目錄

內(nèi)鏡室管理制度...........................................2

內(nèi)鏡室工作制度...........................................3

內(nèi)鏡室工作流程...........................................4

內(nèi)窺鏡室安全管理制度......................................5

內(nèi)鏡室管理及質(zhì)量控制......................................6

一、內(nèi)鏡室管理..........................................6

二、質(zhì)控措施............................................7

內(nèi)鏡室出具診斷報(bào)告規(guī)定...................................10

內(nèi)鏡室診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范...................................11

內(nèi)鏡室繼續(xù)教育制度與計(jì)劃.................................12

（一）參加省內(nèi)外?？茣?huì)議及培訓(xùn)班。......................12

（二）院、科專業(yè)人員授課。..............................12

（三）示范學(xué)習(xí)培訓(xùn)：....................................13

內(nèi)鏡室新進(jìn)人員及進(jìn)修生管理制度...........................13

內(nèi)鏡室科主任職責(zé)........................................14

內(nèi)鏡室急救預(yù)案..........................................16

內(nèi)鏡室應(yīng)急預(yù)案..........................................17

內(nèi)鏡室的各種內(nèi)鏡檢查的危急值項(xiàng)目.........................19

內(nèi)鏡室各檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥及禁忌癥.........................21

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內(nèi)鏡室管理制度

一、接診患者要做到首診負(fù)責(zé)制，要密切結(jié)合臨床，注

意患者的輕、重、緩、急；對(duì)急、重癥患者優(yōu)先診療，確保

“急診綠色通道”。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待術(shù)前注意

事項(xiàng)。

二、認(rèn)真履行崗位責(zé)任制和各類人民職責(zé)，做到既有明

確的分工，又能充分的協(xié)調(diào)與配合。

三、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程、規(guī)章（如內(nèi)鏡的操作規(guī)程、

內(nèi)鏡的清洗消毒規(guī)程、內(nèi)鏡質(zhì)控措施、內(nèi)鏡消毒監(jiān)督及俁養(yǎng)

維護(hù)等）；接診患者時(shí)，要查問(wèn)病史，體查，審查申請(qǐng)單是

否符合規(guī)范，掌握禁忌癥；內(nèi)鏡診療時(shí)應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)、難病要

會(huì)診討論。操作力求輕巧、細(xì)致、全面，嚴(yán)防并發(fā)癥。

四、術(shù)后按規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡；按規(guī)范及時(shí)填發(fā)報(bào)告,

對(duì)做粘膜活檢病理者，術(shù)前應(yīng)親自過(guò)問(wèn)病理檢查結(jié)果，以便

修正最初的診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或作其它檢查，直至

明確診斷為止。

五、歸檔保管好各種檢查記錄，未經(jīng)批準(zhǔn)的各種醫(yī)療檢

查記錄及登記不得借出。

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內(nèi)鏡室工作制度

為了規(guī)范內(nèi)鏡室的統(tǒng)一管理，嚴(yán)格預(yù)防和控制醫(yī)院感染,

保障醫(yī)療治療及醫(yī)院安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)

規(guī)范》、《內(nèi)鏡室清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l

例》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等相關(guān)法律、法規(guī)，

結(jié)合我院實(shí)際情況制定《周口市中心醫(yī)院內(nèi)鏡室工作制度》。

1、負(fù)責(zé)門(mén)診、住院病人的內(nèi)窺鏡檢查，配合臨床各科

醫(yī)療教學(xué)機(jī)科研工作。

2、凡需做內(nèi)窺鏡檢查，需經(jīng)臨床醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)單，辦

理繳費(fèi)手續(xù)后預(yù)約時(shí)間，并交待注意事項(xiàng)。

3、檢查前詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解檢查目的，對(duì)病人熱

情接待，耐心解釋有關(guān)檢查后的問(wèn)題。

4、工作嚴(yán)肅認(rèn)真，耐心細(xì)致，嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，非

本室人員不得動(dòng)用各種儀器設(shè)備，本室儀器?律不外借，進(jìn)

修醫(yī)師只能使用自帶儀器操作。

5、檢查完畢應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)報(bào)告單，對(duì)不能確認(rèn)病例，應(yīng)

與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同會(huì)診，對(duì)可疑病例應(yīng)定期復(fù)查。

6、保持室內(nèi)安靜、整潔，不準(zhǔn)吸煙及隨地吐痰，每操

作完畢，各種儀器應(yīng)洗凈、晾干，妥善保管，同時(shí)搞好室內(nèi)

衛(wèi)生。

7、下班前應(yīng)切斷電源，關(guān)閉門(mén)、窗戶及水龍頭，做好

安全工作。

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內(nèi)窺鏡室安全管理制度

一、開(kāi)展內(nèi)窺鏡診療工作的科室應(yīng)當(dāng)制定和完善內(nèi)窺鏡管理的

各項(xiàng)規(guī)章制度及清洗、消毒或滅菌操作流程，并認(rèn)真落實(shí)。

二、從事內(nèi)窺鏡診療和內(nèi)窺鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具

備內(nèi)窺鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)I,

嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

三、不同部位內(nèi)窺鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行：上消化道、下消化

道內(nèi)窺鏡的診療不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)窺

鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)公開(kāi)。

四、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)窺鏡，如胃鏡、

腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。

五、內(nèi)窺鏡及附件用的應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。使用的消

毒劑、消毒器械或者其他的消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的

規(guī)定。

六、消毒滅菌應(yīng)按照“清潔一酶洗一清洗一干燥一消毒或滅菌”

