醫(yī)院感染管理工作制度

一、醫(yī)院感染管理科工作制度

（一）醫(yī)院認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國

傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦

法》的育關(guān)規(guī)定。

（二）在分管副院長和醫(yī)院感染委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染的預(yù)防

和控制工作。

（三）制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或

不定期進(jìn)行核查。建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織,配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。

（四）建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控

制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)。

（五）建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、

治療室等）保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。定期或不定期對全

院各科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

（六）開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況及相關(guān)危險因素、多重耐藥菌、

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，及時匯總、分析，針對問題，制定控制措施，并

督導(dǎo)實(shí)施。

（七）對醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行報告和流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，

并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

（八）協(xié)助藥劑科開展抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，建立合理使用抗菌藥物的管理

辦法。

（九）對購入消毒藥械、i次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核：

（十）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行督導(dǎo)。

（十一）為醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)防護(hù)指導(dǎo)和必要的防護(hù)用

品O

（十二）及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并

向全院通報。

二、醫(yī)院感染管理委員會工作制度

（一）醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)在院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染

的預(yù)防和控制工作。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃，醫(yī)院各科室、各

部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會要求制定的感染管理條例和計劃實(shí)施。

（二）醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)有一定的會議制度，一般每季度召開一次會議，

研究、討論、分析醫(yī)院感染現(xiàn)狀，以針對其感染因素包括感染控制現(xiàn)狀，部署工作，制

定措施。遇有特殊情況時隨時召集會議。

（三）根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院改建、擴(kuò)建

和新建項目，進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)審定。

（四）按要求評定監(jiān)測資料，包括醫(yī)院病人和職工的醫(yī)院感染資料。發(fā)生醫(yī)

院感染流行或暴發(fā)時，組織相關(guān)人員開展流行病學(xué)調(diào)查，采取有效措施，阻斷感染擴(kuò)

散，并積極組織對醫(yī)院感染病人進(jìn)行搶救和治療。

（五）評議各種有關(guān)感染管理文件或計劃準(zhǔn)備下發(fā)的文件，以便得到臨床

相關(guān)部門的支持與配合。

（六）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

（七）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工

作進(jìn)行考評。定期或隨時檢查醫(yī)院感染工作的落實(shí)情況，進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措

施。

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

（一）|匍床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院瞬緬

標(biāo)消〉對住哈S人開展醫(yī)院懿嫡例US測，進(jìn)行醫(yī)院感喇歹初步的，并及時進(jìn)行病原微

生物檢測。以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)展特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

（二）明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感奧病例報告卡，報告醫(yī)

院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)

真填報“醫(yī)院感染病例或告卡”和“醫(yī)院感染個案登記表”，個案表應(yīng)歸入病歷。

（三）感染管理科定時收集各臨床科室報告卡

（四）確診為傳納肉的醫(yī)院感納用列，除向感染管理科報告外，尚需按《中

華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。

（五）對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理

小組”一同討論，并做進(jìn)一步的分析及檢查，做好討論記錄，討論后能確定的按本制

度第三條的規(guī)定進(jìn)行報告。

（六）小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)

院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

（七）感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報

告，并進(jìn)行效果評價，提出預(yù)防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

四、抗生素應(yīng)用管理制度

（一）藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。

（二）臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），嚴(yán)格掌握適應(yīng)

證，合理選用抗菌藥物。

（三）護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確

執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時送檢。

（四）藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。

五、無菌技術(shù)操作制度

（一）在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

（二）執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣

和環(huán)境清潔。

（三）夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

（四）進(jìn)行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或

超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

（五）無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無

菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使

用、凡己取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時后必

須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

（六）無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非

無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

（六）病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌

及墻壁,應(yīng)用消毒液擦洗。清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)所用拖布、掃帚、抹帕均應(yīng)分開，

分別消毒處理。

（七）傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

（八）無菌物品每天檢查一次，滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最

長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，

并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。

（九）各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。

（十）消毒藥械和一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品（注射器、輸液器等）的采購、使用

及回收處理，必須嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》及《醫(yī)院消毒技

術(shù)規(guī)范》的規(guī)定置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處。

七、醫(yī)院感染管理制度

（一）認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、

《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及感染

管理的有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染三級管理網(wǎng)絡(luò)，全面開展醫(yī)院感染管理工作。

