胰腺切除手術(shù)操作規(guī)范介紹手術(shù)規(guī)范對(duì)提高胰腺切除成功率至關(guān)重要。全球數(shù)據(jù)顯示，標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)已將死亡率降至3-5%?？茖W(xué)的操作流程能減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)達(dá)35%，顯著提升患者生存質(zhì)量和預(yù)后。作者：內(nèi)容概述胰腺解剖學(xué)基礎(chǔ)掌握胰腺結(jié)構(gòu)與周圍關(guān)系是安全手術(shù)的前提術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備全面評(píng)估確保手術(shù)安全與合理性手術(shù)技術(shù)與步驟規(guī)范化步驟是手術(shù)成功的核心術(shù)后管理與質(zhì)量控制專業(yè)化管理確?；颊呖祻?fù)與手術(shù)質(zhì)量胰腺相關(guān)疾病流行病學(xué)12.8發(fā)病率全球每10萬(wàn)人中胰腺癌病例數(shù)9%五年生存率中國(guó)胰腺癌患者五年生存率現(xiàn)狀1治療手段手術(shù)仍是胰腺癌的主要治療方式20%生存率提升規(guī)范化手術(shù)可提高患者生存率幅度胰腺解剖學(xué)基礎(chǔ)(一)胰腺位置位于上腹部后腹膜，橫跨脊柱兩側(cè)，與多個(gè)重要臟器毗鄰基本參數(shù)長(zhǎng)度約15-20cm，重量70-110g，為人體第二大消化腺解剖分區(qū)分為頭、頸、體、尾四部分，各部分手術(shù)處理方式不同毗鄰關(guān)系與十二指腸、膽總管、脾臟關(guān)系密切，手術(shù)中需謹(jǐn)慎分離胰腺解剖學(xué)基礎(chǔ)(二)胰十二指腸動(dòng)脈來(lái)源于肝總動(dòng)脈，是胰頭部主要供血?jiǎng)用}脾動(dòng)脈沿胰腺上緣行走，是胰體尾部主要供血?jiǎng)用}胰腺后動(dòng)脈弓在胰頭后方形成重要的動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)，切除時(shí)需小心處理門(mén)靜脈系統(tǒng)門(mén)靜脈與上腸系膜靜脈在胰頸部后方匯合，是解剖關(guān)鍵點(diǎn)胰腺解剖學(xué)基礎(chǔ)(三)胰頭區(qū)淋巴結(jié)共16組淋巴結(jié)群，是胰頭癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位胰體尾區(qū)引流主要經(jīng)脾門(mén)、脾動(dòng)脈和胃大彎側(cè)淋巴結(jié)群引流標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍應(yīng)包括肝十二指腸韌帶、腹腔動(dòng)脈周圍和腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃原則根據(jù)腫瘤部位確定清掃范圍，保證切緣陰性是基本原則術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備(一)評(píng)估項(xiàng)目正常參考值手術(shù)建議值肝功能(ALT/AST)0-40U/L<50U/L腎功能(肌酐)45-84μmol/L<110μmol/L凝血功能(INR)0.8-1.2<1.5白蛋白35-55g/L>35g/L心肺功能心衰分級(jí)0-I級(jí)≤II級(jí)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備(二)增強(qiáng)CT精確顯示腫瘤位置、大小及與血管關(guān)系，是術(shù)前評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查優(yōu)于CT評(píng)估胰管擴(kuò)張程度，特別適合IPMN等囊性病變PET-CT評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，有助于避免不必要的手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備(三)膽道減壓膽紅素>250μmol/L時(shí)考慮術(shù)前減黃營(yíng)養(yǎng)支持白蛋白<30g/L需積極補(bǔ)充，考慮腸外營(yíng)養(yǎng)抗生素預(yù)防手術(shù)前30分鐘給予一代或二代頭孢知情同意詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及可能并發(fā)癥手術(shù)操作規(guī)范總則胰十二指腸切除術(shù)適用于胰頭部腫瘤，切除范圍包括胰頭、十二指腸、膽囊等保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)保留胃竇和幽門(mén)，