第一章總則

第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理及監(jiān)督，防范和

化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金平安，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)

部限制暫行方法》制定本制度。

其次條本制度所稱的內(nèi)部限制，是指各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

對系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)工作及業(yè)

務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)控和評(píng)價(jià)的方法、程序、措施的總稱。內(nèi)部限制

由組織機(jī)構(gòu)限制、業(yè)務(wù)運(yùn)行限制、基金財(cái)務(wù)限制、信息系統(tǒng)限制等組

成。

第三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在本制度的基礎(chǔ)上結(jié)合機(jī)構(gòu)人

員狀況和業(yè)務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀制定并適時(shí)修改完善單位崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、

執(zhí)法規(guī)程、稽核規(guī)程、人事管理制度、目標(biāo)管理和考核獎(jiǎng)懲制度、財(cái)

務(wù)管理制度、計(jì)算機(jī)信息管理制度、業(yè)務(wù)過錯(cuò)責(zé)任追究制度等配套制

度，并作為內(nèi)部限制制度的有機(jī)組成部分予以實(shí)行。

第四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的內(nèi)部

限制工作；稽核部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施所管理范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部限制的

監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對縣、市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部限制工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和臉查。

第五條內(nèi)部限制建設(shè)的目標(biāo)：在全市系統(tǒng)內(nèi)建立一個(gè)運(yùn)作規(guī)

范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評(píng)嚴(yán)格的內(nèi)部限制體系，對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)

和各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平安完整，維護(hù)參保

者的合法權(quán)益。

第六條內(nèi)部限制建設(shè)應(yīng)遵循以下原則：

（一）合法性。內(nèi)部限制的各項(xiàng)內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國家有

關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)政策、法規(guī)的要求。

（二）完整性。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督

制約。全部部門、崗位和人員，全部業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部限

制的范圍內(nèi)。

（三）制衡性。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分

明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消退內(nèi)部限制中的盲點(diǎn)。

（四）有效性。各種內(nèi)部限制制度必需具有高度的權(quán)威性，成

為全部職工嚴(yán)格遵守的指南，任何人不得擁有超越制度或違反規(guī)章的

權(quán)力。

（五）適應(yīng)性。新設(shè)立部門或開辦新的業(yè)務(wù)，必需樹立“內(nèi)控

優(yōu)先”的思想，首先建章立制，實(shí)行有效的限制措施。各項(xiàng)詳細(xì)工作

制度和流程都應(yīng)及管理服務(wù)實(shí)際相結(jié)合，依據(jù)須要?jiǎng)偤眠M(jìn)行調(diào)整、修

改和完善，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的變更。

（六）獨(dú)立性。負(fù)責(zé)內(nèi)部限制制度檢查、評(píng)價(jià)的稽核部門獨(dú)立

于內(nèi)部限制的執(zhí)行部門，實(shí)行對一級(jí)法人負(fù)責(zé)，獨(dú)立地履行監(jiān)督檢查

職能?；瞬块T的限制人員發(fā)覺限制問題和風(fēng)險(xiǎn)狀況應(yīng)剛好向相關(guān)的

分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；若存在分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)交叉，限制人員必需剛好向主要

領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

其次章組織機(jī)構(gòu)限制

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按《勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征

繳暫行條例》等法律、規(guī)章，設(shè)立其獨(dú)立的法人主體和履行其授權(quán)的

職責(zé)。

第八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員應(yīng)符合《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)

于開展社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)考核工作的通知》（勞社

廳發(fā)[2019]9號(hào)）規(guī)定的素養(yǎng)要求。

第九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行以資金數(shù)據(jù)流為主線、風(fēng)險(xiǎn)

限制為目標(biāo)的能級(jí)管理制度。即：將及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)相關(guān)的

人員劃分為決策層、管理層、業(yè)務(wù)層、操作層（主要在“兩定”單位），

各層級(jí)風(fēng)險(xiǎn)限制職責(zé)分明，各司其職，相互制約。決策事項(xiàng)自下而上

決策，議定事項(xiàng)則自上而下實(shí)行。決策中，堅(jiān)持狀況不清不決策、無

下層級(jí)看法不決策；堅(jiān)持充分發(fā)揮業(yè)務(wù)層的主導(dǎo)作用，依靠操作層的

技術(shù)支持。

第十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以下內(nèi)部職責(zé)的劃分要實(shí)行適當(dāng)

的科室職責(zé)分別，相互制衡。

稽核及詳細(xì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分別；網(wǎng)絡(luò)管理及詳細(xì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分別；