（二）醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議，研究、分析醫(yī)院感染控制工作中存在的問

題，提出改進(jìn)措施U

（三）不斷健全和完善醫(yī)院感染各項制度職責(zé)，明確責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)。

（四）開展多種形式的醫(yī)院感染防控知識和技能的培訓(xùn)。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染

病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

六）感染管理科定期或不定期對全院各科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的

落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。特別是加強(qiáng)對重點(diǎn)部門（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)

房、重癥醫(yī)學(xué)科、血透室、新生凡病區(qū)等）醫(yī)院感染監(jiān)控力度，防止醫(yī)院感染的

流行和暴發(fā)。

（七）開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況及相關(guān)危險因素、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生

學(xué)、消毒、滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測，為制定控制措施提供科學(xué)依據(jù)。

（八）分析評價醫(yī)院感染病例報告資料r及時采取有效措施，減少各種感染的危險因

素，降低感染率，將醫(yī)院感染控制在10%以內(nèi)，無菌手術(shù)切口感染率0.5%無

菌手術(shù)切口甲級愈合率）97機(jī)

（九）定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報院內(nèi)感染病

例，使漏報率低于10%。

（十）積極開展多重耐藥菌監(jiān)測工作，加強(qiáng)病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)，感染病人病

原菌及藥敏試驗(yàn)送檢率230機(jī)

（十一）嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，力噴抗菌藥物臨床使用和耐藥直監(jiān)

測管理。

（十二）建立消毒藥械，一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理制度。

八、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

（一）為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理，保障人民群眾

醫(yī)療安全，防止造成社會危害。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》特制定本制度.

（二）醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須有設(shè)備科統(tǒng)一集中采購，使用科

室不得自行購入和試用。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對一次性使用醫(yī)療用品的相關(guān)證明進(jìn)行

審核，認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督

檢查職責(zé)。

（三）醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門

頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、6U產(chǎn)品生產(chǎn)許所E、慟繇臚戰(zhàn)主冊證》和衛(wèi)生

行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可證批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企

業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒

發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。（以上證件復(fù)印件需加蓋生產(chǎn)企業(yè)印章油采購部門進(jìn)

行質(zhì)量驗(yàn)收并查驗(yàn)產(chǎn)品合格證以及銷售人員身份證和加蓋生產(chǎn)企業(yè)印章和企業(yè)

法人代表印章或簽字的企業(yè)法人代表的委托授權(quán)書原件。

（四）每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，推銷員證件、除訂貨合同、

發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的

檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、滅菌日期以及產(chǎn)品滅菌標(biāo)識和失效期等，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無

損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效

日期等中文標(biāo)識。

（五）醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房負(fù)責(zé)物品的驗(yàn)收入庫，建立出

入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其

它物品混放記錄每次訂貨與到貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、

規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、滅菌或滅菌日期、失效期、出廠日期，衛(wèi)生許可證號、

供需雙方經(jīng)辦人姓名等，并保留原始定貨合同，以備用于對現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題存在時的

追查。

（六）不同種類、不同型號分別放置。庫房存放一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)按失效期

的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上也觸面220cm,距墻壁25cm:離頂50cm,

定期進(jìn)行衛(wèi)生清掃，每日空氣消毒，禁止與其它物品混放，距地禁止將標(biāo)識不清、包

裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至科室，拆除外包裝后方可進(jìn)人無菌物品存放間。

（七）供應(yīng)室人員每日將一次性無菌醫(yī)療用品下送到科室，并做好登記。各科室

根據(jù)需要確定基數(shù)，避免超量貯存，所領(lǐng)物品均需去除外包裝后放人治療室無菌物品存

放柜內(nèi)。供應(yīng)室每天上午、下午到科室進(jìn)行逐個清點(diǎn)回收物品并記錄簽字備案。

（八）臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝有無破損、失效、產(chǎn)品

有無不潔凈標(biāo)識不清等情況。做到一人一針一用。使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其

它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，及時留取樣本送檢，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，

及時報告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、采購部門?？剖也坏蒙米再忂M(jìn)、更換任

何一次性物品。

（九）醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告XX

縣藥品監(jiān)督管理局，不得自行作退、換貨處理。

（十）各科室使用后的一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品，必須進(jìn)行分類存放、集中

