心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診斷方案（試行）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷：參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)/中國(guó)

協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社）。

2.西醫(yī)診斷和分級(jí)原則：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的“慢性心力衰竭日勺診斷和治療指

南”、中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診斷指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》、Framingham心衰診斷原則和

美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)原則制定。

（1）心力衰竭診斷原則

Framingham心衰診斷原則

重要原則次要原則

陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫

頸靜脈怒張夜間咳嗽

肺部羅音活動(dòng)后呼吸困難

心臟擴(kuò)大肝腫大

急性肺水腫胸腔積液

第三心音奔馬律肺活量減少到最大肺活量的"3

靜脈壓增高＞1.57kpa（16cmH2o）心動(dòng)過速

循環(huán)時(shí)間＞25秒治療后5天內(nèi)體重減輕＞4.5kg

肝頸靜脈返流征陽(yáng)性

同步存在2個(gè)主項(xiàng)或1個(gè)主項(xiàng)加2個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或

其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。

超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：

①收縮功能：以收縮末及舒張末H勺容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），雖不夠精確，但

以便實(shí)用。正常EF值＞50齦運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增長(zhǎng)5%。

②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測(cè)定心室舒張功

能，心動(dòng)周期中舒張初期心室充盈速度最大值為E峰：舒張晚期心室充盈最大值為A峰,

E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)不不小于1.2,中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E

峰下降，A峰增高，E/A比值減少。

（2）心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)原則

美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的分級(jí)方案，重要是根據(jù)患者自覺日勺活動(dòng)能力劃分為

心功能四級(jí)，心力衰竭三度：

I級(jí)（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引

起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

II級(jí)（1度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀、

但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

III級(jí)（II度心衰）：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，不不小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起

上述的癥狀。

IV級(jí)（III度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的

癥狀，體力活動(dòng)后加重。

（二）證候診斷

慢性穩(wěn)定期：

1.心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳

嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫組。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉

細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。

2.氣陰兩虛、心血瘀阻證:胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩頰泛紅，口

燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫絹。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、

虛數(shù)或澀、結(jié)代。

3.陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿

少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。

4.腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證：心悸，動(dòng)輒氣短，時(shí)尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟,

頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白

乏津，脈沉細(xì)無力或數(shù)，或結(jié)、代。

急性加重期：

1.陽(yáng)虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗

出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。

2.陽(yáng)虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少

肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無力。

3.痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則

尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

慢性穩(wěn)定期：

1.心肺氣虛、血瘀飲停證

治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。

推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、草防大棗瀉肺湯加減。人參、黃黃、茯苓、白術(shù)、

桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川司、赤芍、拿茄子、甘草、大棗等。

中成藥：補(bǔ)心氣口服液、諾迪康膠囊等?？蛇x用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復(fù)

脈注射液等。

2.氣陰兩虛、心血瘀阻證

治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。

推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、

桃仁、紅花、柴胡、當(dāng)歸、川尊、赤芍、車前子、冬瓜皮等。

2.陽(yáng)虛喘脫證

治法：回陽(yáng)固脫。

推薦方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、帽龍牡、干姜、桃仁、紅花、紫石英、

炙甘草等。

中成藥：可選用參附注射液等。

3.痰濁壅肺證

治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。

推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊瓶子、開金鎖、款冬花、

地龍、拿茄子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術(shù)、白芍、茯苓等。

（二）心衰綜合康復(fù)療法

適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。

流程：心臟評(píng)估一一康復(fù)前教育（熱身活動(dòng)）一一康復(fù)運(yùn)動(dòng)一一情志療法、飲食療

法等（根據(jù)病情酌情選用）。

措施：（1）心臟評(píng)估和康復(fù)前教育：要對(duì)病人作多種應(yīng)有日勺檢查，并且定期復(fù)查。

這包括：①分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定；②超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)行心臟評(píng)估。病情

必須穩(wěn)定，無休息時(shí)H勺心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。嚴(yán)

格按照VeraBitter措施進(jìn)行，觀測(cè)運(yùn)動(dòng)前后6min內(nèi)步行距離，制定運(yùn)動(dòng)方案。

（2）康復(fù)運(yùn)動(dòng)（參照中國(guó)康復(fù)程序中心衰部分）運(yùn)動(dòng)類型：最一般日勺是走步。病

人要熟悉某些客觀和主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：如脈搏測(cè)定、自感勞累分級(jí)法等的運(yùn)用。采用

步行訓(xùn)練，最初1周內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)宜采用間歇形式，開始5?lOmin,每運(yùn)動(dòng)

2?3min休息Imin,運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以按一兩分鐘的長(zhǎng)度逐漸增長(zhǎng)至6min以上。運(yùn)動(dòng)應(yīng)為

低水平的，靶心率比立位休息心率多10?20次/min,開始幾天，不超過休息心率5?