的程序進(jìn)行，進(jìn)行清潔和消毒時(shí)操作人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。

七、每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)窺鏡再

次進(jìn)行消毒。

八、內(nèi)窺鏡及附件的清洗，消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控

制，必須達(dá)到規(guī)定消毒時(shí)間。

九、內(nèi)窺鏡室內(nèi)窺鏡應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)窺鏡清洗消毒的登記工作，登記

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：急診病人姓名、使用內(nèi)窺鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒

時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。

十、每日檢測(cè)使用中消毒的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度

立即更換。

十一、消毒后的內(nèi)窺鏡應(yīng)當(dāng)每季節(jié)進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，滅菌后內(nèi)

窺鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)并做好檢測(cè)汜錄。

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內(nèi)鏡室管理及質(zhì)量控制

一、內(nèi)鏡室管理

（一）內(nèi)鏡室的布局應(yīng)合理，要符合衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗與

消毒規(guī)范。

（二）內(nèi)鏡室人員要崗前培訓(xùn)。

（三）內(nèi)鏡室作業(yè)程序符合操作規(guī)范。

1、操作規(guī)范：

①內(nèi)鏡的操作規(guī)范：每例按操作規(guī)范操作。

②內(nèi)鏡清洗與消毒規(guī)范：每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)范清洗消

毒。

2、記錄登記：

①內(nèi)鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查。

②內(nèi)鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：設(shè)登記本，按以下具體要

求登記

消毒用的戊二醛每天者濃度監(jiān)測(cè)：登記備查，不低于2%o

儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查。

消毒后的電子胃鏡及電子腸鏡每季度行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登

記備查。

活檢鉗行高壓蒸氣滅菌，每月行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查;

消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌

后內(nèi)鏡及附件合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌；

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③內(nèi)鏡診療登記：設(shè)登記本每日登記所檢患者資料?；每

月按要求統(tǒng)計(jì)工作量并上報(bào)。

④內(nèi)鏡使用維護(hù)登記：設(shè)登記本每天按要求登記。

⑤內(nèi)鏡疹療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月

有小結(jié)分析。

⑥科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄：設(shè)院感培訓(xùn)本按要求記錄備

查。

⑦科室醫(yī)院感染反饋督查意見(jiàn)及整改措施：設(shè)記錄本按

要求記錄備查。

3、職責(zé)及制度：

①內(nèi)鏡室工作制度

②內(nèi)鏡室清洗消毒滅菌制度

③內(nèi)鏡室主任職責(zé)、內(nèi)鏡室醫(yī)師職責(zé)、內(nèi)鏡室護(hù)士職責(zé)

二、質(zhì)控措施

（-）質(zhì)量目標(biāo)

1、術(shù)前準(zhǔn)備：

①診斷性內(nèi)鏡：如電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)前要做好清潔腸道

準(zhǔn)備，滿意率達(dá)80%（腸腔排空理想，粘膜顯示清楚，不影

響進(jìn)鏡及觀察）以上。不滿意率在20%（腸腔有糊狀稀便或

大量糞水，腸腔粘膜顯示不清楚，影響進(jìn)鏡及觀察）以下。

胃鏡檢查者術(shù)前至少要空腹4小時(shí)以上才行檢查，以確保胃

排空。

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②治療性內(nèi)鏡：除上述要求外，還需做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備

如心電圖等檢查。

2、操作：電子結(jié)腸鏡插鏡成功率（鏡至回盲部以上，

或明確看到狹窄性病變）達(dá)95%以上；胃鏡插鏡成功率達(dá)99%

以上。

3、主要疾病的誤漏診：消毒道進(jìn)展期癌內(nèi)鏡診斷與病

理或手術(shù)的正確診斷率為95%以上；早期胃腸癌檢出率占總

胃腸癌的5%以上；進(jìn)展期胃腸癌無(wú)漏診病例發(fā)生。

4、活檢率：對(duì)質(zhì)近中規(guī)定的活檢指征活檢率達(dá)100%（除

非患者及家屬不愿檢查），報(bào)告中要說(shuō)明之。

5、治療內(nèi)鏡：成功率在95%以上，嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道

穿孔等發(fā)生率占內(nèi)鏡治療總數(shù)的1%以下。

（-）質(zhì)控措施

（三）診斷性內(nèi)鏡質(zhì)量措施

1、內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)不規(guī)范書(shū)寫(xiě)的內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單（申請(qǐng)單

