胸廓切除手術(shù)直播主講醫(yī)師：王教授，胸外科主任醫(yī)師手術(shù)日期：2025年5月11日患者情況：58歲男性，右側(cè)胸壁腫瘤作者：手術(shù)概述主要治療方式胸廓切除術(shù)是治療胸壁腫瘤的主要手術(shù)方式。全球手術(shù)量全球年手術(shù)量約25,000例。生存率良性病變患者5年生存率達(dá)78.3%。手術(shù)時長手術(shù)時間預(yù)計(jì)3-4小時。本次直播手術(shù)團(tuán)隊(duì)王教授（主刀醫(yī)師）擁有20年胸外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，專攻胸壁腫瘤切除術(shù)。助手團(tuán)隊(duì)李醫(yī)師、張醫(yī)師擔(dān)任助手，趙醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉，兩名專業(yè)護(hù)士配合。團(tuán)隊(duì)協(xié)作胸廓切除術(shù)需要高度協(xié)作，每位成員職責(zé)明確?；颊卟±榻B患者基本情況58歲男性，主訴右側(cè)胸壁疼痛3個月。影像學(xué)檢查CT顯示右側(cè)第5-7肋骨腫瘤，大小5.2×3.8cm。病理檢查穿刺活檢結(jié)果：纖維肉瘤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前檢查結(jié)果檢查項(xiàng)目結(jié)果正常范圍評估肺功能FEV12.8L預(yù)計(jì)值的80%以上良好(85%)心臟功能LVEF62%55-70%正常凝血功能正常范圍內(nèi)-良好腎功能(肌酐)67μmol/L59-104μmol/L正常手術(shù)適應(yīng)癥原發(fā)性胸壁腫瘤如纖維肉瘤、軟骨肉瘤等需手術(shù)切除。轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤其他原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至胸壁組織。胸壁浸潤性腫瘤肺癌等侵犯胸壁需整塊切除。放療后胸壁壞死放射治療后組織壞死需切除重建。手術(shù)禁忌癥廣泛轉(zhuǎn)移性疾病多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致手術(shù)無法改善預(yù)后的患者。嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受單肺通氣或大手術(shù)應(yīng)激的患者。預(yù)期壽命短預(yù)期壽命短于3個月，不建議進(jìn)行侵入性手術(shù)。全身麻醉風(fēng)險高無法耐受全身麻醉的患者不應(yīng)接受手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性抗生素頭孢曲松2g靜脈注射，預(yù)防術(shù)后感染風(fēng)險。鎮(zhèn)痛方案制定硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，控制術(shù)中術(shù)后疼痛。血液準(zhǔn)備配備2個單位紅細(xì)胞，防止術(shù)中大出血需要輸血。重建材料聚丙烯網(wǎng)片準(zhǔn)備，用于胸壁缺損修復(fù)。麻醉過程麻醉方式選擇采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，提供充分鎮(zhèn)痛。氣道管理氣管插管使用7.5mm雙腔管，便于單肺通氣。血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈置管于右側(cè)頸內(nèi)靜脈，動脈壓監(jiān)測選擇左側(cè)橈動脈?；颊唧w位擺放側(cè)臥位患側(cè)朝上，暴露手術(shù)區(qū)域。支撐保護(hù)腋下墊軟枕，防止壓迫血管。上肢懸吊上肢懸吊固定，保持120°角度。下肢防護(hù)腿部放置氣囊，防止深靜脈血栓。皮膚準(zhǔn)備與消毒術(shù)區(qū)清潔手術(shù)區(qū)域清潔，去除污垢和皮脂。消毒程序碘伏和75%酒精輪流消毒三遍。消毒范圍鎖骨上至肋緣下，脊柱旁至前正中線。鋪巾使用無菌單嚴(yán)格覆蓋，只暴露手術(shù)區(qū)域。切口設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口沿肋間隙走行，曲線設(shè)計(jì)減少張力。切口長度約20厘米，足夠暴露腫瘤區(qū)域。定制化設(shè)計(jì)根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行個體化調(diào)整。預(yù)留足夠切口長度，確保手術(shù)視野和操作空間。初步解剖與暴露1皮膚切開電刀精準(zhǔn)切開皮膚和皮下組織。2肌層分離分離胸大肌和前鋸肌，暴露肋骨。3腫瘤定位確認(rèn)腫瘤邊界，標(biāo)記切除范圍。