10次/min。在病情穩(wěn)定、功能貯量增長(zhǎng)后來，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐漸增長(zhǎng)。治療過程中每周評(píng)

價(jià)病人的一般狀況，調(diào)整改療計(jì)劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目H勺心率

日勺計(jì)算措施為：（負(fù)荷試驗(yàn)中的最大心率-靜息心率）X0.6（或0.8）+靜息脈率。服用

血管擴(kuò)張劑和運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)盡量錯(cuò)開，以防止血壓下降等危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)的熱身和恢復(fù)時(shí)間：

應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)，由于心功能減退，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)較慢。作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)，由于心衰病人運(yùn)動(dòng)心

率反應(yīng)欠佳，比較輕易產(chǎn)生勞累性低血壓，故進(jìn)行血壓、自感勞累強(qiáng)度、心電圖監(jiān)測(cè)更

為重要。這時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)自感勞累強(qiáng)度應(yīng)為12?14級(jí)。

（3）情志療法、飲食療法康復(fù)教育中實(shí)行。

應(yīng)用指導(dǎo)：

（1）運(yùn)動(dòng)處方的制定尤其強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。

（2）在考慮采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳盡的心肺功能和藥物治療日勺評(píng)估。

（3）活動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重，禁

忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。

（4）治療時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其他癥狀時(shí)應(yīng)

暫?；顒?dòng)，查明原因。嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)治療日勺適應(yīng)癥，尤其注意排除不穩(wěn)定日勺心臟患者。

（5）心功能IV級(jí)者，體力活動(dòng)應(yīng)予限制，過多的體力活動(dòng)會(huì)加重心臟承擔(dān)，加劇

病情。此期H勺重點(diǎn)以靜為主，以動(dòng)為輔。病情穩(wěn)定后立即開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩、肘、

膝關(guān)節(jié)，每次5?lOmin,1?2次/d,不應(yīng)有疲勞感?；顒?dòng)必須循序漸進(jìn)，開始可以在

床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)漫步；通過一段時(shí)間后再逐漸緩慢增長(zhǎng)活動(dòng)

量；病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動(dòng)。如活動(dòng)不引起胸悶、氣喘，則表明活動(dòng)的適度。要以

輕體力、小活動(dòng)量、長(zhǎng)期堅(jiān)持為原則。

（三）足浴療法

適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。

原則操作措施：

藥物構(gòu)成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝?？捎檬惺圩阍±懑熍瑁尤胱惘?/p>

藥，洗按足部，足反射區(qū)電動(dòng)按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理

相結(jié)合的治療措施，足部?jī)?nèi)經(jīng)穴對(duì)調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡、氣血的運(yùn)行有很好日勺作用，可減

少末梢血管阻力，增長(zhǎng)心搏出量，從而改善血運(yùn)狀態(tài)。

應(yīng)用指導(dǎo)：

水溫宜在40?50C；浸泡兒分鐘后，再在逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在

50?60℃。水溫不適宜過高，以免燙傷皮膚。

滲出性皮膚病應(yīng)禁用浸浴療法。

（四）基礎(chǔ)治療

積極控制危險(xiǎn)原因和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒

布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”。

（五）護(hù)理

1.起居：居室環(huán)境溫濕度合適，注意防寒保暖。氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)注意須加強(qiáng)室內(nèi)保暖,

防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰。保證病人夜間睡眠充足，防止病人過度勞累，假如病人心

衰較重，高枕或半臥位姿勢(shì)睡眠。病情緩和醫(yī)生容許后，病人可在陪伴下進(jìn)行適度下床

活動(dòng)，如小范圍散步，以增進(jìn)身心健康；康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。

2.飲食：注意營(yíng)養(yǎng)，對(duì)水腫者，應(yīng)限制水和鈉鹽口勺攝入，每日食鹽攝入量少于5

克。注意平常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食

多餐。虛者可進(jìn)食大棗、蓮子、百合等補(bǔ)益之品。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、

醇酒、咖啡之品。

3.情志：平時(shí)多向患者講解，防止緊張、恐驚、激動(dòng)、過度思慮等。保持平和心

態(tài)。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）療效原則

1.臨床近期治愈：心功能糾正至I