委托衛(wèi)生院協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：[衛(wèi)生院名稱]法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，乙方具備提供相應(yīng)服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方提供相關(guān)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)及服務(wù)內(nèi)容（一）委托事項(xiàng)甲方委托乙方為其提供[具體委托事項(xiàng)，如醫(yī)療診斷、治療、預(yù)防保健等相關(guān)服務(wù)]。（二）服務(wù)內(nèi)容1.基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)乙方為甲方提供日常的門診診療服務(wù)，包括但不限于常見疾病的診斷、檢查、治療方案制定及實(shí)施。根據(jù)甲方的身體狀況，為其進(jìn)行定期的健康體檢，包括但不限于身體各系統(tǒng)的常規(guī)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)等）、影像學(xué)檢查（如X光、B超等，具體檢查項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際情況確定），并出具詳細(xì)的體檢報(bào)告，對體檢結(jié)果進(jìn)行專業(yè)解讀，給予健康建議和指導(dǎo)。2.疾病診療服務(wù)若甲方患有疾病，乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和臨床指南，對甲方的病情進(jìn)行全面評估，制定個(gè)性化的治療方案。治療方案應(yīng)包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療（如有必要）等多種方式，并向甲方詳細(xì)說明各種治療方式的利弊及風(fēng)險(xiǎn)。對于需要住院治療的甲方，乙方應(yīng)安排合適的病房和醫(yī)護(hù)人員，確保住院期間的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察甲方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，做好術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)工作，促進(jìn)甲方身體康復(fù)。3.預(yù)防保健服務(wù)乙方負(fù)責(zé)為甲方開展健康教育活動(dòng)，通過舉辦講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向甲方普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，提高甲方的健康意識和自我保健能力。健康教育內(nèi)容涵蓋常見疾病的預(yù)防、健康生活方式的養(yǎng)成、合理飲食與運(yùn)動(dòng)等方面。根據(jù)甲方的年齡、性別、職業(yè)等因素，為其制定個(gè)性化的預(yù)防保健計(jì)劃，包括疫苗接種建議（如流感疫苗、肺炎疫苗等）、定期篩查項(xiàng)目（如宮頸癌篩查、乳腺癌篩查等，具體篩查項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際情況確定），并協(xié)助甲方按照計(jì)劃實(shí)施預(yù)防保健措施。4.其他服務(wù)[如有其他特殊服務(wù)內(nèi)容，可在此詳細(xì)列舉，如醫(yī)療咨詢服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，并對服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行具體描述]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供服務(wù)的具體內(nèi)容、流程、標(biāo)準(zhǔn)以及收費(fèi)情況。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為其提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的服務(wù)。對乙方提供的服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見和建議，并要求乙方進(jìn)行改進(jìn)。在接受乙方服務(wù)過程中，因乙方過錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人基本信息、健康狀況、病史等相關(guān)資料，以便乙方準(zhǔn)確了解甲方情況，提供適宜的服務(wù)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。積極配合乙方的服務(wù)安排，遵守乙方的規(guī)章制度和醫(yī)療流程，聽從乙方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議。在服務(wù)過程中，如自身身體狀況發(fā)生變化或有特殊需求，應(yīng)及時(shí)告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的實(shí)際情況和醫(yī)療需要，合理安排服務(wù)內(nèi)容和方式。在甲方不配合服務(wù)或違反乙方規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備合法的醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療操作規(guī)程。為甲方提供的服務(wù)應(yīng)符合本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障服務(wù)的安全性和有效性。對甲方的個(gè)人信息和隱私予以保密，不得泄露甲方的任何隱私信息。定期對甲方的健康狀況進(jìn)行跟蹤和評估，根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整服務(wù)方案。在服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情危急或可能存在重大健康問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取必要的救治措施，并告知甲方及家屬相關(guān)情況。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.雙方約定，甲方應(yīng)向乙方支付的服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元。該費(fèi)用涵蓋了本協(xié)議約定的各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，包括但不限于門診診療費(fèi)、體檢費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等（具體各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)可在附件中詳細(xì)列出）。2.服務(wù)費(fèi)用的定價(jià)依據(jù)為[說明費(fèi)用定價(jià)的參考標(biāo)準(zhǔn)，如當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、市場行情等]，在協(xié)議履行期間，除因國家政策調(diào)整或不可抗力因素外，服務(wù)費(fèi)用不作調(diào)整。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。2.剩余服務(wù)費(fèi)用，甲方應(yīng)在乙方完成本協(xié)議約定的全部服務(wù)內(nèi)容后的[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付完畢。3.乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、服務(wù)期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。如需終止協(xié)議，雙方應(yīng)提前[X]個(gè)月書面通知對方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金后，方可繼續(xù)提供服務(wù)。2.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞重要病情，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確提供服務(wù)或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或服務(wù)期限為甲方提供服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，如重新提供服務(wù)、減免服務(wù)費(fèi)用等，并按照本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方違約給甲方造成人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息或隱私，應(yīng)立即采取措施消除影響，并按照本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件（如有）為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。附件包括但不限于服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)、收費(fèi)標(biāo)