種植牙術前協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系電話：______________________家庭住址：______________________乙方（醫(yī)療機構名稱）：______________________醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系電話：______________________地址：______________________鑒于甲方有種植牙的醫(yī)療需求，乙方具備提供種植牙醫(yī)療服務的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處進行種植牙手術相關事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.種植牙手術內(nèi)容：乙方為甲方實施種植牙手術，具體包括但不限于口腔檢查、種植體植入、牙冠修復等一系列相關操作，以恢復甲方缺失牙齒的功能和美觀。2.種植體品牌及型號：乙方將根據(jù)甲方口腔具體情況及甲方意愿，選擇[具體種植體品牌]的[具體型號]種植體為甲方進行植入。該種植體應符合國家相關質(zhì)量標準及行業(yè)規(guī)范，具備良好的生物相容性和穩(wěn)定性。3.牙冠材料：牙冠材料選用[具體牙冠材料名稱]，其質(zhì)量應達到或超過同類產(chǎn)品的行業(yè)標準，具有較好的美觀性、耐磨性和生物安全性，以確保種植牙的長期使用效果。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解種植牙手術的詳細過程、風險、預期效果及術后注意事項等相關信息，乙方應如實提供。在手術前，有權自主選擇種植體品牌及型號、牙冠材料等，并要求乙方就所選產(chǎn)品的特點、優(yōu)勢等進行詳細說明。對乙方提供的醫(yī)療服務及相關產(chǎn)品質(zhì)量有監(jiān)督的權利，如發(fā)現(xiàn)問題有權提出異議并要求乙方及時解決。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，有權要求乙方按照約定的時間、地點及方式為其進行種植牙手術及后續(xù)服務。2.義務向乙方如實告知本人的健康狀況、過敏史、家族病史等與種植牙手術相關的重要信息，如有隱瞞或不實告知，應承擔由此產(chǎn)生的一切后果。按照乙方的要求，在手術前進行必要的口腔檢查、全身檢查等，以確保身體狀況適合進行種植牙手術。如因甲方自身原因未能配合完成相關檢查，導致手術無法正常進行或出現(xiàn)不良后果，甲方應自行承擔責任。按照本協(xié)議約定及乙方的指示，按時支付手術費用及相關費用。在種植牙手術后，嚴格遵守乙方告知的術后護理注意事項，如保持口腔清潔、避免食用過硬食物、按要求復診等，以促進種植牙的愈合及長期使用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況及口腔情況，合理確定種植牙手術方案。按照本協(xié)議約定及相關法律法規(guī)的規(guī)定，收取種植牙手術費用及其他相關費用。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務時，有權拒絕為其提供后續(xù)服務，并要求甲方承擔相應責任。2.義務具備開展種植牙手術所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術人員，確保手術操作符合國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。手術前，向甲方詳細說明種植牙手術的過程、風險、預期效果、術后注意事項等內(nèi)容，并提供書面資料供甲方查閱和留存。同時，解答甲方關于手術的疑問，確保甲方充分了解手術相關信息后自主做出決定。根據(jù)甲方的口腔具體情況及甲方意愿，選用符合質(zhì)量標準的種植體品牌及型號、牙冠材料，并確保所提供的產(chǎn)品來源合法、質(zhì)量可靠。安排專業(yè)的醫(yī)護人員為甲方進行種植牙手術，嚴格按照手術操作規(guī)程進行操作，確保手術的安全性和有效性。在手術過程中，密切關注甲方的身體狀況，如遇突發(fā)情況及時采取合理的救治措施。術后，為甲方提供必要的護理指導和復診安排，定期對甲方的種植牙情況進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。如因乙方的醫(yī)療過錯導致甲方在種植牙手術過程中出現(xiàn)人身損害或其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。三、費用及支付方式（一）費用明細1.種植體費用：[X]元/顆，共[X]顆，計[X]元。2.牙冠費用：[X]元/顆，共[X]顆，計[X]元。3.手術費用：[X]元。4.檢查費用：包括口腔檢查、X光片、CT等，共計[X]元。5.其他費用：如麻醉費、藥品費等，共計[X]元。