定點醫(yī)療機構管理制度第一章定點醫(yī)療機構概述

1.定點醫(yī)療機構的定義與作用

定點醫(yī)療機構是指在醫(yī)療保險管理范圍內，經衛(wèi)生行政部門批準設立，具備一定醫(yī)療條件和服務能力，能夠為參保人員提供基本醫(yī)療服務并納入醫(yī)療保險結算體系的醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構的作用在于確保參保人員能夠在合規(guī)的醫(yī)療機構中得到及時、有效、便捷的醫(yī)療服務。

2.定點醫(yī)療機構的分類與特點

定點醫(yī)療機構分為以下幾類：

（1）綜合醫(yī)院：提供內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科等多種科室的醫(yī)療服務。

（2）專科醫(yī)院：專注于某一特定科室，如心血管病醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、精神病醫(yī)院等。

（3）社區(qū)衛(wèi)生服務中心：提供常見病、多發(fā)病的診療服務，以及預防、保健、康復等服務。

（4）診所、衛(wèi)生室：提供基本醫(yī)療服務，如感冒、發(fā)燒、外傷等簡易病癥的治療。

定點醫(yī)療機構的特點如下：

（1）資質認證：必須具備相應的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。

（2）服務質量：提供符合國家標準的醫(yī)療服務。

（3）價格透明：執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)療服務價格。

（4）結算便捷：參保人員就診時，可直接使用醫(yī)療保險結算。

3.定點醫(yī)療機構管理制度的現(xiàn)實意義

定點醫(yī)療機構管理制度旨在規(guī)范醫(yī)療機構的服務行為，保障參保人員的合法權益，提高醫(yī)療服務質量。在實際操作中，定點醫(yī)療機構管理制度具有以下現(xiàn)實意義：

（1）提高醫(yī)療服務效率：通過規(guī)范醫(yī)療機構的服務流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務效率。

（2）降低醫(yī)療費用：通過價格監(jiān)管和醫(yī)療保險結算，降低參保人員的醫(yī)療負擔。

（3）提升醫(yī)療服務質量：通過資質認證和服務質量評價，確保醫(yī)療機構提供合規(guī)、優(yōu)質的醫(yī)療服務。

（4）保障參保人員權益：通過監(jiān)管醫(yī)療機構服務行為，維護參保人員的合法權益。

第二章定點醫(yī)療機構的申請與審批流程

1.申請定點醫(yī)療機構的條件

想要成為定點醫(yī)療機構，首先得滿足一些硬性條件。比如說，要有合法的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，得有足夠數(shù)量的合格醫(yī)護人員，還得有符合規(guī)定的醫(yī)療設施和設備。此外，醫(yī)療機構的服務質量也得過硬，不能有過多的醫(yī)療事故或者投訴。

2.準備申請材料

申請成為定點醫(yī)療機構，得準備一大堆材料。這些材料包括但不限于：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本、醫(yī)療機構基本情況介紹、醫(yī)療服務項目及收費標準、醫(yī)護人員資質證明、醫(yī)療設施設備清單等。這些材料都得準備齊全，缺一不可。

3.提交申請

把準備好的材料提交給當?shù)氐尼t(yī)療保險管理部門。提交申請的時候，要注意方式方法，最好是通過官方渠道，比如網上申報系統(tǒng)，這樣可以提高申請的效率。

4.審批流程

醫(yī)療保險管理部門收到申請后，會對提交的材料進行審核。審核的過程可能包括現(xiàn)場檢查，看醫(yī)療機構實際情況是否與申請材料相符。如果審核通過，醫(yī)療機構就能成為定點醫(yī)療機構了。

5.實操細節(jié)

在實際操作中，申請定點醫(yī)療機構的過程可能會遇到一些問題。比如說，材料不齊全或者不符合要求，可能會被退回要求重新提交。這時候，就得及時補交或者修改材料。另外，審核過程中，如果有不符合規(guī)定的地方，醫(yī)療保險管理部門會給出具體的整改意見，醫(yī)療機構需要按照要求進行整改。

6.注意事項

申請定點醫(yī)療機構的過程中，還有一些需要注意的事項。比如，要保持與醫(yī)療保險管理部門的溝通暢通，及時了解審核進度。還有，一旦成為定點醫(yī)療機構，就要嚴格遵守相關規(guī)定，提供合規(guī)的醫(yī)療服務，否則可能會被取消定點資格。