醫(yī)療保險(xiǎn)參數(shù)申請和錄入操作及監(jiān)控和審核操作分別；參保管理和基

金征繳及基金賬戶管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算管理分別；賬戶管理及賬戶支

出結(jié)算審核分別；醫(yī)療監(jiān)督管理及待遇結(jié)算審核管理分別；待遇享受

資格確認(rèn)及待遇核銷分別；票據(jù)管理及票據(jù)運(yùn)用分別；詳細(xì)行政執(zhí)法

行為及行政爭議復(fù)查分別；財(cái)產(chǎn)物資核算及保管分別。

（一）基金征繳部門對參保單位填報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表、

供應(yīng)的證件和資料進(jìn)行受理和審核，須要對有關(guān)狀況進(jìn)行核實(shí)的，應(yīng)

指派兩名以上工作人員進(jìn)行現(xiàn)場核查，并形成《核查狀況報(bào)告》。

（二）基金征繳部門依據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)剛好完成醫(yī)療保險(xiǎn)登記審

核，做出確認(rèn)或不予確認(rèn)的確定。對于符合規(guī)定的登記申請發(fā)給《社

會(huì)保險(xiǎn)登記證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）》或其它登記確認(rèn)的資料。對

于不符合規(guī)定的登記申請出具《不予參保登記的通知書》。

（三）基金征繳部門對參保單位或參保個(gè)人送達(dá)的基數(shù)申報(bào)

表和有關(guān)資料即時(shí)審核，對申報(bào)資料齊全、基數(shù)真實(shí)的，簽章核準(zhǔn);

對不符合規(guī)定的申報(bào)提出審核看法，退給申請人修正后再次審核。

申請人的《醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)申報(bào)表》修正后仍舊不符合要求或申請人拒

絕重新申報(bào)的，基金征繳部門應(yīng)向申請人送達(dá)《醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)不予受

理通知書》，同時(shí)提交醫(yī)療保險(xiǎn)稽核部門依據(jù)稽核程序?qū)ζ溥M(jìn)行稽核。

（四）基金征繳部門依據(jù)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、以及規(guī)

范性文件和核定的基數(shù)，按月編制征繳安排，開具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)

通知單》。

（五）基金征繳部門督促參保單位和個(gè)人剛好、足額繳納醫(yī)

療保險(xiǎn)費(fèi)，未剛好、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位和參保個(gè)人，應(yīng)

當(dāng)向其發(fā)出《醫(yī)療保險(xiǎn)催繳通知書》，督促其限期足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)

費(fèi)。

（六）參保單位或參保個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或

者參保單位依法終止的，基金征繳部門經(jīng)辦人員應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審核簽

字，交由基礎(chǔ)信息錄入人員錄入醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。誕生時(shí)間、參與

工作時(shí)間、退休費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、待遇享受狀態(tài)、滯納金處理等重

要信息需作變動(dòng)處理時(shí)，須提交科長、分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

第十七條基金征繳人員和基金收入出納人員負(fù)責(zé)每日將征

收的基金分轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金編制日報(bào)表交基金管理部門入庫、入賬。

第十八條基金管理部門對征收的基金要?jiǎng)偤眠M(jìn)行分賬處理,

按日編制分賬日報(bào)表，并按實(shí)際分賬金額對各帳戶進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

第十九條醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門負(fù)責(zé)對各類醫(yī)療保

險(xiǎn)基金支付實(shí)施監(jiān)督、審核。

（一）醫(yī)保基金的支付應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)制度規(guī)定的支付范圍、支

付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，任何人不得變更開支范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)療監(jiān)督部門對住院治療的參保人員辦理住院手續(xù)的

申請資料，以及住院期間需由醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算費(fèi)用的特殊檢查、特

殊治療和特殊用藥的申請時(shí)，應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記。

（三）對住院登記審核、就診監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、個(gè)人申

報(bào)的住院費(fèi)用等業(yè)務(wù)，醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定

進(jìn)行審核，審核中發(fā)覺的有關(guān)狀況須要進(jìn)一步核實(shí)的，應(yīng)進(jìn)行核查。

核查人員在核查中應(yīng)按有關(guān)規(guī)定和行政訴訟中的證據(jù)要求獲得證據(jù)，

形成證據(jù)鏈和相關(guān)調(diào)查材料。

（四）每項(xiàng)業(yè)務(wù)審核均須經(jīng)辦人初審、復(fù)核人復(fù)審程序完成。

經(jīng)辦人員進(jìn)行初審，應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行核查，并簽名確認(rèn)，再由科長