腫瘤評估冰凍切片確認(rèn)取樣確認(rèn)安全邊界至少2cm觸診評估手動評估浸潤深度和范圍肉眼觀察直接觀察腫瘤邊界和特征胸壁切除技術(shù)切除受累第5-7肋骨，包括上下各一條正常肋骨。確保切緣距腫瘤至少2cm。切除范圍包括骨骼、肌肉和胸膜，保護(hù)肋間血管和神經(jīng)。胸腔探查肺臟檢查評估肺臟和縱隔是否受累，確認(rèn)無侵犯。胸膜評估檢查胸膜黏連情況，必要時分離。肺部處理處理可能的肺部受累區(qū)域，確保切除完全。氣胸預(yù)防檢查肺部完整性，防止術(shù)后氣胸并發(fā)癥。腫瘤切除骨組織肌肉組織胸膜組織腫瘤組織其他軟組織使用電動骨鋸精確切斷肋骨，完整切除胸壁腫瘤塊。切除標(biāo)本大小約12×10×6cm，切除后立即送病理檢查。止血技術(shù)血管結(jié)扎結(jié)扎肋間動靜脈，預(yù)防大出血。電凝止血使用單極和雙極電凝處理小血管出血。胸膜止血處理胸膜出血點(diǎn)，確保胸腔干燥。3骨緣處理骨蠟封閉骨緣出血，預(yù)防骨髓出血。胸壁重建方法聚丙烯補(bǔ)片使用20×15cm大小的聚丙烯網(wǎng)片材料進(jìn)行胸壁缺損修復(fù)。雙層重建技術(shù)采用雙層覆蓋技術(shù)增強(qiáng)重建效果，提高胸壁穩(wěn)定性。固定方法使用非吸收性縫線將網(wǎng)片固定到缺損邊緣，確保足夠張力。重建原則穩(wěn)定性保證胸壁結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，防止術(shù)后胸壁塌陷。防止悖反運(yùn)動避免呼吸時胸壁異常運(yùn)動，保持正常呼吸力學(xué)。生理功能維持正常呼吸生理功能，確保通氣效率。美觀效果重建后胸壁外觀自然，減少患者心理負(fù)擔(dān)。肌瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)1肌瓣準(zhǔn)備分離背闊肌，保留血管神經(jīng)供應(yīng)。2蒂部保留小心保留肌肉蒂部，確保血供完整。肌瓣轉(zhuǎn)移將肌瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋胸壁缺損區(qū)域。固定技術(shù)使用可吸收縫線將肌瓣固定在預(yù)定位置。傷口關(guān)閉引流管放置放置兩根28F胸腔引流管，一根位于胸頂，一根位于胸底。分層關(guān)閉依次關(guān)閉肌肉層、皮下組織和皮膚，使用不同類型縫線。負(fù)壓系統(tǒng)連接負(fù)壓吸引系統(tǒng)，促進(jìn)肺復(fù)張和積液引流。傷口包扎采用加壓包扎技術(shù)，減少死腔和漿液積聚。術(shù)中可能并發(fā)癥大出血肋間動脈損傷可導(dǎo)致劇烈出血，需立即止血處理。動脈夾夾閉縫扎止血壓迫止血肺損傷解剖分離過程中可能損傷肺組織，引起氣漏。肺組織縫合纖維蛋白膠封閉胸膜補(bǔ)片覆蓋心血管意外手術(shù)刺激可引起心律失常或血壓波動。調(diào)整麻醉深度抗心律失常藥物血管活性藥物使用術(shù)后管理ICU監(jiān)測術(shù)后24小時重癥監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。肺功能鍛煉早期進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺不張。疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛策略，保證舒適度和功能鍛煉配合。引流管管理監(jiān)測引流液性質(zhì)和量，判斷拔管時機(jī)。引流管處理術(shù)后天數(shù)引流量(ml)每日觀察引流液性質(zhì)和量，一般少于100ml/天可考慮拔管。進(jìn)行氣密性檢查確保無氣漏，拔管后密切觀察是否出現(xiàn)氣胸或積液。術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測慢性疼痛約20%患者需長期管理2胸壁不穩(wěn)定影響5-10%患者呼吸功能不全約15%患者出現(xiàn)傷口感染發(fā)生率約5%出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常正常體溫維持3天以上，無感染征象。疼痛控制疼痛評分≤3分，口服藥物可控制。傷口愈合手術(shù)傷口愈合良好，無滲液和紅腫。肺功能恢復(fù)呼吸功能基本恢復(fù)，無明顯呼吸困難。隨訪計(jì)劃術(shù)后1周傷口檢查，拆線，基本生活能力評估。術(shù)后1個月胸片檢查，肺功能初步評估，日?；顒幽芰謴?fù)情況。術(shù)后3個月胸部CT檢查，腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測，功能恢復(fù)評估。術(shù)后6個月及以后每3個月胸部CT，每6個月肺功能測試，長期生存質(zhì)量評估。預(yù)后分析五年生存率良性腫瘤>90%，惡性約60%。手術(shù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。復(fù)