以上各項費用總計：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。（二）支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術費用的[X]%作為預付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。待種植牙手術完成且甲方對手術效果及產(chǎn)品質(zhì)量無異議后，甲方應在[X]個工作日內(nèi)支付剩余款項，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。乙方應在收到甲方每筆款項后，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、手術風險及并發(fā)癥1.乙方應充分告知甲方種植牙手術可能存在的風險及并發(fā)癥，包括但不限于以下方面感染：手術部位可能發(fā)生感染，導致局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重時可能影響種植體的愈合及使用效果。出血：手術過程中及術后可能出現(xiàn)不同程度的出血，如少量滲血一般可自行停止，但若出血較多，可能需要進一步處理。種植體松動或移位：由于多種原因，種植體可能出現(xiàn)松動或移位，影響種植牙的穩(wěn)定性和使用功能，可能需要再次手術進行調(diào)整或修復。牙槽骨吸收：術后牙槽骨可能會發(fā)生一定程度的吸收，導致種植體周圍骨量不足，影響種植體的長期存留率。過敏反應：對種植體材料或其他手術相關材料過敏的患者，可能會出現(xiàn)過敏反應，表現(xiàn)為局部或全身癥狀。下唇麻木：手術可能損傷下牙槽神經(jīng)，導致下唇麻木，這種情況多數(shù)可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復，但也有少數(shù)患者可能無法完全恢復。牙冠損壞：牙冠在使用過程中可能因各種原因出現(xiàn)損壞，如崩瓷、磨損等，需要更換牙冠。其他：還可能出現(xiàn)一些罕見的并發(fā)癥，如種植體周圍炎、種植體折斷等，具體情況因人而異。2.盡管乙方已盡合理告知義務，但仍無法完全排除所有風險若因手術風險及并發(fā)癥導致甲方出現(xiàn)人身損害或其他不良后果，乙方應根據(jù)實際情況承擔相應的責任。但乙方承擔責任的范圍僅限于其在醫(yī)療過程中存在過錯的部分，對于因不可抗力、甲方自身特殊體質(zhì)等乙方無法預見、無法避免且無法克服的原因?qū)е碌膿p害后果，乙方不承擔責任。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停為甲方提供后續(xù)服務，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。如甲方在乙方暫停服務后[X]日內(nèi)仍未支付相關費用，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方承擔因此給乙方造成的全部損失。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知乙方其健康狀況、過敏史、家族病史等重要信息，導致手術出現(xiàn)不良后果或乙方遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任。3.若甲方未按照乙方告知的術后護理注意事項進行護理，導致種植牙出現(xiàn)問題或影響手術效果的，甲方應自行承擔責任。如因甲方的不當行為給乙方造成損失的，甲方應予以賠償。（二）乙方違約責任1.若乙方未具備合法資質(zhì)或未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為甲方進行種植牙手術，導致甲方出現(xiàn)人身損害或其他不良后果的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等（如適用）。2.若乙方提供的種植體品牌及型號、牙冠材料等不符合質(zhì)量標準，或因產(chǎn)品質(zhì)量問題導致甲方出現(xiàn)損害后果的，乙方應負責更換合格產(chǎn)品，并承擔由此給甲方造成的全部損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、地點及方式為甲方進行種植牙手術，每逾期一日，應按照手術費用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費用，同時乙方應按照已支付費用的[X]%向甲方支付違約金。如乙方的逾期行為給甲方造成其他損失的，乙方應予以賠償。4.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供術后護理指導、復診安排等后續(xù)服務，或因乙方的過錯導致甲方在術后出現(xiàn)問題未得到及時處理，乙方應承擔相應的責任，并采取措施彌補甲方的損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)