心臟瓣膜置換手術操作規(guī)范指導國家心血管醫(yī)學中心標準操作規(guī)程最新版本：2025年5月適用于三級甲等醫(yī)院心臟外科作者：內(nèi)容概述術前管理手術前評估和準備手術室設備要求手術實施手術團隊組成與職責麻醉管理規(guī)范手術操作技術步驟術后護理術后監(jiān)護與管理并發(fā)癥預防與處理流行病學背景主動脈瓣置換二尖瓣置換多瓣膜同時置換中國瓣膜性心臟病患病率達8.5%。每年手術量約18萬例。手術適應癥二尖瓣狹窄癥狀性二尖瓣狹窄，瓣口面積小于1.5cm2主動脈瓣關閉不全重度主動脈瓣關閉不全，射血分數(shù)低于50%三尖瓣重度反流三尖瓣重度反流，環(huán)直徑大于40mm特殊情況感染性心內(nèi)膜炎（抗生素治療無效）或人工瓣膜功能障礙禁忌癥及風險評估高風險患者ASA評分IV-V級高風險患者高死亡率預測EuroSCOREII評分大于8%的患者器官功能衰竭不可逆性多器官功能衰竭預期生存期短預期生存期小于1年患者活動性感染嚴重活動性感染術前檢查要求心臟超聲經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲檢查，評估瓣膜結構及功能心臟CT血管造影評估冠狀動脈及瓣膜鈣化情況特殊檢查心臟核磁共振、肺功能評估、凝血功能全套檢查術前準備流程抗凝藥物調(diào)整華法林停藥5天，低分子肝素橋接抗菌藥物預防手術前30-60分鐘靜脈給藥禁食禁飲禁食8小時，禁飲4小時皮膚準備手術區(qū)域剃毛及碘伏消毒知情同意詳細告知手術風險，簽署知情同意書手術團隊組成主刀醫(yī)師經(jīng)驗超過100例的心臟外科醫(yī)師助手醫(yī)師至少2名經(jīng)驗豐富的心外科醫(yī)師灌注師專業(yè)體外循環(huán)技術人員麻醉醫(yī)師心臟麻醉專業(yè)醫(yī)師手術護士3名器械護士和2名巡回護士手術室設備標準人工心肺機至少雙泵系統(tǒng)，備用電源血氣分析儀床旁即時檢測，快速結果反饋經(jīng)食道超聲實時監(jiān)測瓣膜功能和心臟狀態(tài)血液回收系統(tǒng)自體血回收，減少輸血需求麻醉管理規(guī)范監(jiān)護系統(tǒng)七導監(jiān)護系統(tǒng)實時監(jiān)測生命體征肺動脈導管放置，監(jiān)測心輸出量經(jīng)食道超聲指導容量管理麻醉藥物丙泊酚+舒芬太尼誘導七氟烷+瑞芬太尼維持肌松藥選擇順阿曲庫銨特殊管理誘導期血壓維持在基線的80-100%體溫管理：主動加溫，維持36-37℃血糖控制：維持6-10mmol/L體外循環(huán)管理預充液配方羥乙基淀粉+平衡鹽溶液血流量維持2.2-2.4L/min/m2灌注壓力平均灌注壓力65-75mmHg血液稀釋度血細胞比容維持在25%以上體溫管理中度低溫28-32℃心肌保護策略4℃停搏液溫度低溫心臟停搏液20分鐘再灌注間隔每20-25分鐘重復給藥<15℃心肌溫度目標通過局部冷卻維持<90分鐘理想缺血時間盡量控制在安全范圍內(nèi)手術入路選擇標準正中開胸提供最佳手術視野，適用于復雜手術微創(chuàng)右側(cè)小切口適用于二尖瓣/三尖瓣手術，美容效果好機器人輔助手術創(chuàng)傷更小，恢復更快，技術要求高主動脈瓣置換術標準步驟主動脈橫斷距離冠狀動脈開口1-1.5cm處橫斷主動脈病變瓣膜切除完全切除鈣化瓣葉，徹底清理瓣環(huán)瓣環(huán)縫合使用2-0帶墊片縫線，采用褥式縫合技術瓣膜就位與檢查瓣膜安置后確認開關