未寫(xiě)明病史、體檢、與化驗(yàn)結(jié)果、申請(qǐng)檢查的目的與要求,

及患者有關(guān)的資料如EKG、B超等）有權(quán)重新要求臨床醫(yī)師

重填申請(qǐng)單。

2、內(nèi)鏡室在接受申請(qǐng)單時(shí)，必須按“常規(guī)”審查該檢

查是否具有禁忌證，從源頭上杜絕發(fā)生事故的隱患。

3、內(nèi)鏡檢查“告知”：簽署內(nèi)鏡疹療知情同意書(shū)。

4、術(shù)前準(zhǔn)備：包括患者術(shù)前準(zhǔn)備是否做好；各種設(shè)備、

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器械性能是否良好；必備的搶救藥物及設(shè)備是否準(zhǔn)備；醫(yī)護(hù)

人員檢查前須核對(duì)患者的姓名，了解檢查目的，閱讀有關(guān)化

驗(yàn)及其他影像資料，必要時(shí)可再次詢問(wèn)病情，以掌握患者病

情。

5、術(shù)中的質(zhì)控：嚴(yán)格操作規(guī)程，插入內(nèi)鏡后，必須先

環(huán)掃整個(gè)檢查區(qū)域，對(duì)每個(gè)解剖位置應(yīng)確認(rèn)無(wú)疑，不要遺漏

檢查部位。

對(duì)病變區(qū)域應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，注意粘膜隆起性和凹陷性

的病變，及黏膜色澤的改變，并對(duì)可疑病變處做活組織檢查。

附活檢指征：a.所有潰瘍性病變特別是胃內(nèi)單發(fā)潰瘍性病變

者，十二指腸或食管潰瘍?nèi)鐫兙薮蠡蛞捎袗鹤冋撸c潰瘍

性病變者；b.所有粘膜隆起性病變（除外血管瘤、曲張靜脈）;

c.所有粘膜糜爛性病變；d.所有粘膜浸潤(rùn)性病變；e.所有萎

縮性病變者；f.所有可疑性病變，特別是疑為惡性者。活檢

取材：潰瘍性病變?cè)瓌t一四周鉗??；隆起性病變于隆起的頂

端及其四周鉗??；糜爛性病變于其糜爛面及其四周鉗取；浸

潤(rùn)性病變于其不規(guī)則粘膜處鉗取；萎縮性病變于其病灶最明

顯處鉗??；活極一般4-6塊，最少2塊以上。發(fā)現(xiàn)疑難病變

或可疑惡性病變要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或主任會(huì)診，會(huì)診者以在報(bào)告

上簽字為證。高危患者檢查應(yīng)由高年資醫(yī)師進(jìn)行。檢查時(shí)護(hù)

士應(yīng)在旁協(xié)助操作，并觀察患者情況的變化。

6、術(shù)后質(zhì)控：a.向患者或家屬說(shuō)明檢查結(jié)果，交代醫(yī)

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療上注意事項(xiàng)，靜脈麻醉者應(yīng)留觀至清醒為止；b.按耍求填

發(fā)報(bào)告（字跡清楚、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、完整貼切、論斷結(jié)論要中肯

妥當(dāng)、做過(guò)病檢者原則上胃鏡報(bào)告與病理結(jié)果一起拿）。C.

術(shù)者應(yīng)親自過(guò)問(wèn)病理檢查結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要

時(shí)口」.進(jìn)行復(fù)查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

7、每月一次內(nèi)鏡小結(jié)。

8、成立質(zhì)控管理小組，主任擔(dān)任組長(zhǎng)，其他醫(yī)務(wù)人員

為組員，實(shí)行全員全程（指從接診患者開(kāi)始到追蹤隨訪）質(zhì)

控。

內(nèi)鏡室出具診斷報(bào)告規(guī)定

一、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在科室工作一年以上，熟練操

作內(nèi)鏡的醫(yī)師，可出具常規(guī)內(nèi)鏡診斷報(bào)告。

二、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在科室工作兩年以上熟練操作

內(nèi)鏡的醫(yī)師，可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，做輕中度內(nèi)鏡下治療

并出具相關(guān)診斷報(bào)告。

三、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并具有主治醫(yī)師資格后，熟練

操作內(nèi)鏡5年以上，可做像ERCP、ESD等的難度較大的內(nèi)鏡

下診療，并出具相關(guān)診斷報(bào)告。

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內(nèi)鏡室診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

內(nèi)鏡室診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清

楚。

1、對(duì)內(nèi)鏡室診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。

2、受檢者基本情況填寫(xiě)受檢姓名、性別、年齡、儀器

型號(hào)。

3、鏡下描述、病變描述、局灶性病變應(yīng)做定性、測(cè)量

及其它重要描述。

4、內(nèi)鏡診斷部分是內(nèi)鏡檢查完畢后提示的診斷意見(jiàn)，

包括有無(wú)病變及病變的性質(zhì)。病變部位、病變的病理性質(zhì)、

能從內(nèi)鏡圖上做出疾病診斷的可提示病名的診斷。考慮可能

為多種疾病的按病重程度依次提示。

5、與本專業(yè)有關(guān)的建議。

6、診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文

或國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。

7、內(nèi)鏡下活檢診斷報(bào)告應(yīng)在4個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，填上

