第九一醫(yī)院就醫(yī)協(xié)議書?甲方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：第九一醫(yī)院地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有就醫(yī)需求，乙方具備提供醫(yī)療服務的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方就醫(yī)的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、就醫(yī)服務內(nèi)容1.門診服務乙方為甲方提供普通門診、專家門診等各類門診診療服務，包括但不限于掛號、診斷、檢查、檢驗、治療方案制定等。甲方可根據(jù)自身病情和需求，預約相應科室和醫(yī)生的門診號。2.住院服務若甲方需要住院治療，乙方將為甲方安排合適的病房，并提供住院期間的醫(yī)療護理、病情觀察、治療措施實施、藥品供應等服務。乙方應根據(jù)甲方的病情制定合理的住院治療計劃，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。3.特殊檢查與治療對于甲方病情需要進行的特殊檢查（如影像學檢查、實驗室檢查、功能檢查等）和特殊治療（如手術(shù)、介入治療、放療、化療等），乙方應在充分告知甲方相關(guān)風險、注意事項及替代方案后，根據(jù)甲方的意愿和實際情況進行安排。乙方應確保所提供的特殊檢查和治療服務符合國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標準。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及預后情況，乙方應如實告知。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專業(yè)建議的基礎(chǔ)上做出決策。有權(quán)對乙方提供的醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督，對不滿意的服務提出意見和建議。有權(quán)查閱、復印自己的病歷資料，但應按照乙方規(guī)定的程序辦理。2.義務如實向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的診療工作。按照乙方的要求按時就診、檢查、治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，包括但不限于作息時間、病房管理規(guī)定等。按照約定及時支付醫(yī)療費用，如有欠費情況，應承擔相應的法律責任。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，對甲方進行診療服務，并收取相應的醫(yī)療費用。有權(quán)根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、治療項目及病房等資源。在甲方不配合診療工作或違反醫(yī)院規(guī)章制度時，有權(quán)采取相應的措施進行管理和糾正。2.義務按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及自身的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務。安排具備相應資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)務人員為甲方進行診療，確保醫(yī)療服務的專業(yè)性和可靠性。尊重甲方的知情權(quán)、選擇權(quán)等合法權(quán)益，在進行特殊檢查、治療或?qū)嵤┛赡苡绊懠追綑?quán)益的醫(yī)療行為前，應充分告知甲方相關(guān)情況，并取得甲方或其監(jiān)護人的書面同意。妥善保管甲方的病歷資料等信息，確保信息的安全和保密。未經(jīng)甲方書面同意，不得泄露甲方的隱私信息。對甲方在就醫(yī)過程中提出的疑問和投訴，應及時給予答復和處理，積極解決甲方的問題。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用甲方應按照國家物價部門核定的收費標準及乙方實際提供的醫(yī)療服務項目，支付相應的醫(yī)療費用。乙方應在收費前向甲方提供詳細的費用清單，明確各項收費項目、金額及收費依據(jù)。2.支付方式甲方可選擇以下支付方式支付醫(yī)療費用：現(xiàn)金支付：在就診時直接以現(xiàn)金形式支付費用。銀行卡支付：使用甲方本人名下的銀行卡進行刷卡支付。移動支付：通過微信、支付寶等移動支付平臺進行支付。醫(yī)保支付：若甲方參加了基本醫(yī)療保險或其他相關(guān)醫(yī)療保險，乙方應按照醫(yī)保政策的規(guī)定，為甲方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，甲方只需支付個人應承擔的部分費用。甲方應在收到乙方費用結(jié)算通知后的規(guī)定時間內(nèi)完成支付。如甲方逾期未支付，乙方有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定，采取相應的催款措施，并要求甲方承擔逾期支付產(chǎn)生的相關(guān)費用。四、醫(yī)療風險告知與責任承擔1.醫(yī)療風險告知乙方在為甲方提供醫(yī)療服務前，應向甲方充分告知可能存在的醫(yī)療風險，包括但不限于手術(shù)風險、麻醉風險、藥物不良反應、并發(fā)癥等。乙方應采用通俗易懂的語言，以書面或口頭形式向甲方進行詳細說明，并由甲方或其監(jiān)護人簽字確認。2.責任承擔乙方應按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標準，盡最大努力為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務。如因乙方的醫(yī)療過錯導致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。乙方的賠償責任范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失及精神損害撫慰金等間接損失。若因甲方自身病情復雜、特殊體質(zhì)、不配合診療等原因?qū)е箩t(yī)療風險的發(fā)生或加重，乙方應積極采取措施進行救治，但乙方不承擔因甲方自身原因造成的全部或部分責任。在此情況下，乙方應根據(jù)實際情況，在人道主義精神的指導下，為甲方提供必要的協(xié)助和支持。對于因不可抗力、第三人原因等不可預見、不可避免、不可克服的因素導致的醫(yī)療損害后果，雙方應根據(jù)公平合理的原則分擔責任。五、病歷資料與隱私保護1.病歷資料病歷資料是乙方為甲方提供醫(yī)療服務的重要記錄，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。甲方有權(quán)查閱、復印自己的病歷資料，但應按照乙方規(guī)定的程序辦理。乙方應在收到甲方申請后的規(guī)定時間內(nèi)，為甲方提供病歷資料的查閱、復印服務，并收取相應的工本費。乙方應妥善保管甲方的病歷資料，病歷資料的保存期限應符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自修改、銷毀甲方的病歷資料。2.隱私保護乙方應嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，保護甲方的隱私信息。乙方的醫(yī)務人員在診療過程中，應對甲方的個人信息、病情等予以保密。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息。乙方應采取必要的技術(shù)措施和管理措施，確保甲方隱私信息的安全。如因乙方原因?qū)е录追诫[私信息泄露，乙方應承擔相應的法律責任，并采取措施消除不良影響，賠償甲方因此遭受的損失。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務，直至甲方支付全部費用及違約金。若甲方違反乙方的規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、罰款等處理措施。如甲方的行為給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方在就醫(yī)過程中故意隱瞞病情、病史等重要信息，導致乙方誤診、誤治，甲方應自行承擔由此產(chǎn)生的全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議的約定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務，導致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應按照本協(xié)議第四條的規(guī)定承擔賠償責任。若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應立即采取措施消除不良影響，并賠償甲方因此遭受的損失。同時，乙方應對相關(guān)責任人進行嚴肅處理。若乙方未按照約定為甲方提供病歷資料的查閱、復印服務，或擅自修改、銷毀甲方的病歷資料，乙方應向甲方賠禮道歉，并承擔甲方因此遭受的損失。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次就醫(yī)結(jié)束并結(jié)清所有醫(yī)療費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另