儲運(yùn)按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

（十一）任何個人和科室不得將使用后一次性無菌醫(yī)療用品丟棄、出售、贈送、

也不得混入普通生活垃圾中，更不得任其流失，按上級衛(wèi)生行政部門的要求進(jìn)行無害化

處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

九、醫(yī)療廢物管理制度

為規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和

環(huán)境產(chǎn)生危害，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》，制定本制度。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，各科室

應(yīng)建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，切實(shí)履行職責(zé)，防止因醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳

播和環(huán)境污染的發(fā)生。

（二）醫(yī)療廢物管理委員會定期組織全院職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物管理條例》，并進(jìn)

行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)和考試。

（三）各科室必須按醫(yī)療廢物管理責(zé)任制及時收集本科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照

類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝或密閉的容器內(nèi)。由收集人員送至醫(yī)院暫時

貯存點(diǎn)，并做好?字廢覬勺登記。登記內(nèi)容包括醫(yī)療蝴的來源、m重量或者數(shù)量、交

接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目，登記資料至少保存3年。具體

按《醫(yī)療廢物分類目錄》實(shí)施分類管理。

（四）醫(yī)療廢物專用包裝物、容器應(yīng)當(dāng)有明顯的標(biāo)識和警示說明。具體按《醫(yī)療廢

物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示的規(guī)定》執(zhí)行。使用盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療

廢物包裝物或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

（五）醫(yī)療廢物應(yīng)由身著個人防護(hù)服的專職人員收集到醫(yī)療廢物暫時貯存處

存放。收集人員48小時內(nèi)將醫(yī)療廢物交由垃圾處理廠醫(yī)療廢物收集人員，并做好交

接內(nèi)容的登記。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)送工具，按照規(guī)定的內(nèi)部醫(yī)療

廢物運(yùn)送時間、路線，將醫(yī)療廢物收集運(yùn)送至?xí)簳r貯存地點(diǎn)。各部門應(yīng)做好交接班和

登記工作，責(zé)任人應(yīng)簽名以示負(fù)責(zé)。

（六）醫(yī)療廢物暫時存放沒施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)以及

生活垃圾存放場所，并設(shè)有明顯的警示標(biāo)識和防漏、防鼠、防蚊蠅、防螳螂、防盜、

防兒童接觸等安全措施。

（七）運(yùn)送工具使用后應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)指定的地點(diǎn)及時間消毒和清潔。

醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔，并做好消毒時間、所使用的

消毒劑、經(jīng)辦人簽名等的記錄物暫時存放處。傳染科病人的生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物進(jìn)行

收集和處置

（八）檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危

險廢物，在交醫(yī)療廢物集中處置單位處置前，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處

理，然后按感染性廢物收集處理，由醫(yī)療廢物收集專職人員收集運(yùn)至醫(yī)療廢物暫時存

放處。傳染科病人的生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物進(jìn)行收集和處置。

（九）實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的污水、傳染病人或者疑似傳染病人的排泄物，應(yīng)按照國家規(guī)

定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排人污水處理系統(tǒng)。

（十）當(dāng)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏和意外事故發(fā)生時，科室負(fù)責(zé)人或者當(dāng)事人應(yīng)立

即向醫(yī)療廢物管理委員會報告，醫(yī)療廢物管理委員會應(yīng)立即作好防止疾病的傳播和環(huán)

境污染的發(fā)生。

（十一）醫(yī)療廢物收集專職人員應(yīng)采取職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。

（十二）感染科應(yīng)定期對醫(yī)療垃圾存放地進(jìn)行監(jiān)督檢查。

十、醫(yī)療廢物分類收集制度

一、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將感染性廢物和損傷性廢物分別用存警示標(biāo)識的黃色包

裝物或容器物盛裝封閉，病理性廢物必須防腐處理后用黃色包裝物盛裝封閉。

二、感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物及化學(xué)，性廢物不得混合

收集。

三、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無

破損、滲漏和其它缺陷。

此醫(yī)療廢物中病原體的培^基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高郵勝蝴，必須首

先在微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行壓力蒸汽滅菌處理.，然后按感染性廢物收集處理。五、隔

