型疫苗接種協(xié)議書(shū)?甲方（疫苗接種機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（受種者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名（受種者）：________________性別：________________出生日期：________________身份證號(hào)碼：________________地址：________________聯(lián)系方式：________________監(jiān)護(hù)人姓名：________________與受種者關(guān)系：________________身份證號(hào)碼：________________地址：________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方自愿選擇在甲方處接種型疫苗，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、疫苗接種服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.甲方負(fù)責(zé)為乙方提供型疫苗的接種服務(wù)。該疫苗的名稱(chēng)為[具體疫苗名稱(chēng)]，由[疫苗生產(chǎn)廠家]生產(chǎn)，疫苗規(guī)格為[詳細(xì)規(guī)格]，疫苗質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定。2.疫苗接種服務(wù)包括但不限于：接種前的健康狀況詢(xún)問(wèn)與告知、接種操作、接種后留觀期間的健康監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)等環(huán)節(jié)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定收取疫苗接種費(fèi)用。在接種前，有權(quán)對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，以確定乙方是否適宜接種本疫苗。如乙方隱瞞或未如實(shí)告知健康狀況，甲方有權(quán)拒絕接種，并要求乙方承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的一切后果。2.義務(wù)嚴(yán)格按照國(guó)家免疫規(guī)劃程序、疫苗使用指導(dǎo)原則和接種方案，為乙方提供安全、有效的疫苗接種服務(wù)。確保接種人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范及疫苗接種的各項(xiàng)操作規(guī)程，保障接種安全。接種前，應(yīng)向乙方或其監(jiān)護(hù)人詳細(xì)告知疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并如實(shí)記錄告知情況，由乙方或其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。接種后，應(yīng)按照規(guī)定在留觀區(qū)域?yàn)橐曳教峁┎簧儆赱X]分鐘的留觀服務(wù)，觀察乙方有無(wú)不良反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，并如實(shí)記錄。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，妥善保存疫苗接種記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、可追溯，保存期限不少于[X]年。對(duì)乙方在疫苗接種過(guò)程中提出的疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)給予解答和指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解疫苗接種的相關(guān)信息，包括疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等。如乙方在接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)，有權(quán)要求甲方按照規(guī)定進(jìn)行處理，并獲得相應(yīng)的救治和賠償。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知乙方的健康狀況，包括是否患有急慢性疾病、是否對(duì)疫苗成分過(guò)敏、近期是否使用過(guò)免疫球蛋白或血液制品等情況。如因隱瞞或未如實(shí)告知導(dǎo)致的一切后果，由乙方自行承擔(dān)。配合甲方的接種工作安排，按時(shí)前往甲方指定地點(diǎn)進(jìn)行疫苗接種。如因乙方原因未能按時(shí)接種，應(yīng)提前與甲方協(xié)商重新安排接種時(shí)間。按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定支付疫苗接種費(fèi)用。接種后，應(yīng)按照甲方的要求在留觀區(qū)域留觀[X]分鐘，不得擅自離開(kāi)。如乙方違反留觀規(guī)定，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。三、疫苗接種費(fèi)用及支付方式1.本次型疫苗接種費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含疫苗費(fèi)用、接種服務(wù)費(fèi)等一切與疫苗接種相關(guān)的費(fèi)用。2.乙方應(yīng)在接種前一次性支付全部接種費(fèi)用。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：在甲方接種現(xiàn)場(chǎng)以現(xiàn)金形式支付。銀行轉(zhuǎn)賬：通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將款項(xiàng)匯至甲方指定銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：________________賬戶(hù)名稱(chēng)：________________賬號(hào)：________________移動(dòng)支付：使用微信支付、支付寶等移動(dòng)支付方式在甲方接種現(xiàn)場(chǎng)完成支付。四、接種時(shí)間及地點(diǎn)1.接種時(shí)間：雙方約定于[具體接種日期]進(jìn)行疫苗接種，接種時(shí)間為上午[X]時(shí)下午[X]時(shí)。乙方應(yīng)提前安排好時(shí)間，按時(shí)前往接種地點(diǎn)。如因特殊情況需要更改接種時(shí)間，乙方應(yīng)提前[X]天通知甲方。2.接種地點(diǎn)：甲方的疫苗接種地址為[詳細(xì)地址]。乙方應(yīng)前往該指定地點(diǎn)進(jìn)行疫苗接種。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定為乙方提供疫苗接種服務(wù)，或因甲方原因?qū)е陆臃N失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還接種費(fèi)用、支付乙方因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等合理費(fèi)用，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方未如實(shí)告知健康狀況、未按時(shí)支付接種費(fèi)用、未按照甲方要求進(jìn)行留觀等，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常為乙方接種疫苗或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于自行承擔(dān)接種費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。3.如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方的全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：_____