病理診斷及病理號(hào)。

8、嚴(yán)禁出具假內(nèi)鏡診斷報(bào)告。

9、報(bào)告醫(yī)師簽字、報(bào)告時(shí)間、

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內(nèi)鏡室繼續(xù)教育制度與計(jì)劃

為了規(guī)范新入職工及在職員工的教育培訓(xùn)程序和培訓(xùn)

內(nèi)容，提高我院各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員的崗位技能和業(yè)務(wù)素

質(zhì)，滿足醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的需要，根據(jù)《河南省教育衛(wèi)生技

術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我

院實(shí)際情況，特制定《太康縣人民醫(yī)院內(nèi)鏡室繼續(xù)教育制度

與計(jì)劃》、請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、教育培訓(xùn)對(duì)象：本科職工及進(jìn)修實(shí)習(xí)人員。

二、教育培訓(xùn)內(nèi)容：（一）政治思想教育；（二）安全消

防培訓(xùn)；（三）專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

三、教育培訓(xùn)方式：

（-）參加省內(nèi)外?？茣?huì)議及培訓(xùn)班。

（-）院、科專業(yè)人員授課。

1、要求本科職工參加院級(jí)舉行的與本科室、或本專業(yè)

有關(guān)的講座；

2、要求進(jìn)修實(shí)習(xí)人加院級(jí)舉行所有講座；

3、由和內(nèi)及進(jìn)修實(shí)習(xí)人員進(jìn)行定期授課，要求制定系

列的授課內(nèi)容及授課時(shí)間、地點(diǎn)。

（三）示范學(xué)習(xí)培訓(xùn)：

1、定期進(jìn)行政治思想學(xué)習(xí)與討論；

2、積極學(xué)習(xí)院內(nèi)文件；

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3、每月進(jìn)行一次疑難病例討論。

4、堅(jiān)持“三基”訓(xùn)練，不斷提高科室人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，

切實(shí)抓好標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化管理，做到計(jì)劃有安排,

措施有落實(shí)，定期有檢查。

5、每月講座不少于一次，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)每周不少于一

次。

6、科室人員的“三基”考核，每年不少于二次，必須

做到人人達(dá)標(biāo)。

7、應(yīng)積極參加各級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)，并取得學(xué)分。

內(nèi)鏡室新進(jìn)人員及進(jìn)修生管理制度

到我科所有新進(jìn)人員、進(jìn)修人員，為了保證學(xué)習(xí)質(zhì)量,

按時(shí)圓滿完成進(jìn)修任務(wù)，應(yīng)遵守下列規(guī)定：

1、新進(jìn)人員、進(jìn)修生報(bào)到后應(yīng)服從科主任及帶教老師

的安排，遵守本院及科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，按規(guī)定參加院及

科室安排的各項(xiàng)活動(dòng)，愛(ài)護(hù)工作設(shè)施，不得在工作區(qū)內(nèi)吸煙。

2、新進(jìn)人員、進(jìn)修生報(bào)到后直接進(jìn)入內(nèi)鏡室，三個(gè)月

內(nèi)不得從事內(nèi)鏡操作工作，第三月開(kāi)始在帶教老師的指導(dǎo)下

從事內(nèi)鏡下操作°

3、新進(jìn)人員、進(jìn)修醫(yī)生應(yīng)服從內(nèi)鏡室安排進(jìn)行各種操

作。

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4、工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，如我院醫(yī)療常規(guī)、交接班制度等，

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，處理不了的及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。

5、嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度，為了保證工作的連續(xù)性，高質(zhì)量

的完成進(jìn)修，一般情況不允許請(qǐng)事假，特殊情況累積不得超

過(guò)3天，特殊情況請(qǐng)假準(zhǔn)假后須補(bǔ)足進(jìn)修日，不得提前出提

前結(jié)業(yè)，未完成進(jìn)修的醫(yī)生不發(fā)結(jié)業(yè)證書(shū)、

6、為了提高回單位的獨(dú)立工作能力，報(bào)到后第二周開(kāi)

始清洗消毒和器械養(yǎng)護(hù)工作。

7、為了加強(qiáng)教學(xué)工作，周一下午為讀片時(shí)間。

內(nèi)鏡室科主任職責(zé)

1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的診斷、治療、教學(xué)、

科研及行政管理工作。

2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施治療，督促檢查科室

工作，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、根據(jù)本科情況進(jìn)行科學(xué)分工與合作，保證對(duì)病人及

時(shí)診斷與治療。

4、定期審查檢查報(bào)告單，檢查各項(xiàng)診斷和治療質(zhì)量，

參加臨床會(huì)診和對(duì)重危疑難病例診斷治療。

5、組織全科人員學(xué)習(xí)，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的內(nèi)鏡檢查治

療經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展內(nèi)鏡新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

14

6、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作

規(guī)范，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故。

7、確定本科人員值班和休假。

8、審查本科器材領(lǐng)取、報(bào)銷及儀器的更換，經(jīng)常檢查

儀器的使用及保養(yǎng)情況。

9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、

獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并

擔(dān)任臨床教學(xué)。

10、領(lǐng)導(dǎo)本科所屬人員的政治學(xué)習(xí)。

內(nèi)鏡室醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展全科診斷、治療、科研及理

論提高等業(yè)務(wù)工作。

2、參加疑難病例的檢查與診斷工作。

3、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，不斷開(kāi)展內(nèi)鏡新技術(shù)、

