腦梗塞急性期靜脈溶栓治療一：技術(shù)原理溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，通過溶栓使閉塞的動脈恢復(fù)血液供應(yīng)，挽救缺血半暗帶的腦組織，防止發(fā)生不可逆的損傷。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1是美國指南關(guān)于急診室處理時間期望達(dá)到的目標(biāo)國內(nèi)可作為今后努力方向的參考。1.腦梗塞診斷（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。2.現(xiàn)有證據(jù)已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中rt-PA

靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗提示3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組；ECASSIII試驗提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。2012年發(fā)表的IST-3試驗提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗的蕓萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。3.指南推薦急性缺血性腦卒中發(fā)病后3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h(I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個小時，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級推薦，A級證據(jù)）。二、適應(yīng)癥及禁忌癥最新靜脈溶栓的適應(yīng)證（3h內(nèi)）1.有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2.發(fā)病3h以內(nèi)3.年齡18歲或以上4.簽署知情同意書靜脈溶栓-禁忌證（3h內(nèi)）1.近3個月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3.近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4.既往有顱內(nèi)出血史5.有顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6.近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7.血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）8.活動性內(nèi)出血9.急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100*109/L或其他情況10.48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11.已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測定等）1.嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，排除禁忌癥，和病人家屬充分溝通、交代病情和可能發(fā)生的并發(fā)癥2.掌握治療時機(jī)3.嚴(yán)密觀察病情變化4.采取相應(yīng)的預(yù)防措施，