第三章定點醫(yī)療機構的管理與監(jiān)督

1.定點醫(yī)療機構的管理規(guī)定

成為定點醫(yī)療機構后，得遵守一系列的管理規(guī)定。這些規(guī)定包括醫(yī)療服務質量、醫(yī)療安全、藥品和醫(yī)療器械使用、收費標準和報銷流程等。這些規(guī)定都是為了保障患者權益，確保醫(yī)療服務的質量和安全。

2.定點醫(yī)療機構的日常管理

定點醫(yī)療機構要建立一套完整的管理體系，包括患者就診流程、醫(yī)療文書記錄、藥品和設備管理、醫(yī)護人員培訓等。日常管理中，要特別注意醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

3.監(jiān)督檢查

醫(yī)療保險管理部門會定期對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。檢查的內容包括醫(yī)療服務質量、收費合理性、藥品使用規(guī)范性等。檢查人員會實地查看醫(yī)療機構的情況，并查閱相關資料。

4.實操細節(jié)

在實際操作中，定點醫(yī)療機構要注意以下幾點：

-掛號就診流程要清晰，方便患者就診。

-收費要公開透明，讓患者明白消費。

-藥品和醫(yī)療器械使用要規(guī)范，確?；颊哂盟幇踩?/p>

-醫(yī)療文書記錄要及時準確，方便后續(xù)的監(jiān)督管理。

-醫(yī)護人員要定期培訓，提高醫(yī)療服務水平。

5.應對監(jiān)督檢查

面對監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構應該積極配合，提供必要的資料和便利。如果檢查中發(fā)現(xiàn)問題，要虛心接受整改意見，及時整改，避免問題的再次發(fā)生。

6.注意事項

定點醫(yī)療機構在管理過程中，要注意以下幾點：

-嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策。

-加強內部管理，提高醫(yī)療服務質量。

-注意與患者的溝通，提高患者滿意度。

-定期自查自糾，發(fā)現(xiàn)并解決問題。

-保持與醫(yī)療保險管理部門的良好溝通，及時了解政策動態(tài)。

第四章定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量提升

1.建立健全醫(yī)療服務質量管理體系

定點醫(yī)療機構要想提升服務質量，首先得建立健全醫(yī)療服務質量管理體系。這包括制定一套標準化的服務流程，確保醫(yī)療服務的每一個環(huán)節(jié)都能得到有效控制和監(jiān)督。

2.加強醫(yī)護人員培訓

醫(yī)療服務質量的好壞，醫(yī)護人員的技術水平和職業(yè)素養(yǎng)至關重要。定點醫(yī)療機構要定期組織醫(yī)護人員參加培訓，提高他們的專業(yè)技能和服務水平。

3.優(yōu)化服務流程

在實際操作中，要不斷優(yōu)化服務流程，減少患者等待時間，提高醫(yī)療服務效率。比如，通過預約掛號、網上支付等方式，讓患者就診更加便捷。

4.提高患者滿意度

提升醫(yī)療服務質量，還要關注患者滿意度。醫(yī)療機構可以通過患者滿意度調查、投訴建議箱等方式，了解患者需求，及時改進服務。

5.實操細節(jié)

-設立導診臺，為患者提供清晰的就診指引。

-增加自助掛號機，減少患者排隊等待時間。

-開設綠色通道，為急癥患者提供優(yōu)先就診服務。

-完善醫(yī)療服務價格公示，讓患者明白消費。

-加強醫(yī)療文書記錄管理，確保信息準確無誤。

6.注意事項

在提升醫(yī)療服務質量的過程中，定點醫(yī)療機構要注意以下幾點：

-重視患者需求，以患者為中心提供服務。

-強化醫(yī)護人員責任心，提高醫(yī)療服務水平。

-注重醫(yī)療安全，預防醫(yī)療事故的發(fā)生。

-及時回應患者意見和建議，持續(xù)改進服務。

-加強與醫(yī)療保險管理部門的溝通，確保政策落實到位。

第五章定點醫(yī)療機構的藥品和醫(yī)療器械管理

1.藥品和醫(yī)療器械的采購與儲存

定點醫(yī)療機構在采購藥品和醫(yī)療器械時，要嚴格遵守國家相關法律法規(guī)，選擇正規(guī)渠道進貨，確保藥品和醫(yī)療器械的質量安全。采購后，還要按照規(guī)定條件儲存，避免過期或者變質。

2.藥品和醫(yī)療器械的使用規(guī)范

在使用藥品和醫(yī)療器械時，定點醫(yī)療機構要嚴格按照國家相關規(guī)定和操作規(guī)程進行。醫(yī)護人員要對患者進行準確的診斷，合理開具處方，確?；颊哂盟幇踩?/p>