復(fù)審確認(rèn)，若發(fā)覺不符合政策規(guī)定的，應(yīng)馬上退回重審，特殊狀況交

分管領(lǐng)導(dǎo)審定或組織人員會(huì)審。復(fù)審、會(huì)審后的支付單據(jù)經(jīng)單位負(fù)責(zé)

人或分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，交基金管理部門支付現(xiàn)金或開具支票。

（五）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)療費(fèi)用按月進(jìn)行結(jié)算。

1.每月20日至25日，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店將月度費(fèi)用申

報(bào)表，送待遇審核部門經(jīng)辦人員初審并簽名確認(rèn)，再由科長復(fù)審確認(rèn),

經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后交基金管理部門辦理資金轉(zhuǎn)帳。

2.醫(yī)療監(jiān)督部門通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施非現(xiàn)場監(jiān)控，對異樣費(fèi)用進(jìn)行現(xiàn)場檢查。

其次十條稽核部門要通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)隨時(shí)監(jiān)控各業(yè)務(wù)部門的工

作，不定期隨機(jī)抽查各業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦的業(yè)務(wù)，發(fā)覺問題要?jiǎng)偤孟蚍止?/p>

領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?；瞬块T應(yīng)建立稽核工作臺(tái)帳，并將相關(guān)稽核

檢查狀況剛好反饋至被稽核單位和相關(guān)科室。

第四章財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)限制

其次十一條財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)《會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保

險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)表。嚴(yán)禁弄

虛作假。

其次十二條財(cái)會(huì)人員一律要求持證上崗?；饡?huì)計(jì)、出納做

到職責(zé)權(quán)限明確并相互分別、相互制約，出納不得記錄和保管基金帳

簿，不編制、審核記帳憑證。

其次十三條對于基金核算實(shí)行電算化，一人一個(gè)操作密碼,

嚴(yán)禁以他人密碼進(jìn)行會(huì)計(jì)核算操作，并安裝防計(jì)算機(jī)病毒軟件，必需

保證計(jì)算機(jī)平安運(yùn)行，做到剛好備份數(shù)據(jù)，妥當(dāng)保管。

其次十四條基金管理部門及財(cái)政部門共同商定，依據(jù)社會(huì)保

險(xiǎn)基金管理要求只在同一家國有商.業(yè)銀行開設(shè)一個(gè)基金收入戶、支出

戶和財(cái)政專戶。

其次十五條按規(guī)定程序運(yùn)用保險(xiǎn)柜，保險(xiǎn)柜鑰匙和密碼未經(jīng)

許可不得告知他人或托付他人代為保管，做好防盜防范措施。

其次十六條對每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算的醫(yī)療

費(fèi)用一律通過銀行轉(zhuǎn)帳，不得支付現(xiàn)金或現(xiàn)金支票。對1000元以下

的個(gè)人結(jié)算業(yè)務(wù)可以支付現(xiàn)金，超標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)開具現(xiàn)金支票。對現(xiàn)金及

銀行存款應(yīng)做到日清月結(jié)，嚴(yán)禁坐支現(xiàn)金，并嚴(yán)格現(xiàn)金庫存限額管理,

庫存現(xiàn)金超限額的應(yīng)剛好繳存銀行。

其次十七條基金管理部門對原始憑證進(jìn)行審核把關(guān)，原始憑

證必需符合社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度的統(tǒng)一規(guī)定，對不真實(shí)、不完整、

不合法的原始憑證不予接受或要求其更正補(bǔ)充。如發(fā)覺原始憑證中金

額有誤的，應(yīng)退回出具單位重開。

支出原始憑證須經(jīng)辦人、經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)人簽名，分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方

可辦理支付手續(xù)。

其次十八條會(huì)計(jì)帳簿登記，須由會(huì)計(jì)依據(jù)審核批準(zhǔn)后的原始

憑證為依據(jù)，進(jìn)行計(jì)算機(jī)錄入。錄入后打印出記帳憑證，經(jīng)基金管理

部門負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)共同審核無誤后，簽字蓋章，會(huì)計(jì)據(jù)此打印出相關(guān)

