心臟瓣膜置換手術(shù)操作規(guī)范指導(dǎo)國家心血管醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程最新版本：2025年5月適用于三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科作者：內(nèi)容概述術(shù)前管理手術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備手術(shù)室設(shè)備要求手術(shù)實(shí)施手術(shù)團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)麻醉管理規(guī)范手術(shù)操作技術(shù)步驟術(shù)后護(hù)理術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理并發(fā)癥預(yù)防與處理流行病學(xué)背景主動(dòng)脈瓣置換二尖瓣置換多瓣膜同時(shí)置換中國瓣膜性心臟病患病率達(dá)8.5%。每年手術(shù)量約18萬例。手術(shù)適應(yīng)癥二尖瓣狹窄癥狀性二尖瓣狹窄，瓣口面積小于1.5cm2主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，射血分?jǐn)?shù)低于50%三尖瓣重度反流三尖瓣重度反流，環(huán)直徑大于40mm特殊情況感染性心內(nèi)膜炎（抗生素治療無效）或人工瓣膜功能障礙禁忌癥及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者ASA評(píng)分IV-V級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)患者高死亡率預(yù)測(cè)EuroSCOREII評(píng)分大于8%的患者器官功能衰竭不可逆性多器官功能衰竭預(yù)期生存期短預(yù)期生存期小于1年患者活動(dòng)性感染嚴(yán)重活動(dòng)性感染術(shù)前檢查要求心臟超聲經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲檢查，評(píng)估瓣膜結(jié)構(gòu)及功能心臟CT血管造影評(píng)估冠狀動(dòng)脈及瓣膜鈣化情況特殊檢查心臟核磁共振、肺功能評(píng)估、凝血功能全套檢查術(shù)前準(zhǔn)備流程抗凝藥物調(diào)整華法林停藥5天，低分子肝素橋接抗菌藥物預(yù)防手術(shù)前30-60分鐘靜脈給藥禁食禁飲禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)皮膚準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域剃毛及碘伏消毒知情同意詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書手術(shù)團(tuán)隊(duì)組成主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)超過100例的心臟外科醫(yī)師助手醫(yī)師至少2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心外科醫(yī)師灌注師專業(yè)體外循環(huán)技術(shù)人員麻醉醫(yī)師心臟麻醉專業(yè)醫(yī)師手術(shù)護(hù)士3名器械護(hù)士和2名巡回護(hù)士手術(shù)室設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)人工心肺機(jī)至少雙泵系統(tǒng)，備用電源血?dú)夥治鰞x床旁即時(shí)檢測(cè)，快速結(jié)果反饋經(jīng)食道超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)瓣膜功能和心臟狀態(tài)血液回收系統(tǒng)自體血回收，減少輸血需求麻醉管理規(guī)范監(jiān)護(hù)系統(tǒng)七導(dǎo)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征肺動(dòng)脈導(dǎo)管放置，監(jiān)測(cè)心輸出量經(jīng)食道超聲指導(dǎo)容量管理麻醉藥物丙泊酚+舒芬太尼誘導(dǎo)七氟烷+瑞芬太尼維持肌松藥選擇順阿曲庫銨特殊管理誘導(dǎo)期血壓維持在基線的80-100%體溫管理：主動(dòng)加溫，維持36-37℃血糖控制：維持6-10mmol/L體外循環(huán)管理預(yù)充液配方羥乙基淀粉+平衡鹽溶液血流量維持2.2-2.4L/min/m2灌注壓力平均灌注壓力65-75mmHg血液稀釋度血細(xì)胞比容維持在25%以上體溫管理中度低溫28-32℃心肌保護(hù)策略4℃停搏液溫度低溫心臟停搏液20分鐘再灌注間隔每20-25分鐘重復(fù)給藥<15℃心肌溫度目標(biāo)通過局部冷卻維持<90分鐘理想缺血時(shí)間盡量控制在安全范圍內(nèi)手術(shù)入路選擇標(biāo)準(zhǔn)正中開胸提供最佳手術(shù)視野，適用于復(fù)雜手術(shù)微創(chuàng)右側(cè)小切口適用于二尖瓣/三尖瓣手術(shù)，美容效果好機(jī)器人輔助手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，技術(shù)要求高主動(dòng)脈瓣