有利于術(shù)后消化功能維持胰體尾切除術(shù)適用于胰體尾部腫瘤，可選擇性切除或保留脾臟全胰腺切除術(shù)適用于全胰腺病變，術(shù)后需終身胰島素替代治療胰十二指腸切除術(shù)(一)標(biāo)準(zhǔn)體位仰臥位，肩下墊枕，臀部墊高10-15cm，便于暴露手術(shù)區(qū)域最佳切口上腹部正中切口，必要時(shí)可延長(zhǎng)至劍突下或臍下探查要點(diǎn)系統(tǒng)檢查肝臟、腹膜、盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，觸診評(píng)估腫瘤可切除性切除標(biāo)準(zhǔn)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要血管受侵程度<180°，技術(shù)上可行血管重建胰十二指腸切除術(shù)(二)膽囊切除自底部向頸部游離膽囊，分離并結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈。順肝十二指腸韌帶向下分離，顯露膽總管全長(zhǎng)。胃十二指腸動(dòng)脈處理小心分離并雙重結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈。術(shù)中可進(jìn)行夾閉試驗(yàn)，觀察肝動(dòng)脈搏動(dòng)確保安全。胰頸部隧道建立在胰頸部下方，門(mén)靜脈上方建立隧道。使用鈍性分離，避免損傷門(mén)靜脈系統(tǒng)。胰十二指腸切除術(shù)(三)SMA顯露采用從右至左逆行顯露SMA，先處理SMA右側(cè)淋巴組織淋巴結(jié)清掃SMA右側(cè)淋巴結(jié)應(yīng)徹底清掃，是降低復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟SMV分離識(shí)別并保護(hù)頸段、腸系膜上段及脾靜脈匯合處血管變異處理注意肝動(dòng)脈變異，來(lái)源于SMA的右肝動(dòng)脈需謹(jǐn)慎保護(hù)胰十二指腸切除術(shù)(四)切斷設(shè)備選擇超聲刀減少出血，但熱損傷可能影響切緣。電刀搭配結(jié)扎適合大多數(shù)情況，便于控制切割深度。胰管識(shí)別技巧切斷前確認(rèn)胰管位置，可用細(xì)探針探查。找到后用絲線標(biāo)記，為后續(xù)吻合做準(zhǔn)備。切緣評(píng)估迅速送檢切緣冰凍病理，確保R0切除。切緣血供評(píng)估采用新鮮出血點(diǎn)觀察法和組織顏色判斷。胰十二指腸切除術(shù)(五)消化道重建是胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵步驟。胰腸吻合可選擇端端或端側(cè)方式，后者更常用。膽腸吻合采用單層間斷縫合，胃空腸吻合多采用兩層縫合。保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WhipplePPPD胰體尾切除術(shù)(一)適應(yīng)證胰體尾部良惡性腫瘤是主要適應(yīng)證，尤其適合功能性胰島細(xì)胞瘤體位與切口左側(cè)抬高30°，采用"人"字形或左肋緣下切口可獲得最佳暴露脾臟保留策略良性或低度惡性腫瘤應(yīng)盡量保留脾臟，脾靜脈受侵時(shí)需聯(lián)合切除手術(shù)方式選擇腫瘤<5cm且局限于胰腺時(shí)可考慮腹腔鏡手術(shù)，降低創(chuàng)傷胰體尾切除術(shù)(二)血管處理順序先處理脾動(dòng)脈，再處理脾靜脈，降低脾臟充血風(fēng)險(xiǎn)胰腺切斷技術(shù)可選擇直線切割縫合器或超聲刀，前者更能降低胰漏發(fā)生率胰管處理直徑>3mm的胰管應(yīng)單獨(dú)識(shí)別并結(jié)扎，減少胰液滲漏風(fēng)險(xiǎn)胰腺斷面加固采用魚(yú)鱗縫合或纖維蛋白膠噴灑可降低胰漏發(fā)生率近20%全胰腺切除術(shù)適應(yīng)證彌漫性胰腺腫瘤胰腺多發(fā)病變胰管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤累及整個(gè)胰腺胰十二指腸切除術(shù)后殘胰高危漏術(shù)前特殊評(píng)估糖尿病管理能力評(píng)估內(nèi)分泌?？茣?huì)診肝腎功能儲(chǔ)備評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)全面評(píng)估術(shù)后管理要點(diǎn)永久性胰島素替代治療消化酶替代治療嚴(yán)格血糖監(jiān)測(cè)脂溶性維生素補(bǔ)充中央胰腺切除術(shù)內(nèi)分泌功能保留胰漏發(fā)生率手術(shù)時(shí)間血管切除與重建技術(shù)血管侵犯評(píng)估腫瘤與血管接觸>180°或血管變形為切除指征門(mén)靜脈重建技術(shù)應(yīng)用6-0血管縫線，確保無(wú)張力吻合血管替代材料自體頸內(nèi)靜脈優(yōu)于人工血管，降低感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈重建考量肝動(dòng)脈重建成功率低于門(mén)靜脈，需評(píng)估肝臟側(cè)支循環(huán)腹腔鏡胰腺切除術(shù)適應(yīng)證選擇胰體尾良性腫瘤直徑<5cm的低度惡性腫瘤無(wú)血管侵犯無(wú)廣泛腹腔粘連技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡下胰腺切除要求熟練掌握腔鏡下縫合和結(jié)扎技術(shù)。