明細(xì)帳及會(huì)計(jì)報(bào)表。

其次十九條基金管理部門對不同賬務(wù)應(yīng)定期核對，做到賬證、

賬賬、賬表、賬實(shí)相符。同時(shí),銀行日記帳和銀行對帳單每月交稽核

科審計(jì)一次。

第三十條基金預(yù)算。年度終了前，基金管理部門依據(jù)財(cái)政部

門規(guī)定的表式、時(shí)間和要求，編制下一年度基金預(yù)算草案，報(bào)市勞動(dòng)

保障局審核，經(jīng)市財(cái)政局復(fù)核、市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。定期對預(yù)算執(zhí)行

狀況進(jìn)行分析。

基金決算。年終，對各項(xiàng)基金收支及存款余額核對無誤后，基金管理

部門按規(guī)定表式和填報(bào)要求，編制年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)決算報(bào)

表，分別報(bào)送有關(guān)部門審核。基金管理科對全年的基金收支、結(jié)余狀

況進(jìn)行分析，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批閱后，報(bào)送省、市主管部門。

第三十一條基金管理部門要做好基金的調(diào)度和保值增值工

作，嚴(yán)格按規(guī)定將收入戶資金轉(zhuǎn)存財(cái)政專戶，剛好向財(cái)政部門報(bào)送結(jié)

存資金轉(zhuǎn)存定期的安排。

第三十二條會(huì)計(jì)人員調(diào)動(dòng)或其他緣由離職，必需按規(guī)定進(jìn)行

交接。一般會(huì)計(jì)人員交接，由基金管理部門負(fù)責(zé)人監(jiān)交；基金管理部

門負(fù)責(zé)人交接，由單位負(fù)責(zé)人或上級(jí)單位派人監(jiān)交。移交清單一式三

份，移交人、接交人、監(jiān)交人簽字后生效。

第三十三條稽核部門負(fù)責(zé)購買銀行票據(jù)及其它票據(jù)，對購買

的票據(jù)要進(jìn)行登記，基金管理部門經(jīng)辦人員在領(lǐng)取之后要依次開具,

對作廢的票據(jù)加蓋作廢章，銀行票據(jù)應(yīng)作為當(dāng)期會(huì)計(jì)憑證的附件。

第五章信息系統(tǒng)限制

第三十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的項(xiàng)目立項(xiàng)、

設(shè)計(jì)、開發(fā)、測試、運(yùn)行和維護(hù)整個(gè)過程實(shí)施嚴(yán)格管理，嚴(yán)格劃分軟

件設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)操作和技術(shù)維護(hù)等方面的責(zé)任。

（一）系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求由主管業(yè)務(wù)部門提出，應(yīng)符合醫(yī)療保

險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，明確防范風(fēng)險(xiǎn)限制的要求，并由醫(yī)療保

險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員審核確認(rèn)。

（二）系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開發(fā)由網(wǎng)管部門負(fù)責(zé)，嚴(yán)格依據(jù)勞動(dòng)保障

部有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫建設(shè)，編

寫完整的技術(shù)資料；在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)電子化時(shí)，應(yīng)設(shè)置保密系統(tǒng)

和相應(yīng)限制機(jī)制，并保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的可稽核性。

（三）系統(tǒng)（含升級(jí)系統(tǒng)和其他商品軟件）投入運(yùn)行前，必

需在系統(tǒng)開發(fā)商測試基礎(chǔ)上，再經(jīng)過網(wǎng)管、業(yè)務(wù)部門的試驗(yàn)運(yùn)行，供

應(yīng)必備的測試資料，正式投入運(yùn)行應(yīng)經(jīng)過業(yè)務(wù)、網(wǎng)管部門的聯(lián)合驗(yàn)收,

由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人代表批準(zhǔn)。

（四）系統(tǒng)投入運(yùn)行后，應(yīng)依據(jù)操作管理制度進(jìn)行常常和定

期相結(jié)合的檢查，完善業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)保管等平安措施，進(jìn)行解除故障、災(zāi)

難復(fù)原的演習(xí)，確保系統(tǒng)牢靠、穩(wěn)定、平安地運(yùn)行。

（五）購買計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)備，合同中應(yīng)明確廠商擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任，

租用公共網(wǎng)絡(luò)時(shí)，應(yīng)確定經(jīng)營機(jī)構(gòu)擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任。

（六）嚴(yán)禁系統(tǒng)設(shè)計(jì)、軟件開發(fā)等技術(shù)人員介入實(shí)際的業(yè)務(wù)

操作。對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資料必需建立備份，異地存放。系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)密