置換術(shù)標(biāo)準(zhǔn)步驟主動(dòng)脈橫斷距離冠狀動(dòng)脈開口1-1.5cm處橫斷主動(dòng)脈病變瓣膜切除完全切除鈣化瓣葉，徹底清理瓣環(huán)瓣環(huán)縫合使用2-0帶墊片縫線，采用褥式縫合技術(shù)瓣膜就位與檢查瓣膜安置后確認(rèn)開關(guān)功能，無泄漏二尖瓣置換術(shù)標(biāo)準(zhǔn)步驟左心房入路在右肺靜脈與左心耳之間切開左心房病變瓣膜處理保留部分后葉和腱索，增強(qiáng)心臟穩(wěn)定性瓣環(huán)縫合采用2-0帶墊片縫線，水平褥式縫合瓣膜功能檢查確認(rèn)人工瓣膜開關(guān)靈活，無瓣周漏三尖瓣置換術(shù)標(biāo)準(zhǔn)步驟右心房入路平行房室溝切開右心房病變瓣膜切除保留部分瓣葉組織和腱索起搏器導(dǎo)線處理謹(jǐn)慎避開或重新定位永久性起搏導(dǎo)線瓣膜縫合固定使用2-0帶墊片縫線，避免房室結(jié)損傷人工瓣膜選擇標(biāo)準(zhǔn)患者類型推薦瓣膜類型主要考慮因素＜65歲機(jī)械瓣耐久性好，終身抗凝≥65歲生物瓣無需長期抗凝，再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低育齡期女性生物瓣避免懷孕期抗凝治療抗凝禁忌生物瓣避免長期抗凝風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械瓣膜置換技術(shù)要點(diǎn)瓣膜方向確定雙葉瓣膜葉片位于冠狀動(dòng)脈竇交界處縫合技術(shù)選擇單針或褥式縫合，確?？p線均勻分布縫線結(jié)扎要求每根縫線打6-8個(gè)結(jié)，避免松動(dòng)功能檢查確認(rèn)術(shù)中驗(yàn)證瓣膜開關(guān)靈活，無干擾生物瓣膜置換技術(shù)要點(diǎn)生物瓣置入時(shí)注意瓣膜方向，支架標(biāo)記朝向正確。縫合采用2-0帶墊片線，以防止瓣周漏。確?？p線間距均勻，通常為4-5mm。多瓣膜同時(shí)置換技術(shù)手術(shù)策略制定根據(jù)病情確定手術(shù)順序和技術(shù)路徑入路與暴露最大化手術(shù)視野，合理安排切口3瓣膜置換操作遵循"先遠(yuǎn)后近"原則，標(biāo)記縫線質(zhì)量控制術(shù)中超聲評(píng)估，確保各瓣膜功能良好體外循環(huán)撤離撤離前準(zhǔn)備核心溫度>36℃血?dú)夥治稣ｋ娊赓|(zhì)平衡血紅蛋白>80g/L心臟復(fù)跳技術(shù)去除主動(dòng)脈阻斷鉗排除冠狀動(dòng)脈氣體必要時(shí)電除顫臨時(shí)起搏器設(shè)置血流動(dòng)力學(xué)支持血管活性藥物準(zhǔn)備適當(dāng)容量負(fù)荷低心排指征識(shí)別ECMO備用方案術(shù)中并發(fā)癥處理術(shù)中出血是最常見并發(fā)癥。及時(shí)識(shí)別出血部位，使用精細(xì)縫合和局部止血材料控制。術(shù)后監(jiān)護(hù)管理10-24小時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和出血情況224-48小時(shí)呼吸管理與拔管評(píng)估348-72小時(shí)心律失常監(jiān)測(cè)與活動(dòng)恢復(fù)472小時(shí)后出ICU準(zhǔn)備，抗凝方案調(diào)整術(shù)后抗凝治療方案機(jī)械瓣抗凝終身華法林治療靶向INR:2.5-3.5主動(dòng)脈位置:INR2.0-3.0二尖瓣位置:INR2.5-3.5合并心房顫動(dòng):INR2.5-3.5生物瓣抗凝術(shù)后3個(gè)月華法林治療靶向INR:2.0-3.03個(gè)月后可改為阿司匹林合并其他適應(yīng)癥則繼續(xù)華法林高齡患者可直接阿司匹林術(shù)后常見并發(fā)癥左心室流出道梗阻發(fā)生率0.8-1.2%，需調(diào)整瓣膜位置瓣周漏發(fā)生率2.1-5.4%，可能需再次干預(yù)瓣膜血栓發(fā)生率0.5-2%/年，加強(qiáng)抗凝管理瓣膜感染發(fā)生率1-3%/年，需積極抗生素治療抗凝相關(guān)出血發(fā)生率2-5%/年，調(diào)整抗凝強(qiáng)度術(shù)后隨訪管理出院前檢查超聲評(píng)估瓣膜功能定期隨訪時(shí)間術(shù)后1/3/6/12個(gè)月抗凝監(jiān)測(cè)每2-4周檢測(cè)INR瓣膜功能評(píng)估每年至少一次超聲檢查特殊情況處理妊娠期管理妊娠期機(jī)械瓣患者需調(diào)整抗凝方案，避免華法林胎兒毒性老年患者處理75歲以上患者術(shù)后恢復(fù)更慢，需個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃合并冠心病同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，需延長體外循環(huán)時(shí)間質(zhì)量控制與評(píng)估<3%手術(shù)死亡率單瓣膜手術(shù)30天內(nèi)死亡率控制目標(biāo)<10%并發(fā)癥發(fā)生率主要并發(fā)癥總體發(fā)生率控制目標(biāo)7-10天平均住院時(shí)間無并發(fā)癥患者的標(biāo)準(zhǔn)住院日<15%30天再入院率術(shù)后30天內(nèi)再入院率控制目標(biāo)新技術(shù)與進(jìn)展經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換技術(shù)（TAVR/T