功能，無泄漏二尖瓣置換術標準步驟左心房入路在右肺靜脈與左心耳之間切開左心房病變瓣膜處理保留部分后葉和腱索，增強心臟穩(wěn)定性瓣環(huán)縫合采用2-0帶墊片縫線，水平褥式縫合瓣膜功能檢查確認人工瓣膜開關靈活，無瓣周漏三尖瓣置換術標準步驟右心房入路平行房室溝切開右心房病變瓣膜切除保留部分瓣葉組織和腱索起搏器導線處理謹慎避開或重新定位永久性起搏導線瓣膜縫合固定使用2-0帶墊片縫線，避免房室結損傷人工瓣膜選擇標準患者類型推薦瓣膜類型主要考慮因素＜65歲機械瓣耐久性好，終身抗凝≥65歲生物瓣無需長期抗凝，再手術風險低育齡期女性生物瓣避免懷孕期抗凝治療抗凝禁忌生物瓣避免長期抗凝風險機械瓣膜置換技術要點瓣膜方向確定雙葉瓣膜葉片位于冠狀動脈竇交界處縫合技術選擇單針或褥式縫合，確保縫線均勻分布縫線結扎要求每根縫線打6-8個結，避免松動功能檢查確認術中驗證瓣膜開關靈活，無干擾生物瓣膜置換技術要點生物瓣置入時注意瓣膜方向，支架標記朝向正確。縫合采用2-0帶墊片線，以防止瓣周漏。確?？p線間距均勻，通常為4-5mm。多瓣膜同時置換技術手術策略制定根據(jù)病情確定手術順序和技術路徑入路與暴露最大化手術視野，合理安排切口3瓣膜置換操作遵循"先遠后近"原則，標記縫線質(zhì)量控制術中超聲評估，確保各瓣膜功能良好體外循環(huán)撤離撤離前準備核心溫度>36℃血氣分析正常電解質(zhì)平衡血紅蛋白>80g/L心臟復跳技術去除主動脈阻斷鉗排除冠狀動脈氣體必要時電除顫臨時起搏器設置血流動力學支持血管活性藥物準備適當容量負荷低心排指征識別ECMO備用方案術中并發(fā)癥處理術中出血是最常見并發(fā)癥。及時識別出血部位，使用精細縫合和局部止血材料控制。術后監(jiān)護管理10-24小時重點監(jiān)測血流動力學和出血情況224-48小時呼吸管理與拔管評估348-72小時心律失常監(jiān)測與活動恢復472小時后出ICU準備，抗凝方案調(diào)整術后抗凝治療方案機械瓣抗凝終身華法林治療靶向INR:2.5-3.5主動脈位置:INR2.0-3.0二尖瓣位置:INR2.5-3.5合并心房顫動:INR2.5-3.5生物瓣抗凝術后3個月華法林治療靶向INR:2.0-3.03個月后可改為阿司匹林合并其他適應癥則繼續(xù)華法林高齡患者可直接阿司匹林術后常見并發(fā)癥左心室流出道梗阻發(fā)生率0.8-1.2%，需調(diào)整瓣膜位置瓣周漏發(fā)生率2.1-5.4%，可能需再次干預瓣膜血栓發(fā)生率0.5-2%/年，加強抗凝管理瓣膜感染發(fā)生率1-3%/年，需積極抗生素治療抗凝相關出血發(fā)生率2-5%/年，調(diào)整抗凝強度術后隨訪管理出院前檢查超聲評估瓣膜功能定期隨訪時間術后1/3/6/12個月抗凝監(jiān)測每2-4周檢測INR瓣膜功能評估每年至少一次超聲檢查特殊情況處理妊娠期管理妊娠期機械瓣患者需調(diào)整抗凝方案，避免華法林胎兒毒性老年患者處理75歲以上患者術后恢復更慢，需個體化康復計劃合并冠心病同期進行冠狀動脈旁路移植術，需延長體外循環(huán)時間質(zhì)量控制與評估<3%手術死亡率單瓣膜手術30天內(nèi)死亡率控制目標<10%并發(fā)癥發(fā)生率主要并發(fā)癥總體發(fā)生率控制目標7-10天平均住院時間無并發(fā)癥患者的標準住院日<15%30天再入院率術后30天內(nèi)再入院率控制目標新技術與進展經(jīng)導管瓣膜置換技術（TAVR/T