離的傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須使用雙層包裝物，

并及時封閉。其產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，根據(jù)消毒要求進(jìn)行嚴(yán)格消毒后才能排人

污水處理系統(tǒng)。

六、放入包裝物或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢縱損傷性廢物不得取出。七、盛裝

醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時，必須進(jìn)行緊實(shí)嚴(yán)密的封口：八、必須使

用有警示標(biāo)識的包裝物或容器。如果其外表面被感染性廢物污染

時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒或增加層包裝。

九、禁止在非收集、非暫時儲存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入

其它廢物或生活垃圾。

十、使用后的一次性輸液器、輸血器（袋）、注射器應(yīng)將針頭剪掉，針頭按損傷性

廢物收集，一次性輸液器、輸血器（袋）、注射器按感染性廢物收集。

十一、醫(yī)療廢物突發(fā)事故應(yīng)急處理制度

（一）在收集轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)療廢物當(dāng)中發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、溢出、散落時，轉(zhuǎn)運(yùn)人員

立即向醫(yī)院醫(yī)療廢物應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組報告，必要時和市應(yīng)急中心聯(lián)系，以取得他

們的支持。感染管理科要第一時間趕到現(xiàn)場

（二）確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及程

度。

（三）感染管理科盡快組織有關(guān)人員對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處

理。

（四）對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時，要盡量減少對病人、醫(yī)務(wù)人員及現(xiàn)

場其他人員和環(huán)境的影響。

（五）轉(zhuǎn)運(yùn)人員對泄漏、溢出、散落的醫(yī)療廢物迅速進(jìn)行收集、清理和消毒處理。

對于液體溢出物采用木屑等吸附材料吸收處理。并對受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行無害化處

理，必要時封鎖污染區(qū)，以防擴(kuò)大污染。

（六）清理人員在進(jìn)行清理時必須穿防護(hù)服、戴手套和口罩、穿靴子等防護(hù)用

品，清理工作結(jié)束后，用具和防護(hù)用品均須進(jìn)行消毒處理。

（七）如果在操作中清理人員的身體（皮膚）不慎受到傷害,應(yīng)及時采取處理措施，

更換防護(hù)用品，受污染皮膚部位用0.25%過氧乙酸擦拭3分鐘后洗澡，必要時接受

醫(yī)護(hù)技術(shù)的救治。

（八）清潔人員必須對污染的現(xiàn)場地面用01-02%的含氯消毒液進(jìn)行噴灑、擦

地消毒和清潔處理，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染

的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒

（九）感染管理科必須向院應(yīng)急事故小組，衛(wèi)健局、環(huán)保局報告事故發(fā)生情況，事故

處理完畢后，要寫出書面報告交給院應(yīng)急事故小組、衛(wèi)健局、環(huán)保局。報告的內(nèi)容

包括：（1）事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因及其簡要經(jīng)過：（2）泄露散落醫(yī)療廢物的類

別和數(shù)量、受污染的原因及醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室：：3）醫(yī)療廢物泄露、散露已造成

的危害和潛在影響；（4）已采取的應(yīng)急處理措施和處理結(jié)果。

（十）工作人員在工作中萬一被醫(yī)療廢物污染或刺傷時，立即向感染管理科報告，

根據(jù)不同的處理方法進(jìn)行相應(yīng)的處理措施，必要時接受醫(yī)護(hù)技術(shù)救治,進(jìn)行體格檢查，

防治傳染疾病。

十二、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

（一）醫(yī)院院感科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，

制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計戈h

（二）每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的

醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核,培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。

（三）醫(yī)院院感科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、

市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知設(shè)更新。

（四）臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于2學(xué)

時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，

提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

（五）院感科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進(jìn)行一次檢查考核。及

時發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。

（六）積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感

染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)管理制度

（一）按照《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，認(rèn)真組織全院醫(yī)務(wù)

人員學(xué)習(xí)職業(yè)暴露防護(hù)的相關(guān)知識，以提高個人口勺防護(hù)意識。

（二）醫(yī)務(wù)人員在診治過程中應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液

及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時,

不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，必須采取防護(hù)措施C

（三）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手

套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。

（四）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部

時.，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液

大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣

或者圍裙。

（五）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療

和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。

（六）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，

并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（七）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理