3.實操細節(jié)

-建立藥品和醫(yī)療器械采購記錄，詳細記錄供應商信息、采購數(shù)量、采購日期等。

-定期對藥品庫進行盤點，確保藥品數(shù)量與記錄相符，及時發(fā)現(xiàn)過期或者近效期藥品。

-對醫(yī)療器械進行定期檢查和維護，確保其正常運行。

-醫(yī)護人員在操作醫(yī)療器械時，要穿戴防護用品，避免交叉感染。

4.加強監(jiān)管

定點醫(yī)療機構要主動接受醫(yī)療保險管理部門對藥品和醫(yī)療器械使用的監(jiān)管，如實提供相關信息，配合檢查。

5.提升患者用藥知識

醫(yī)療機構可以通過發(fā)放宣傳資料、開展健康講座等方式，提升患者用藥知識，讓患者了解藥品的適應癥、副作用等，提高患者用藥的依從性和安全性。

6.注意事項

-嚴禁使用假冒偽劣、過期或者不符合質量標準的藥品和醫(yī)療器械。

-醫(yī)護人員要定期參加藥品和醫(yī)療器械知識培訓，提高業(yè)務水平。

-加強對患者用藥的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理不良反應。

-建立健全藥品和醫(yī)療器械管理制度，確保其合理使用和安全管理。

第六章定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險結算管理

1.醫(yī)療保險結算流程的掌握

定點醫(yī)療機構要熟悉醫(yī)療保險結算流程，包括患者就診、費用報銷、結算單據的填寫和提交等。這些流程得按照規(guī)定來，不能亂來。

2.結算單據的規(guī)范填寫

結算單據是醫(yī)療保險結算的關鍵，定點醫(yī)療機構在填寫時得細心，確保信息準確無誤。比如患者姓名、身份證號、就診日期、費用明細等，都得寫得清清楚楚。

3.實操細節(jié)

-設立專門窗口或者柜臺，處理醫(yī)療保險結算事宜。

-培訓工作人員，確保他們熟悉結算流程和單據填寫規(guī)范。

-準備好必要的結算設備和材料，如打印機、結算單據等。

-定期對結算數(shù)據進行核對，確保結算金額的準確性。

-對結算中遇到的問題，及時與醫(yī)療保險管理部門溝通，尋求解決方案。

4.結算監(jiān)督

醫(yī)療保險管理部門會對定點醫(yī)療機構的結算情況進行監(jiān)督，確保結算的合規(guī)性。醫(yī)療機構要配合監(jiān)督，提供必要的資料和說明。

5.異地結算的處理

隨著醫(yī)療保險制度的完善，異地結算變得越來越方便。定點醫(yī)療機構要掌握異地結算的流程和規(guī)定，為外地患者提供便捷的結算服務。

6.注意事項

-嚴格遵守醫(yī)療保險政策，不得擅自擴大報銷范圍或者提高報銷標準。

-及時了解醫(yī)療保險政策的變化，調整結算流程和操作。

-加強結算環(huán)節(jié)的風險控制，防止醫(yī)療保險基金的流失。

-保持與醫(yī)療保險管理部門的良好溝通，及時解決結算中的問題。

第七章定點醫(yī)療機構的違規(guī)處理與整改

1.違規(guī)行為的識別

定點醫(yī)療機構在運營過程中，可能會出現(xiàn)一些違規(guī)行為，比如亂收費、不合理用藥、虛假報銷等。醫(yī)療機構要能夠識別這些違規(guī)行為，及時進行整改。

2.違規(guī)處理的流程

一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，定點醫(yī)療機構要按照規(guī)定的流程進行處理。這通常包括內部調查、問題認定、責任追究和整改措施的實施。

3.實操細節(jié)