的數(shù)據(jù)存取限制措施，數(shù)據(jù)錄入應(yīng)依照合法、完整的業(yè)務(wù)憑證照實(shí)輸

入。

第三十五條依據(jù)業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能劃分各個(gè)部門和

崗位的職能，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，給予業(yè)務(wù)操作

人員和系統(tǒng)維護(hù)人員等各類人員的職責(zé)和運(yùn)用權(quán)限。

第三十六條原則上不得對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行操作，因業(yè)務(wù)處理須要

必需對數(shù)據(jù)庫操作時(shí)，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并由

稽核部門監(jiān)督執(zhí)行。

第三十七條系統(tǒng)網(wǎng)管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、

防雷擊等工作，落實(shí)定期維護(hù)、故障處理、平安值班和出入登記等制

度，確保設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)病毒防護(hù)，確保網(wǎng)絡(luò)平

安。

第六章部門協(xié)調(diào)及限制

第三十八條及開戶銀行之間的協(xié)調(diào)限制。

（一）開戶銀行應(yīng)仔細(xì)審核、剛好傳遞基金收付單據(jù)，按規(guī)

定計(jì)算各季度基金存款利息，保障基金平安完整；每月終了后，開戶

銀行剛好打印“銀行存款對帳單”，復(fù)印“財(cái)政專戶存款對帳單”及

有關(guān)回單

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)剛好到開戶銀行取回“銀行存款對帳單”、

銀行回單及有關(guān)復(fù)印件，仔細(xì)核對，發(fā)覺問題應(yīng)剛好查明緣由并作相

應(yīng)處理。

第三十九條及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店之間的協(xié)調(diào)限制。

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店

提出的申請進(jìn)行審查，簽訂協(xié)議，明確各自的權(quán)利及義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行監(jiān)控、巡查和參及年終考評(píng)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算參

保人員就醫(yī)、購藥費(fèi)用，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫保存。醫(yī)保經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店醫(yī)療費(fèi)用

的發(fā)生狀況，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在肯定時(shí)間內(nèi)對申報(bào)費(fèi)用進(jìn)行審核確認(rèn)，

發(fā)覺問題應(yīng)剛好查明緣由并作相應(yīng)處理，處理狀況剛好反饋給定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)和藥店。

第四十條及財(cái)政部門之間的協(xié)調(diào)限制。

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本年度基金收支預(yù)算，依據(jù)月末“支出

戶存款”余額及次月基金支付安排，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)基金月運(yùn)用安排

申請表》，報(bào)市財(cái)政局審核撥付；并按月及市財(cái)政局核對“財(cái)政專戶”

收支和結(jié)余狀況，發(fā)覺差錯(cuò)應(yīng)剛好查明緣由，保證賬賬相符。

（二）接受并協(xié)作上級(jí)部門的非現(xiàn)場監(jiān)督。按月向省局、市

勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門報(bào)送基金會(huì)計(jì)報(bào)表。接受并協(xié)作省、市

有關(guān)部門的各項(xiàng)檢查，確保所供應(yīng)的會(huì)計(jì)資料真實(shí)完整。剛好地總結(jié)

分析檢查中暴露出的問題和不足，并盡快堅(jiān)決予以整改。

第七章內(nèi)部限制的管理及監(jiān)督

第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對本單位內(nèi)部限制制

度的建立健全和有效實(shí)施負(fù)全面責(zé)任，分管負(fù)責(zé)人按其分管范圍負(fù)相

應(yīng)責(zé)任，部門負(fù)責(zé)人對本部門內(nèi)限制度的實(shí)施負(fù)全面責(zé)任，經(jīng)辦人員

負(fù)詳細(xì)經(jīng)辦責(zé)任。

第四十二條各部門負(fù)責(zé)人每年應(yīng)對本部門內(nèi)部限制制度的

適當(dāng)性及執(zhí)行的有效性進(jìn)行抽樣自查，并建立相應(yīng)的自查記錄，年終

進(jìn)行總結(jié)。

第四十三條稽核部門履行內(nèi)控的管理及監(jiān)督職能，依照國家

有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)以及規(guī)范性文件，制定內(nèi)控檢查年度及日常

工作安排，報(bào)單位主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，定期或不定期地對內(nèi)部限制體

系的運(yùn)行狀況進(jìn)行檢查。稽核部門行使內(nèi)部限制制度的監(jiān)督檢查職能,

有權(quán)按規(guī)定對單位全部部門及人員限制制度的執(zhí)行狀況進(jìn)行內(nèi)部督

查，各部門及人員不得拒絕，對督查的狀