設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防

刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針

頭、刀片等銳器。

（八）病人在接受侵入性操作前必須進(jìn)行HIV,HBV,HCV,HAV,梅毒抗體5項僉

查。

患有血液傳播性疾病患者需做有創(chuàng)診斷、治療、手術(shù)時，患者所在科室有責(zé)任

將患者病情如實(shí)告知相應(yīng)科室，使其做好防控措施。

（九）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部

處理措施（在發(fā)生科室完成J

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用

肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部矯壓。

3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75蛤酉精或者0.5%碘狀進(jìn)

行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4、規(guī)范處置的基砒匕填寫“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡”，由本人報送隗8科。

（十）院感科按相關(guān)要求對暴露級別進(jìn)行評估，規(guī)范處置。

十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，俁隙

醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

（二）對醫(yī)院職工開展培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的

意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果

（三）不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手的衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求

1.1類和H類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)W5cfu/cm2L類和H類區(qū)域包

括：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室潔凈區(qū)

2.HI類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)W10cfu/cm2。III類區(qū)域包括母嬰同室、

婦產(chǎn)科檢查空、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清沽區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類普通

病房和房間等。

3.1W類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)W15cfu/m2。IV類區(qū)域包括感染性

病科、傳染病科及病房。

4.醫(yī)院各部門應(yīng)采用流動水洗手，使用洗手液或肥皂液。

5.進(jìn)行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。

6.手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接

,人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳

染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒

劑。

7洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。8.定期對全院

各科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，

及時進(jìn)行監(jiān)測。

附1:一般手衛(wèi)生方法

（一）醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移

動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄

物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

（二）醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：

1、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和

指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：

（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

（4）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

（7）必要時增加對手腕的清洗。

4、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

（三）醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指

尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

（四）醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新

更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液

器中。

（五）醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替

洗手。具體方法是：

1、取適量的速干手消毒劑于掌心；

2、嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消

毒目的。

（六）醫(yī)護(hù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：

1、檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病

房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的

物品后；

4、雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后;

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

（七）醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、

護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用于消毒劑消毒雙

手。

（八）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次

性無菌手套不得重復(fù)使用。

附2:外科手消毒方法

第一條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下目的：

（一）清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌：

（二）將常居菌減少到最低程度

（三）抑制微生物的快速再生。

第二條外科手消毒劑的選擇應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數(shù)量

（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術(shù)期間內(nèi)連續(xù)發(fā)揮殺菌作

用;

（三）作用快速

（四）與其他物品不產(chǎn)生拮抗性。

第三條醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下方法：

（一）清洗雙手、前臂及上臂下l/3o具體步驟是：

1.洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求修剪由甲；

2.取適量的肥皂或者皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3,清潔雙手時，應(yīng)清潔指

甲下的污垢

3.流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3

4.使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3

（二）進(jìn)行外科手消毒時，應(yīng)將適量的手消毒劑認(rèn)真揉搓至雙手的每個部位、前

臂和上臂下1/3,充分揉搓2-6分鐘，用潔凈好因冰沖?爭雙手、前臂和上臂下1/3,用無

菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消

毒。

第四條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應(yīng)當(dāng)清

潔雙手后，再進(jìn)行其他操作。

十五、預(yù)防性生物制品使用管理制度

（一）根據(jù)《傳蜥防觸》、《疫苗流通和預(yù)防接種鍥豚例》觴關(guān)規(guī)定，疫苗

按計劃要求到縣CDC領(lǐng)取，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得向其他單位或者個人分發(fā)第一類