-建立內部監(jiān)督機制，定期檢查醫(yī)療服務和結算流程。

-對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要詳細記錄，并啟動調查程序。

-根據調查結果，對相關責任人進行處罰，比如警告、罰款或者暫停執(zhí)業(yè)。

-公布違規(guī)處理結果，以起到警示作用。

-實施整改措施，比如加強醫(yī)護人員培訓、完善管理制度等。

4.整改效果的評估

定點醫(yī)療機構在完成整改后，要評估整改效果，確保問題得到有效解決。這通常需要一段時間的數(shù)據收集和分析。

5.防止違規(guī)行為再次發(fā)生

6.注意事項

-對于違規(guī)行為，定點醫(yī)療機構要態(tài)度鮮明，嚴肅處理，不能姑息遷就。

-整改過程中，要主動與醫(yī)療保險管理部門溝通，報告整改進展。

-整改后，要持續(xù)監(jiān)督，防止問題反彈。

-定期對整改措施進行評估，根據實際情況進行調整優(yōu)化。

第八章定點醫(yī)療機構的信息化管理

1.信息系統(tǒng)的建立

定點醫(yī)療機構要建立一套完整的信息系統(tǒng)，包括電子病歷、藥品庫存管理、收費結算等模塊，以提升醫(yī)療服務和管理效率。

2.信息化培訓

醫(yī)療機構需要對醫(yī)護人員進行信息化培訓，讓他們熟練掌握信息系統(tǒng)的使用方法，確保信息系統(tǒng)能夠順利運行。

3.實操細節(jié)

-配置足夠數(shù)量的計算機和網絡設備，確保信息系統(tǒng)順暢運行。

-建立信息系統(tǒng)使用手冊，方便醫(yī)護人員查詢操作步驟。

-定期對信息系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定。

-設置信息系統(tǒng)管理員，負責系統(tǒng)的日常管理和問題解決。

-利用信息系統(tǒng)進行數(shù)據分析，優(yōu)化醫(yī)療服務和管理工作。

4.信息安全

信息化管理中，信息安全非常重要。醫(yī)療機構要采取措施，保護患者隱私和醫(yī)療數(shù)據安全，防止信息泄露。

5.信息共享

定點醫(yī)療機構要實現(xiàn)與醫(yī)療保險管理部門的信息共享，方便結算和監(jiān)督。同時，也要探索與其他醫(yī)療機構的信息共享，促進醫(yī)療資源的合理利用。

6.注意事項

-在信息化管理中，要確保信息系統(tǒng)符合國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。

-定期對醫(yī)護人員進行信息化知識和技能考核，確保他們能夠熟練使用信息系統(tǒng)。

-加強信息系統(tǒng)的權限管理，防止未經授權的操作。

-建立信息系統(tǒng)的應急預案，應對可能出現(xiàn)的信息系統(tǒng)故障。

第九章定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務滿意度提升

1.患者滿意度調查

定點醫(yī)療機構要定期進行患者滿意度調查，了解患者對醫(yī)療服務的滿意程度，找出需要改進的地方。

2.改進服務措施

根據滿意度調查的結果，醫(yī)療機構要采取具體措施，改善醫(yī)療服務，提升患者滿意度。

3.實操細節(jié)

-設置患者意見箱和投訴電話，鼓勵患者提出意見和建議。

-在醫(yī)療機構內設立患者服務中心，提供一站式服務。

-對醫(yī)護人員進行服務態(tài)度培訓，提高服務水平。

-實施預約掛號，減少患者等待時間。

-開展健康教育活動，提升患者的健康知識和自我管理能力。

4.加強醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通是提升患者滿意度的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療機構要鼓勵醫(yī)護人員與患者進行充分溝通，了解患者需求，解釋醫(yī)療方案。

5.創(chuàng)建溫馨就醫(yī)環(huán)境

醫(yī)療機構要注重就醫(yī)環(huán)境的改善，讓患者感受到溫馨和關懷。比如，可以播放輕松的音樂，提供舒適的休息區(qū)等。

6.注意事項

-提升患者滿意度是一個持續(xù)的過程，需要醫(yī)療機構長期投入和努力。

-在改進服務措施時，要充分考慮患者的實際需求和反饋。

-加強對醫(yī)護人員的激勵，讓他們積極參與到提升患者滿意度的行動中來。

-定期對改進措施的效果進行評估，根據評估結果調整改進策略。

第十章定點醫(yī)療機構的持續(xù)發(fā)展與創(chuàng)新

1.跟蹤醫(yī)療行業(yè)動態(tài)

定點醫(yī)療機構需要密切關注醫(yī)療行業(yè)的最新動態(tài)，包括技術進步、政策變化和市場需求等，以便及時調整發(fā)展策略。

2.引進新技術和新設備

為了提供更好的醫(yī)療服務，定點醫(yī)療機構要積極引進新技術和新設備，提升醫(yī)療服務的質量和效率。

3.實操細節(jié)

-定期組織醫(yī)護人員參加專業(yè)培訓和學術交流，了解行業(yè)最新進展。

-與高校和科研機構合作，開展醫(yī)學科研和技術創(chuàng)新。

-根據患者需求和市場變化，調整醫(yī)療服務項目和方式。

-利用信息技術，優(yōu)