第九一醫(yī)院就醫(yī)協(xié)議書?甲方（患者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：第九一醫(yī)院地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有就醫(yī)需求，乙方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方就醫(yī)的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、就醫(yī)服務(wù)內(nèi)容1.門診服務(wù)乙方為甲方提供普通門診、專家門診等各類門診診療服務(wù)，包括但不限于掛號(hào)、診斷、檢查、檢驗(yàn)、治療方案制定等。甲方可根據(jù)自身病情和需求，預(yù)約相應(yīng)科室和醫(yī)生的門診號(hào)。2.住院服務(wù)若甲方需要住院治療，乙方將為甲方安排合適的病房，并提供住院期間的醫(yī)療護(hù)理、病情觀察、治療措施實(shí)施、藥品供應(yīng)等服務(wù)。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情制定合理的住院治療計(jì)劃，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。3.特殊檢查與治療對(duì)于甲方病情需要進(jìn)行的特殊檢查（如影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、功能檢查等）和特殊治療（如手術(shù)、介入治療、放療、化療等），乙方應(yīng)在充分告知甲方相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及替代方案后，根據(jù)甲方的意愿和實(shí)際情況進(jìn)行安排。乙方應(yīng)確保所提供的特殊檢查和治療服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)后情況，乙方應(yīng)如實(shí)告知。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專業(yè)建議的基礎(chǔ)上做出決策。有權(quán)對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不滿意的服務(wù)提出意見和建議。有權(quán)查閱、復(fù)印自己的病歷資料，但應(yīng)按照乙方規(guī)定的程序辦理。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的診療工作。按照乙方的要求按時(shí)就診、檢查、治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于作息時(shí)間、病房管理規(guī)定等。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如有欠費(fèi)情況，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，對(duì)甲方進(jìn)行診療服務(wù)，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、治療項(xiàng)目及病房等資源。在甲方不配合診療工作或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行管理和糾正。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及自身的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)務(wù)人員為甲方進(jìn)行診療，確保醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和可靠性。尊重甲方的知情權(quán)、選擇權(quán)等合法權(quán)益，在進(jìn)行特殊檢查、治療或?qū)嵤┛赡苡绊懠追綑?quán)益的醫(yī)療行為前，應(yīng)充分告知甲方相關(guān)情況，并取得甲方或其監(jiān)護(hù)人的書面同意。妥善保管甲方的病歷資料等信息，確保信息的安全和保密。未經(jīng)甲方書面同意，不得泄露甲方的隱私信息。對(duì)甲方在就醫(yī)過程中提出的疑問和投訴，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和處理，積極解決甲方的問題。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用甲方應(yīng)按照國(guó)家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及乙方實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)在收費(fèi)前向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，明確各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目、金額及收費(fèi)依據(jù)。2.支付方式甲方可選擇以下支付方式支付醫(yī)療費(fèi)用：現(xiàn)金支付：在就診時(shí)直接以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。銀行卡支付：使用甲方本人名下的銀行卡進(jìn)行刷卡支付。移動(dòng)支付：通過微信、支付寶等移動(dòng)支付平臺(tái)進(jìn)行支付。醫(yī)保支付：若甲方參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)，乙方應(yīng)按照醫(yī)保政策的規(guī)定，為甲方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，甲方只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到乙方費(fèi)用結(jié)算通知后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成支付。如甲方逾期未支付，乙方有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定，采取相應(yīng)的催款措施，并要求甲方承擔(dān)逾期支付產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方充分告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥等。乙方應(yīng)采用通俗易懂的語言，以書面或口頭形式向甲方進(jìn)行詳細(xì)說明，并由甲方或其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。2.責(zé)任承擔(dān)乙方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，盡最大努力為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。如因乙方的醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方的賠償責(zé)任范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失及精神損害撫慰金等間接損失。若因甲方自身病情復(fù)雜、特殊體質(zhì)、不配合診療等原因?qū)е箩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生或加重，乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，但乙方不承擔(dān)因甲方自身原因造成的全部或部分責(zé)任。在此情況下，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，在人道主義精神的指導(dǎo)下，為甲方提供必要的協(xié)助和支持。對(duì)于因不可抗力、第三人原因等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的因素導(dǎo)致的醫(yī)療損害后果，雙方應(yīng)根據(jù)公平合理的原則分擔(dān)責(zé)任。五、病歷資料與隱私保護(hù)1.病歷資料病歷資料是乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)的重要記錄，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。甲方有權(quán)查閱、復(fù)印自己的病歷資料，但應(yīng)按照乙方規(guī)定的程序辦理。乙方應(yīng)在收到甲方申請(qǐng)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，為甲方提供病歷資料的查閱、復(fù)印服務(wù)，并收取相應(yīng)的工本費(fèi)。乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料，病歷資料的保存期限應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自修改、銷毀甲方的病歷資料。2.隱私保護(hù)乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，保護(hù)甲方的隱私信息。乙方的醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人信息、病情等予以保密。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息。乙方應(yīng)采取必要的技術(shù)措施和管理措施，確保甲方隱私信息的安全。如因乙方原因?qū)е录追诫[私信息泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并采取措施消除不良影響，賠償甲方因此遭受的損失。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。若甲方違反乙方的規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、罰款等處理措施。如甲方的行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方在就醫(yī)過程中故意隱瞞病情、病史等重要信息，導(dǎo)致乙方誤診、誤治，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議的約定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應(yīng)按照本協(xié)議第四條的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應(yīng)立即采取措施消除不良影響，并賠償甲方因此遭受的損失。同時(shí)，乙方應(yīng)對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。若乙方未按照約定為甲方提供病歷資料的查閱、復(fù)印服務(wù)，或擅自修改、銷毀甲方的病歷資料，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并承擔(dān)甲方因此遭受的損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次就醫(yī)結(jié)束并結(jié)清所有醫(yī)療費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另