疫苗，分發(fā)第一類疫苗，不得收取任何費(fèi)用。

（二）疫苗實(shí)行計劃管理，預(yù)防接種門診應(yīng)根據(jù)兒童免疫程序、本地人口出

生率、接種方式和接種周期、各種疫苗的損耗系數(shù),制定每月及下年度的疫苗需用計劃，

并上報縣疾病預(yù)防控制中心。

（三）疫苗管理專人負(fù)責(zé)，建立健全疫苗領(lǐng)發(fā)、保管制度。對疫苗登記項目

應(yīng)齊全、完整，包括疫苗的名稱、生產(chǎn)單位、規(guī)格、數(shù)量、批號、效期、領(lǐng)發(fā)人簽名及日

期。記錄應(yīng)保存至超過疫苗有效期2年備查。

（四）疫苗要按品名、批號分另師放，要遵循“先短效期、后長效期”和同批號疫

苗”先入庫、先出庫”的原則，有計劃地分發(fā)。具備冷藏條件的接種點(diǎn)疫苗貯

存量一般不得超過1個月的使用量。

（五）疫苗要在規(guī)定溫度條件下貯存、運(yùn)輸，第一類疫苗中的卡介苗、乙肝疫

苗、全細(xì)胞百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、乙腦滅活疫苗、A群流

腦疫苗和第二類疫苗中的無細(xì)胞百白破疫苗、A+C群流腦疫苗在2℃~8℃的條

件下貯存和運(yùn)輸；第一類疫苗中的脊灰疫苗、乙腦減毒活疫苗和第二類中的

風(fēng)疹疫苗、腮腺炎疫苗在-20C~8°C的條件下運(yùn)輸。貯存期在3個月以上，在

?20℃條件下貯存；不具備在-20℃或低溫條件下貯存的，在2℃~8℃短期貯存。

（六）、接種現(xiàn)場執(zhí)行“疫苗不離冰”原則，疫苗從冰箱取出后需放入冷藏包內(nèi)。

使用疫苗時每次從冷藏包取出一支疫苗，并蓋好冷藏包蓋，冷藏包內(nèi)冰排未完

全溶化前應(yīng)及時更換新冰排?；钜呙玳_啟超過半小時，滅活疫苗開啟超過1小

時應(yīng)做廢棄處理。

（七）要定期清點(diǎn)核查,避免過期失效，杜絕任何事故的發(fā)生。

十六、可重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗、消毒滅菌制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行碌髏學(xué)勤法〉、《消朝舔靖。醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原

則。進(jìn)人人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械和用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的醫(yī)療器械

和用品必須消毒。

（二）用過的醫(yī)療器械和用品，使用科室應(yīng)先行初步的清洗后，方可回收供應(yīng)

室分類進(jìn)行徹底清洗消毒清洗滅菌，傳染病人或感染病人用過的醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒

處理后，做好明顯標(biāo)記，單獨(dú)交供應(yīng)室處理。（三）醫(yī)療器械必須清潔干凈，無污

垢后消毒滅菌。

（四）各種穿刺針應(yīng)做到清潔、通暢、銳利、無卷鉤、無斷裂、無彎曲

（五）所消毒滅菌器械要保證性能良好，準(zhǔn)確齊全。

（六）所消毒滅菌器械均需用雙層包布包裹，包扎嚴(yán)密，嚴(yán)禁器械穿破包布。

（七）凡消毒滅菌的器械均需注明名稱、滅菌日期、有效期、消毒者姓名，

（八）滅菌后的醫(yī)療器械每月抽樣進(jìn)行生物監(jiān)測?；瘜W(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，生物監(jiān)

測每月一次。消毒滅菌合格率必須達(dá)100%,并做好監(jiān)測記錄。（九）供應(yīng)室應(yīng)嚴(yán)格把

好無菌物品質(zhì)量關(guān)，堅持每口檢查滅菌醫(yī)療器械的有效期，過期應(yīng)重新滅菌，

發(fā)現(xiàn)濕包、散包和標(biāo)記不清的包，應(yīng)立即重新滅菌。

（十卜各科如發(fā)現(xiàn)滅菌醫(yī)療器械不合格或化學(xué)監(jiān)測不達(dá)標(biāo)，即不能使用，立即

送回供應(yīng)室重新滅菌處理，并做好記錄。

十七、傳染病管理制度

（一）認(rèn)真宣傳貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》及其實(shí)施辦法、《染性非典

型肺炎防治管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《消毒管理辦法》、《四

川省預(yù)防控制性病愛滋病條例》的有關(guān)規(guī)定。

（二）對確診或疑似《中華人民共和國傳染病防治法》第一章規(guī)定的三類（甲、乙、

丙），共計39種傳染病時必須在法定時間內(nèi)填寫傳染病報告卡。

（三）建立完整的門急診工作日志、腸道門診病人登記薄、醫(yī)務(wù)人員疫情報告登

記本、醫(yī)院感染管理科傳染病登記薄，以便自查統(tǒng)計。

（四）門急診首診醫(yī)