慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘吸入藥物及裝置的合理使用吸入藥物的給藥途徑血循環(huán)血循環(huán)肺肺口服注射吸入吸入療法的基礎生理基礎--靶器官與外界相通藥物基礎--適合局部起作用的藥物裝置基礎--可以把藥物輸送到靶器官的裝置吸入療法的優(yōu)點（一）急性發(fā)作治療作用直接迅速；局部藥物濃度高、療效好；所用藥物劑量??；避免或減少全身用藥可能產生的副作用（二）穩(wěn)定期治療適用于各級病人；適用年齡范圍大；可每天一次或多次用藥影響吸入裝置藥物肺部沉積率的主要因素：噴霧速度：速度過快藥物容易因沖擊而沉積在口咽部；噴霧時間：較長的噴霧時間有助于患者協(xié)同吸入；裝置內部阻力：裝置內部阻力與需要主動吸氣的干粉吸入劑(DPI)相關；吸入藥物的顆粒直徑。吸入藥物微粒直徑是實現有效肺部沉積的前提條件微粒直徑無臨床療效，吞咽進胃腸道后被機體吸收>5

μm可實現有效肺部沉積，發(fā)揮理想臨床療效臨床效果不明確，可被機體直接吸收，或隨潮氣呼吸被呼出2-5μm1-2μm臨床影響沉積部位口咽和咽喉氣管，支氣管和細支氣管毛細支氣管<1μm直達氣泡WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106MengX,etal.EnvironHealthPerspect.2013Oct;121(10):1174-8慢性阻塞性肺疾病的藥物吸入治療4指南進一步增強了對吸入治療的推薦力度，由優(yōu)先選擇更新為常規(guī)基礎治療。吸入裝置特性與療效密切相關。通過吸入裝置成功遞送到肺部的藥物才能夠發(fā)揮療效。肺部沉積率的高低是吸入裝置的重要屬性。吸入治療是慢阻肺治療的基石慢阻肺急性加重期患者的治療藥物支氣管擴張劑：單一吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入

糖皮質激素：AECOPD患者全身應用糖皮質激素可縮短康復時間，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反復和治療失敗的風險，縮短住院時間?？诜瞧べ|激素與靜脈應用激素療效相當。通常外周血嗜酸粒細胞增高的AECOPD患者對糖皮質激素治療的反應更好。而糖皮質激素對于血嗜酸粒細胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。支氣管擴張劑與糖皮質激素聯(lián)合使用34慢阻肺穩(wěn)定期患者維持治療藥物吸入糖皮質激素+長效β2受體激動劑（LABA）復合制劑氟替卡松(fluticasone)+沙美特羅(salmeterol)布地奈德(budesonide)+福莫特羅(fomoterol)吸入長效支氣管擴張劑長效β2受體激動劑(LALB):茚達特羅；沙美特羅；福莫特羅；奧達特羅長效抗膽堿能制劑(LAMA)：噻托溴銨;蕪地溴胺;格隆溴銨;阿地溴胺吸入長效支氣管擴張劑復合制劑（LABA/LAMA）噻托溴銨+奧達特羅蕪地溴胺+維蘭特羅，阿地溴胺+福莫特羅格隆溴銨+茚達特羅格隆溴銨+福莫特羅34LAMA噻托溴銨可顯著改善肺功能NEnglJMed2008;359:1543-1554.8慢阻肺藥物吸入治療的循證醫(yī)學證據UPLIFT研究（為期4年，涉及37個國家5993名慢阻肺患者，隨機雙盲的大型臨床研究）UPLIFT研究LAMA噻托溴銨可顯著改善生活質量、降低急性加重頻率NEnglJMed2008;359:1543-1554.9支氣管哮喘的藥物吸入治療41指南指出：一旦哮喘診斷確立，應盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于取得最佳療效至關重要。糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，吸入為首選給藥途經。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2016;39(9):1-24.指南指出：吸入藥物的療效取決于肺內沉積率。肺內沉積率受藥物劑型、給藥裝置、吸入技術等多種因素影響。一般而言，干粉吸入裝置肺內沉積率高于氣霧劑，超顆粒氣霧劑高于普通氣霧劑。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2016;39(9):1-24.糖皮質激素吸入給藥(ICS)口服給藥(OCS)常用藥物布地奈德、氟替卡松、丙酸倍氯米松、環(huán)索奈德、糠酸莫米松潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍優(yōu)勢ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，需要劑量較小，全身不良反應較小。ICS可有效控制氣道炎癥，降低氣道高反應性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生活質量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時的嚴重程度，降低病死率。對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴性哮喘，可疊加小劑量口服激素維持治療。劣勢ICS在口咽局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。長期口服激素可引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚菲薄及肌無力等。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2016;39(9):1-24.β2受體激動劑長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險，不推薦長期單獨使用LABA。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2016;39(9):1-24.藥物分類常用藥物作用維持時間優(yōu)勢短效沙丁胺醇、特布他林4-6h用于哮喘急性發(fā)作長效速效福莫特羅數分鐘起效；12h可按需用于哮喘急性發(fā)作適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘)的預防和持續(xù)期的治療緩慢起效沙美特羅、茚達特羅、維蘭特羅半小時起效；12hICS/LABA復合制劑常用藥物包括：布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑；ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效；并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應，尤其適合于中重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2016;39(9):1-24.