血管處理和胰腺斷面處理是關(guān)鍵步驟。特殊設(shè)備要求超聲刀或LigaSure腹腔鏡超聲探頭腹腔鏡切割縫合器3D腹腔鏡系統(tǒng)機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)三維立體視野手腕樣活動(dòng)精細(xì)操作能力震顫過(guò)濾術(shù)者舒適度術(shù)后管理(一)術(shù)后24小時(shí)ICU監(jiān)測(cè)，每小時(shí)評(píng)估生命體征，密切觀察引流液性狀和量術(shù)后1-3天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)空腸管開(kāi)始，20-30ml/h速率，逐漸增加術(shù)后3-5天鼓勵(lì)下床活動(dòng)，輔助呼吸功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓疼痛管理硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈PCA，術(shù)后3天轉(zhuǎn)為口服鎮(zhèn)痛藥術(shù)后管理(二)并發(fā)癥發(fā)生率診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則胰漏15-30%引流液淀粉酶>3倍血清值分級(jí)處理，B/C級(jí)需引流或再手術(shù)胃排空延遲20-40%術(shù)后7天仍需胃管促胃動(dòng)力藥物，排除機(jī)械性梗阻出血5-10%早期：術(shù)野出血；晚期：消化道出血早期再探查；晚期DSA栓塞膽漏3-5%引流液膽紅素>3倍血清值保留引流，必要時(shí)ERCP支架術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與處理胰漏預(yù)防生長(zhǎng)抑素類藥物預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)后前3-5天靜脈泵入感染控制預(yù)防性抗生素不超過(guò)24小時(shí)，感染時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果用藥血栓預(yù)防早期活動(dòng)結(jié)合低分子肝素，高?；颊呖裳娱L(zhǎng)預(yù)防時(shí)間至28天營(yíng)養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充胰酶制劑，嚴(yán)格控制血糖特殊情況處理高齡患者功能評(píng)估重于年齡，加強(qiáng)術(shù)前心肺功能儲(chǔ)備評(píng)估。術(shù)中減少麻醉用藥，術(shù)后加強(qiáng)循環(huán)支持和呼吸功能監(jiān)測(cè)。肥胖患者切口需適當(dāng)延長(zhǎng)，助手配合尤為重要。使用加長(zhǎng)器械，手術(shù)時(shí)間可能延長(zhǎng)，特別注意預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓。既往腹部手術(shù)史可能存在廣泛粘連，入腹點(diǎn)選擇關(guān)鍵。采用銳性分離，避免過(guò)度電凝，必要時(shí)可改變切除順序以適應(yīng)解剖變化。新輔助治療后組織水腫明顯，血管辨識(shí)困難。分離平面不清晰，應(yīng)調(diào)整手術(shù)方式，可能需要更多血管重建準(zhǔn)備。質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)50年手術(shù)量胰腺中心年手術(shù)量最低標(biāo)準(zhǔn)<5%死亡率高質(zhì)量胰腺中心術(shù)后死亡率標(biāo)準(zhǔn)<25%并發(fā)癥率嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率控制目標(biāo)95%R0切除率惡性腫瘤切緣陰性率目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)指南解讀中國(guó)專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)結(jié)合國(guó)情的術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后處理流程，推薦多學(xué)科治療模式ISGP