新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

4、認(rèn)真貫徹執(zhí)行木科各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，

嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故。

5、負(fù)責(zé)本科理療儀器的安裝、保養(yǎng)與管理，并定期進(jìn)

行儀器的檢修和鑒定。

6、負(fù)責(zé)檢查電源、線路，保證治療與操作安全。

15

7、根據(jù)需要，擔(dān)任部分技術(shù)操作，參加進(jìn)修、實(shí)習(xí)人

員的培訓(xùn)。

8、完成科主任布置的其他工作。

內(nèi)鏡室急救預(yù)案

1、檢查室護(hù)士定期及隨時(shí)檢查急救藥品與其他急救設(shè)

備用品保證其充足有效，保障急診急救工作順利開(kāi)展，醫(yī)生

針對(duì)檢查中可能出現(xiàn)的情況做好知識(shí)技術(shù)貯備。

2、檢查前護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)制度，醫(yī)生查看患者

相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，排除絕對(duì)禁忌癥，醫(yī)生仔細(xì)全面交代病

情并與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

3、檢查中全程心電、血壓血氧監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)督生命體

征根據(jù)病情可預(yù)先建立靜脈通路。

4、當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)，操作醫(yī)生應(yīng)立即采取急救措施，

即時(shí)搶救。當(dāng)臺(tái)護(hù)士應(yīng)立即建立1-2條靜脈通路，并妥善固

定，同時(shí)應(yīng)立即通知科主任及臨床主管醫(yī)生或門(mén)診首診醫(yī)生。

5、檢查室醫(yī)生及護(hù)理及時(shí)全員參加搶救工作，護(hù)士根

據(jù)醫(yī)囑用藥?？陬^醫(yī)囑應(yīng)重復(fù)對(duì)照確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

6、同事之間在搶救時(shí)如有意見(jiàn)分歧或不同建議，注意

不要影響患者情緒。

7、急診急救情況未解除時(shí)內(nèi)鏡應(yīng)保護(hù)視野盡量清晰并

16

位于關(guān)鍵位置。

8、搶救結(jié)束或病情穩(wěn)定后應(yīng)有專人密切觀察患者病情,

同時(shí)由操作醫(yī)生交代病情。

9、搶救結(jié)束后，當(dāng)臺(tái)護(hù)士清點(diǎn)藥品，搶救醫(yī)生盡早完

成檢查報(bào)告及搶救記錄，做到無(wú)疑漏、無(wú)差錯(cuò)。

10、搶救結(jié)束后及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，了解患者情況及

如后隨診，并完成書(shū)面?zhèn)€人總結(jié)，擇日可能討論，積累經(jīng)驗(yàn)，

完善日后工作。

內(nèi)鏡室應(yīng)急預(yù)案

內(nèi)鏡檢查中發(fā)生急癥

檢查是人員通知臨床/門(mén)診醫(yī)生術(shù)者根據(jù)情況鏡下處置

建立靜脈通路、吸氧及監(jiān)護(hù)

I

術(shù)者觀察病情變化進(jìn)行處置

遵臨床醫(yī)囑用藥^----------------------＞全員參與急救工作

I

病情穩(wěn)定病人返病房進(jìn)一步治療

17

內(nèi)鏡室設(shè)備應(yīng)急預(yù)案

1、不管何時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡工作異常，都應(yīng)立即停止使用，

并慢慢地將其取出。

2、如果在檢查過(guò)程中內(nèi)鏡圖像消失或凍結(jié)，請(qǐng)將電子

內(nèi)鏡中心的電源開(kāi)關(guān)關(guān)閉再重新打開(kāi)。如果圖像仍然不可見(jiàn),

請(qǐng)立即停止檢查，緩慢地從病人體內(nèi)抽出內(nèi)鏡。

3、如果角度旋鈕之類的部件出現(xiàn)異常，請(qǐng)立即停止檢

查；松開(kāi)角度卡鎖，不要操作角度旋鈕。然后一邊觀察內(nèi)鏡

圖像一邊小心地抽出內(nèi)鏡。如果難以拔出，請(qǐng)不要用力將其

抽出；先讓其暫留在患者體內(nèi)并立即與廠家聯(lián)系。用力抽出

會(huì)導(dǎo)致患者受傷。

4、當(dāng)操作人員下壓送氣，送水按鈕卻無(wú)法從內(nèi)鏡圖像

里觀察到水流時(shí)，請(qǐng)立即停止送水并檢查水瓶里的剩水量。

5、如果吸引按鈕被卡住，會(huì)導(dǎo)致無(wú)法復(fù)原而不能停止

吸引。請(qǐng)把吸引軟管從內(nèi)鏡接頭的吸引接口上拆除，停止吸

引并取出內(nèi)鏡。

6、如果活檢鉗先端處于打開(kāi)狀態(tài)或從鞘管內(nèi)伸出，請(qǐng)