哮喘急性發(fā)作期的藥物吸入治療SABA是緩解哮喘癥狀有效的藥物；可聯(lián)合霧化吸入短效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物；患者可根據病情輕重每次使用2-4噴，直到癥狀緩解；如果控制藥物是使用布地奈德/福莫特羅聯(lián)合制劑，則可直接增加吸入布地奈德/福莫特羅1-2吸，每天不超過8吸；中重度急性發(fā)作患者在上述自我治療的同時應盡快到醫(yī)院就診。低劑量ICS低劑量ICS/LABA中/高劑量

ICS/LABA加低劑量口服糖皮質激素1級2級3級4級5級推薦控制藥物其它控制藥物低劑量ICSLTRA

低劑量茶堿中/高劑量ICS*

低劑量ICS/LTRA（或加茶堿）中/高劑量ICS/LABA加LAMA*

高劑量ICS/LTRA或加茶堿加其他治療如抗IgE單克隆抗體加LAMA*

按需使用SABA按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅緩解藥物哮喘患者長期（階梯式）治療方案（2016年版）初始治療應根據患者具體情況選擇合適的級別，若處于兩相鄰級別之間則建議選擇高的級別，以保證初始治療的成功率注：*中國哮喘患者接受GINA推薦高限ICS劑量的一半，也能獲得與高限劑量相似的效果（證據等級B）;

#LAMA吸入僅于18歲及以上成人，國內哮喘適應癥未獲批。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2016;39(9):1-24.理想的吸入器應具備的特點在不同吸氣流速下輸送藥物效能高，重復性好使用方便體積小易于攜帶可以儲存多劑量經濟實用有計數裝置1、需要反復強調吸入裝置使用方法的訓練和教育的重要性2、吸入裝置的選擇要因人而異，需要依據是否容易獲得、花費、處方者、最重要的是患者能力和偏好3、當處方吸入藥時，有必要提供說明并正確演示吸入方法。確保吸入方法恰當，每次隨訪重新檢查患者是否能繼續(xù)正確地使用吸入裝置4、在判斷目前的治療不足前應評價吸入方法及治療的依從性基于患者特點選擇吸入器常用吸入裝置的種類Nebulizer(霧化器)pMDI(壓力定量氣霧劑)pMDI＋spacer(儲霧罐)D.P.I(干粉劑)希好HandiHalerTurbuhaler(都保)

Accuhaler(準納器)

噴射式霧化器超聲霧化器霧化器壓力定量氣霧吸入器(pMDI)氣霧器由拋射劑、藥物與附加劑、耐壓容器和閥門組成。具有速效和定位作用氣霧器供吸入用的定量閥能使藥液定量成微粒噴出，使病人能很好的控制藥量壓力定量氣霧吸入器(pMDI)優(yōu)點：使用快捷，作用迅速；攜帶方便；多劑量裝置；一般價格較便宜；有大約10-15％的藥物微?？蛇_肺部pMDI使用方法1.去蓋，垂直握持吸入器2.充分搖勻吸入器3.頭略后仰并緩慢呼氣4.口含吸入器噴口(或離口2～5cm)5.開始緩慢吸氣時按壓吸入器以釋放藥物6.緩慢吸氣(3～5秒或30L/分)7.屏氣10秒鐘8.

漱口壓力定量氣霧吸入器＋儲霧罐(pMDI+Spacer)儲霧罐（Spacer），是定量氣霧劑(MDI)吸入療法的輔助工具，用于儲存氣霧。適應人群：小兒以及吸氣和手部動作配合不好的病人使用MDI后咽喉部局部副作用明顯的病人，特別是對于吸入皮質激素，用儲霧罐會明顯減少吸入糖皮質激素的局部副作用以及潛在的全身副作用。常見錯誤：沒有充分搖勻藥物吸氣不充分（藥物沒有完全吸入）呼吸頻率過快優(yōu)點:使用快捷，攜帶方便操作較pMDI更容易吸氣啟動無需拋射劑，不含CFC可使用純藥物干粉吸入器(DPI)

常用干粉吸入裝置準納器