監(jiān)護。早產(chǎn)兒應用正壓通氣時保持呼氣末正壓(PEEP)能增加功能殘氣量,改善肺順應性和氣體交換，對抗肺損傷。對復蘇后有自主呼吸的早產(chǎn)兒保持持續(xù)的PEEP也有益。因此,早產(chǎn)兒復蘇最好應用T組合復蘇器。(4)矯正通氣步驟：如達不到有效通氣(胸廓無起伏)，需做矯正通氣步驟,包括,檢查面罩和面部之間是否密閉,再次通暢氣道(可調整頭位為鼻吸氣位,清除分泌物，使新生兒的口張開)及增加氣道壓力。矯正通氣后，如心率＜100次/min,可進行氣管插管或使用喉罩氣道。(5)評估及處理：經(jīng)30s有效正壓通氣后,如有自主呼吸且心率≥100次/min,可逐步減少并停止正壓通氣,根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧;如心率＜60次/min，氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。(6)插胃管:持續(xù)氣囊面罩正壓通氣(＞2分鐘)可產(chǎn)生胃充盈,應常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管,用注射器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。(7)正壓人工呼吸復蘇裝置的應用1)自動充氣式氣囊(圖7-3-6)：是目前最常用的復蘇裝置。它的吸氣峰壓(PIP)取決于擠壓氣囊的力量,它不能提供PEEP。結構上有如下特點：①氧與空氣混合氣體的出口為單向,有單向閥門,加壓、吸氣時打開,呼氣時關閉。不能做常壓給氧用。②儲氧器功用：不用儲氧器,供40%氧。用密閉式儲氧器,供100%氧。管狀儲氧器,供90%氧。③安全裝置：減壓閥,當壓力＞3.43kPa(35cmHz0)時,閥門被頂開,防止過高的壓力進入肺臟。2)氣流充氣式氣囊(圖7-3-7)。3)T-組合復蘇器(T-Piccc)(圖7-3-8)：主要優(yōu)點是可提供PEEP,預設PIP和PEEP,并使PIP和PEEP保持恒定,更適于早產(chǎn)兒應用。4)面罩的特點和有效應用：面罩有不同的形狀、大小，可以用不同的材料制成。新生兒面罩的選擇取決于是否適合新生兒的面部。應使面罩與新生兒的面部形成密封。5.胸外按壓(1)胸外按壓的指征:30秒有效的正壓通氣后,心率持續(xù)<60次/min,應在繼續(xù)正壓通氣的同時開始胸外按壓。在胸外按壓前為保證正壓通氣有效地進行,應氣管插管正壓通氣,配合胸外按壓。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。(2)胸外按壓的手法:胸外按壓有兩種手法：①拇指法,雙手拇指端壓胸骨,根據(jù)新生兒體型不同,雙拇指重疊或并列,雙手環(huán)抱胸廓支撐背部；②雙指法,右手食、中兩個手指尖放在胸骨上進行按壓,左手支撐背部。（3）胸外按壓的位置和深度:給新生兒施行胸外按壓時,對胸骨下1/3用力,位置在劍突和乳頭連線下方。注意避免直接對劍突用力。擺好手與手指的位置后,要用足夠的壓力使胸骨下陷約前后胸直徑1/3的深度,然后放松令心臟充盈。1次按壓包括1次下壓與1次放松的動作。實際下壓的距離取決于新生兒體型大小。（4）胸外按壓的操作:胸外按壓的下壓時間應稍短于放松時間,使心臟輸出量達到最大。胸外按壓時拇指或其他手指的指尖(根據(jù)使用按壓方法的不同)在按壓和放松的過程中,應始終不離開胸骨的壓迫區(qū)。兩次壓迫之間,拇指或其他手指不得離開胸部。(5)胸外按壓與呼吸的配合：胸外按壓要兩人合作完成,一人進行正壓通氣,一人做胸外按壓。胸外按壓要與呼吸很好的配合,在按壓放松的時候要保證胸廓能很好地擴張,但按壓者的拇指不能離開胸壁。按壓與呼吸的比例為3:1,即每分鐘按壓90次,人工呼吸30次,共120次,每1循環(huán)(按壓3次通氣1次)需時2秒。每次人工呼吸后第1次按壓時呼氣。按壓45～60秒后評估心率,如心率＞60次/min,停止胸外按壓繼續(xù)人工通氣,如心率仍＜60次/min,加用藥物腎上腺素。6.氣管插管(1)氣管插管的指征：①新生兒羊水胎糞污染且無活力時需氣管插管吸引胎糞；②如正壓人工呼吸不能充分改善臨床癥狀,無良好的胸廓起伏,或需要正壓人工呼吸持續(xù)超過數(shù)分鐘時,可考慮氣管插管,以改善正壓通氣的效果；③如需胸外按壓,氣管插管可有利于正壓通氣和胸外按壓更好的配合,并使每次正壓通氣取得最大效率；④如需要用腎上腺素刺激心臟,在建立靜脈途徑前常用的途徑是直接注入氣管,需要氣管