勿拔出附近。以免造成患者受傷、儀器損壞。如果不能拔同

附近，請(qǐng)一邊仔細(xì)觀察內(nèi)鏡畫(huà)面，一邊小心地將內(nèi)鏡與活檢

鉗同時(shí)拔出。

7、如果懷疑內(nèi)鏡有故障，請(qǐng)勿使用。及時(shí)與廠家聯(lián)系

檢查維修。

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內(nèi)鏡室的各種內(nèi)鏡檢查的危急值項(xiàng)目

胃鏡檢查危急值

1、食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅

色征陽(yáng)性和/或活動(dòng)性出血

2、胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血

3、巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）

4、食道、胃惡性腫瘤。

5、上消化道異物（引起穿孔、出血）。

腸鏡的危急值：

1、巨大、深潰瘍（穿孔、出血）。

2、結(jié)腸惡性腫瘤。

3、息肉摘除術(shù)后凝固綜合征（可能引起的穿孔、出血）。

4、結(jié)腸憩室引起的消化道出血。

5、下消化道血管畸形、消化性潰瘍引起的消化道出血。

所管鏡危急值：

1、出血：出血是纖支鏡檢查最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

2、麻醉藥物過(guò)敏：麻醉充分是纖支鏡檢查得以順利進(jìn)

行的基本條件，但不當(dāng)?shù)穆樽砜梢饑?yán)重并發(fā)癥，甚至造成

死亡。因此，選擇適宜的麻醉藥物濃度、用量，是防止麻醉

藥物過(guò)敏的有效措施。

3、呼吸困難：纖支鏡檢查時(shí)，病人有一定的呼吸困難，

尤其是精神高度緊張者。

4、心腦血管并發(fā)癥

5、氣胸

6、喉頭水腫

7、支氣管痙攣

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8、肺浸潤(rùn)

9、哮喘發(fā)作

喉鏡危急值項(xiàng)目：

1、喉部腫瘤

2、雙聲帶麻痹

3、急性會(huì)厭炎

4、喉頭水腫

5、麻藥過(guò)敏

6、喉心反射

7、心腦血管并發(fā)癥

8、喉部痙攣

1、檢查、檢驗(yàn)人員一旦發(fā)現(xiàn)病人檢查結(jié)果達(dá)到上述“危

急值。首先應(yīng)檢查標(biāo)本質(zhì)量和該項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控是否達(dá)標(biāo),

確認(rèn)無(wú)誤后再重復(fù)檢查；

2、結(jié)果經(jīng)審核后，屬門(mén)診病人的立即電話通知開(kāi)單醫(yī)

生，屬病區(qū)病人的立即電話通知該病區(qū)護(hù)士，護(hù)士復(fù)述無(wú)誤

并確認(rèn)后將病人信息和檢驗(yàn)結(jié)果登記在統(tǒng)一的“危急值”登

記本子上，由護(hù)士負(fù)責(zé)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并記錄醫(yī)

生姓名和通知發(fā)送科定人員姓名。

3、醫(yī)生或值班醫(yī)生在接獲信息后立即做出相應(yīng)醫(yī)學(xué)處

置，同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任。需在6小時(shí)內(nèi)在病程中記

錄收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。由

于檢驗(yàn)、檢查時(shí)常存在一些影響和干擾因素，因此臨床醫(yī)師

若發(fā)現(xiàn)“危急值”與臨床征象不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)檢查科

室溝通，再次確認(rèn)，必要時(shí)重新檢查，避免誤診誤治。

20

內(nèi)鏡室各檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥及禁忌癥

一、上消化道內(nèi)鏡檢查

（一）適應(yīng)證

1、有上消化道癥狀，包括上腹不適、脹、痛、燒

心及把柄、吞咽不適、梗噎、曖氣、呃逆及不明原因食

欲不振、體重下降、貧血等。

2、上消化道鋼餐造影檢查不能確定病變或癥狀與

鋼餐檢查結(jié)果不符者。

3、原因不明的急（慢）性上消化道出血或須做內(nèi)

鏡止血治療者。

4、須隨訪的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前

病變等。

5、高危人群（食管癌、胃癌高發(fā)區(qū)）的普查。

6、須做內(nèi)鏡治療者。

（-）禁忌證

1、食管、胃、十二指腸急性穿孔。

2、嚴(yán)重心、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭

者。

3、精神病及意識(shí)明顯障礙不能合作者。

二、結(jié)腸鏡檢查

（-）適應(yīng)證

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1、因不明的下消化道出血；

2、原因不明的慢性腹瀉、便秘、腹痛、腹脹；

3、鋼劑灌腸發(fā)現(xiàn)有異常；

4、不能排除大腸或末端回腸的腫物；

5、原因不明的低位腸梗阻；

6、某些炎癥性腸病須做鑒別和確定累及范圍及程度；

7、大腸某些良性病變?yōu)槌鈵盒宰儯?/p>

8、大腸息肉和癌診斷已明確，為了除外其他部位有無(wú)

