湛江市醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有醫(yī)療服務(wù)需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及要求（一）服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：____________________（詳細(xì)列舉服務(wù)項(xiàng)目，如門診診療、住院治療、手術(shù)、檢驗(yàn)檢查等）（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、診療規(guī)范、護(hù)理規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。2.在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，甲方應(yīng)使用符合國(guó)家規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料，不得使用假冒偽劣產(chǎn)品。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、診斷、治療等醫(yī)療措施，但應(yīng)充分尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。在緊急情況下，為保護(hù)乙方生命健康，有權(quán)采取必要的急救措施。2.義務(wù)配備合格的醫(yī)務(wù)人員，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能。向乙方如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，解答乙方的疑問(wèn)，保障乙方的知情權(quán)。制定并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)積極配合處理，提供相關(guān)資料和說(shuō)明。按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，不得擅自涂改、偽造或銷毀。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取其他不合理費(fèi)用，并向乙方提供費(fèi)用明細(xì)清單。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，要求甲方提供詳細(xì)的解釋和說(shuō)明。有權(quán)自主選擇治療方案，但應(yīng)在甲方專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行決策。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等有異議時(shí)，有權(quán)提出意見(jiàn)和建議，并要求甲方給予答復(fù)。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，享有隱私權(quán)，甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私信息不被泄露。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，遵守甲方的規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和人格尊嚴(yán)。未經(jīng)甲方同意，不得擅自離院或中斷治療，否則應(yīng)承擔(dān)由此造成的后果。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.乙方本次接受甲方醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)______元、檢查費(fèi)______元、治療費(fèi)______元、藥費(fèi)______元、住院費(fèi)______元（如涉及住院）等，總計(jì)______元。（詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額及計(jì)算依據(jù)）2.甲方應(yīng)在乙方出院或完成門診治療后，及時(shí)為乙方提供費(fèi)用明細(xì)清單，如有費(fèi)用變動(dòng)，應(yīng)提前告知乙方并說(shuō)明原因。（二）支付方式乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用通知后的______個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：1.現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方指定的收費(fèi)窗口以現(xiàn)金形式支付。2.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________3.醫(yī)保支付：乙方如有醫(yī)保，應(yīng)在就醫(yī)時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，甲方應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定為乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，乙方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷后剩余的自費(fèi)部分費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方充分告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、病情惡化風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。2.對(duì)于重大手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等，甲方應(yīng)在簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)前，再次向乙方詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并由乙方或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)。（二）風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)1.乙方在知曉醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，自主選擇是否接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。如乙方接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果，但因甲方故意或重大過(guò)失導(dǎo)致的醫(yī)療損害除外。2.若發(fā)生醫(yī)療意外或難以避免的并發(fā)癥等情況，甲方應(yīng)及時(shí)采取合理的救治措施，并向乙方及家屬做好解釋工作。雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商處理后續(xù)事宜。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)、延誤治療時(shí)機(jī)等，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及因此給乙方造成的其他合理?yè)p失。2.若甲方違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取不合理費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方退還多收部分，并按照多收金額的______%向乙方支付違約金。3.若甲方擅自涂改、偽造或銷毀乙方的病歷等醫(yī)療資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常就醫(yī)或產(chǎn)生其他不利后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若乙方隱瞞病情、病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成的全部責(zé)任，包括但不限于支付額外的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方的損失等。3.若乙方未經(jīng)甲方同意擅自離院或中斷治療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)因此產(chǎn)生的任何費(fèi)用和賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