伴發(fā)性病變；

9、行結(jié)腸鏡下治療；

10、大腸某些疾病藥物治療的隨訪；

11、大腸癌手術(shù)后，大腸息肉摘除后隨訪；

12、大腫腫瘤的普查。

（二）禁忌證

1、疑有大腸穿孔、腹膜炎；

2、嚴(yán)重心、肺、腎、肝及精神疾?。?/p>

3、多次開(kāi)腹手術(shù)或有腸粘連者，應(yīng)慎行結(jié)腸鏡檢查；

4、妊娠期可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)；

5、大腸炎癥性疾病急性活動(dòng)期為相對(duì)禁忌證；

6、高熱、衰弱、嚴(yán)重腹痛、低血壓者，最好待病情穩(wěn)

定后再行結(jié)腸鏡檢查；

7、不合作者及腸道準(zhǔn)備不充分者為相對(duì)禁忌證。

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三、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCR）

（-）適應(yīng)證

1、原因不明的梗阻性黃疸；

2、懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者；

3、疑為膽源性胰腺炎者；

4、病因不腎的復(fù)發(fā)性胰腺炎；

5、胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、

膽胰管匯合異常等；

6、膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡切除術(shù)，須除外膽總管結(jié)石者;

7、膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作性右上腹痛者；

8、膽道感染并膽管阻塞須行鼻膽管或內(nèi)支架引流減黃

者；

9、膽管及胰腺疾病須行內(nèi)鏡下治療者；

10、不明原因上腹痛須除外膽管及胰腺疾?。?/p>

11、疑為Oddi括約肌及膽管功能障礙須測(cè)壓者；

12、因膽、膜病變須收集膽汗、胰液檢查者；

13、疑為膽道出血者；

14、胰腺外傷后懷疑胰管破裂及胰漏者；

15、膽管手術(shù)后懷疑有誤傷及膽漏者；

16、某些肝臟疾病及肝移植后須了解膽管情況者。

（二）禁忌證

1、非膽源性急性胰腺炎；

23

2、嚴(yán)重的膽道感染及膽管梗阻無(wú)引流條件者；

3、嚴(yán)重心、肺、腎、肝及精神病患者；

4、其他上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者；

5、嚴(yán)重碘過(guò)敏者。

四、急診內(nèi)鏡檢查

(-)適應(yīng)證

1、消化道出血止血；

2、明確腹痛原因；

3、消化道異物內(nèi)鏡下取出；

4、胃內(nèi)、膽道蛔蟲(chóng)內(nèi)鏡下取出；

5、十二指腸潰瘍穿孔、腹部外傷的腹腔鏡下手術(shù)；

6、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)內(nèi)鏡下復(fù)位；

7、腸套疊內(nèi)鏡下整復(fù)；

8、急性化膿性膽管炎內(nèi)鏡下膽管引流(ERBD)；

9、膽總管結(jié)石嵌頓內(nèi)鏡下十二脂腸乳頭切開(kāi)取石；

10、急性重癥胰腺炎內(nèi)鏡下胰管引流(ERPD)。

(二)禁忌證

1、嚴(yán)重心臟病，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌便死急性期、

心力衰竭；

2、嚴(yán)重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭；

3、腐蝕性食管損傷，食管穿孔；

4、急性咽喉疾病內(nèi)鏡不能插入者；

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5、精神失常不能合作者。

五、術(shù)中內(nèi)鏡檢查

（一）適應(yīng)證

1、不明原因的消化道出血壓經(jīng)胃鏡、經(jīng)腸鏡、血管

造影、核素掃描等影像診斷仍無(wú)法確診者。

2、膽管結(jié)石膽總管切開(kāi)取石后，疑有膽總管或肝內(nèi)

膽管結(jié)石殘留，應(yīng)行術(shù)中膽道鏡檢查，明確有無(wú)結(jié)石殘留。

3、膽管狹窄對(duì)于術(shù)前未能明確狹窄原因的患者進(jìn)行

術(shù)中膽道鏡檢查，除可直接觀察病變形態(tài)、對(duì)病變做初步診

斷外，還可取活組織檢查并進(jìn)行擴(kuò)張、放置支架等治療。

4、胰管結(jié)石術(shù)中胰管鏡檢查以明確有無(wú)胰管結(jié)石，

并可用胰管鏡取石。

5、其他潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病術(shù)中腸鏡檢查，可

更精確了解病變范圍，決定腸段切除范圍。

六、食管、胃底靜脈曲張及出血內(nèi)鏡治療

（-）適應(yīng)證

1、食管靜脈曲張和（或）胃底靜脈曲張破裂出血或藥

物止血無(wú)效者。

2、食管靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能耐受外

科手術(shù)治療者；

3、擇期預(yù)防食管靜脈曲張出血者；

4、食管靜脈曲張手術(shù)治療后無(wú)效或復(fù)發(fā)者。

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（二）禁忌癥

心、肺、腦、腎嚴(yán)重功能不全，嚴(yán)重出血，出血性休克

未糾正，或全身情況極差，不能配合和耐受者。

七、消化道息肉內(nèi)鏡下治療

（一）適應(yīng)證

應(yīng)根據(jù)患者的情況的息肉大小、形態(tài)、病理組織學(xué)檢查

結(jié)果全面考慮。

1、無(wú)嚴(yán)重慢性疾病，能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；

2、消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小能被不同口徑

的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應(yīng)＜2cm；

3、病理組織學(xué)證實(shí)為非浸潤(rùn)型者；

4、多發(fā)性息肉數(shù)目在30個(gè)以內(nèi)；

5、局限于黏膜層的早期癌可適用于內(nèi)鏡下摘除。

（二）禁忌證

1、患者體質(zhì)差，有嚴(yán)重心、肺疾病，無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢

查、治療者；

2、有出血傾向，出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板減少或凝

血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)治療無(wú)法糾正者；

3、息肉基底部過(guò)大，一般指胃息肉基底＞2cm或大腸息

肉基底＞l.5cm者;

4、息肉型癌已浸潤(rùn)惡化者；

5、已安裝心臟起博器或置入金屬瓣膜者（相對(duì)禁忌）;

26

6、患者及家屬不合作者。

八、黏膜切除活檢及早期癌切除

（一）適應(yīng)證

1、內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜異常改變而常規(guī)活檢多次未能確認(rèn)

的病變；

2、黏膜下層病變的診斷；

3、重度不典型增生的黏膜切除；

4、直徑小于2cm的黏膜層高分化非凹陷性早期癌，或

小于1cm的低分化腺癌的切除。

5、高齡、體弱或不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期癌，

條件可適當(dāng)放寬，或分次切除。

（二）禁忌證

1、有出血傾向和凝血功能不全者；

2、病灶＞2cni或已有深層及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。

九、消化道狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)

（-）適應(yīng)證

各種原因引起食管、賁門(mén)部狹窄而出現(xiàn)吞咽、進(jìn)食困難

者；幽門(mén)、十二指壺腹慢性狹窄引起明顯胃潴留者；直腸狹

窄引起排便困難者。

1、良性疾?。?）上消化道：術(shù)后吻合口狹窄、腐蝕性

食管炎、醫(yī)源性狹窄（憩室切除術(shù)后、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后、

食管靜脈曲張硬化劑治療后、放療后）、食管蹊、消化性潰

27

瘍瘢痕狹窄、賁門(mén)失馳緩癥。

(2)下消化道：述后吻合口狹窄、炎癥性腸病、憩室

炎(特別是左側(cè)結(jié)腸)、痔核切除術(shù)后等。

2、惡性疾病(1)上消化道：食管癌、賁門(mén)癌、胃竇癌；

肺癌及惡性淋巴瘤等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致外壓性食管狹窄。

(3)下消化道：結(jié)腸癌、直腸癌、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的直

腸狹窄。

(-)禁忌證

1、性心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心肺功能不全；

2、消化道急性穿孔。

3、狹窄部位有活動(dòng)性潰瘍；

4、患者不能配合。

十、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)

(-)適應(yīng)證

1、十二指腸乳頭疾病壺腹周圍癌、良性乳頭狹窄、

Oddi括約肌功能障礙。

2、膽道疾病膽管結(jié)石、膽道寄生蟲(chóng)病、膽管癌、膽

管炎、膽總管囊腫。

3、胰腺疾病急性膽源性胰腺炎、胰腺癌、復(fù)發(fā)性胰

腺炎、慢性胰腺炎。

4、配合內(nèi)鏡操作為便于內(nèi)鏡治療操作，擴(kuò)大十二指

腸乳頭開(kāi)口，如膽道內(nèi)支架術(shù)、網(wǎng)籃取石術(shù)等。

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（二）禁忌證

1、上消化道梗阻，十二指腸鏡不能達(dá)十二指腸乳頭處。

2、急性的未穩(wěn)定的心、肺疾患，嚴(yán)重的肝腎功能衰竭。

3、凝血功能障礙及出血性疾病。

4、安裝心臟起博器者應(yīng)慎用。

十一、上消化道異物內(nèi)鏡處理

（-）適應(yīng)證

上消化道異物，凡自然排出有困難者均可試行內(nèi)鏡下取

出。尤其是有毒性異物應(yīng)積極試取。

1、急診內(nèi)鏡取異物盡管有學(xué)者認(rèn)為上消化道異物大

多數(shù)可以自然排出體外，但對(duì)銳利異物、不規(guī)則的堅(jiān)硬異物

及有毒性異彩物應(yīng)積極試取。因這些異物不易自然排出，且

久留可能造成消化道損傷及中毒的嚴(yán)重后果。

2、擇期內(nèi)鏡取異物對(duì)于小而光滑的異物，估計(jì)能順

利通過(guò)腸道排出者，可先等待其自然排出。如果不能自然排

出可擇期行內(nèi)鏡取出異物。對(duì)于內(nèi)源性異物，不管有無(wú)臨床

癥狀均應(yīng)擇期取出。

（二）禁忌證

1、估計(jì)異物一端部分或全部穿透消化道者或在消化管

內(nèi)形成嚴(yán)重的嵌頓者；

2、某些胃內(nèi)巨大異物，無(wú)法通過(guò)賁門(mén)及食管取出者；