工傷轉(zhuǎn)醫(yī)保協(xié)議書?甲方（單位名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（職工姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在工作過程中遭受工傷，為妥善處理乙方工傷后的醫(yī)療費(fèi)用支付等相關(guān)事宜，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷轉(zhuǎn)醫(yī)保事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，目前已進(jìn)行了相應(yīng)的工傷治療。為了規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用的支付渠道，確保乙方后續(xù)治療的順利進(jìn)行，同時保障雙方的合法權(quán)益，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，決定將乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用從工傷保障渠道轉(zhuǎn)換為醫(yī)保支付渠道，并簽訂本協(xié)議。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療費(fèi)用范圍：乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的符合國家醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。2.治療醫(yī)院：乙方應(yīng)選擇甲方認(rèn)可的、具備醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)院進(jìn)行治療。若因病情需要轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療，需事先征得甲方同意。3.治療方案：乙方應(yīng)按照醫(yī)生制定的合理治療方案進(jìn)行治療，不得擅自更改或中斷治療。若因乙方原因?qū)е轮委熝诱`或產(chǎn)生不必要的費(fèi)用，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方的治療情況進(jìn)行監(jiān)督，包括治療醫(yī)院的選擇、治療方案的執(zhí)行等。有權(quán)要求乙方提供與工傷治療相關(guān)的各類資料，以便核實費(fèi)用支出情況。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)暫停支付相關(guān)費(fèi)用，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)協(xié)助乙方辦理工傷轉(zhuǎn)醫(yī)保的相關(guān)手續(xù)，確保醫(yī)保支付流程的順利進(jìn)行。按照本協(xié)議約定及時、足額支付應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用。為乙方提供必要的工傷保險政策咨詢和指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)享受符合醫(yī)保規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇，包括按照醫(yī)保政策報銷相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。在本協(xié)議履行過程中，有權(quán)向甲方咨詢工傷轉(zhuǎn)醫(yī)保的相關(guān)事宜。2.義務(wù)如實向甲方告知工傷事故的發(fā)生經(jīng)過及治療情況，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方辦理工傷轉(zhuǎn)醫(yī)保的各項手續(xù)，提供真實、有效的個人信息及相關(guān)資料。嚴(yán)格按照醫(yī)保政策及本協(xié)議約定進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。若乙方在治療過程中涉及第三方責(zé)任（如交通事故、他人侵權(quán)等），應(yīng)及時向甲方及相關(guān)部門報告，并協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)，以便確定費(fèi)用的承擔(dān)主體。四、費(fèi)用支付與結(jié)算1.費(fèi)用承擔(dān)比例對于乙方因工傷產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的比例報銷后，剩余部分由甲方承擔(dān)。若乙方因工傷需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療或使用醫(yī)保目錄范圍外的藥品及材料，經(jīng)甲方審核同意后，甲方承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用的[X]%，乙方自行承擔(dān)[X]%。2.支付方式乙方在治療過程中，先自行墊付應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用。待治療結(jié)束后，乙方憑醫(yī)院出具的正式發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等相關(guān)資料，按照甲方的要求辦理費(fèi)用報銷手續(xù)。甲方在收到乙方提交的完整報銷資料后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過后，甲方將按照本協(xié)議約定的費(fèi)用承擔(dān)比例，將應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。3.結(jié)算周期原則上，乙方應(yīng)在每次治療結(jié)束后的[X]個月內(nèi)辦理費(fèi)用報銷結(jié)算手續(xù)。若因特殊原因未能及時辦理，需提前向甲方說明情況，并經(jīng)甲方同意。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。若因甲方原因?qū)е乱曳綗o法正常享受醫(yī)保待遇或延誤治療，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方隱瞞或虛報工傷情況、提供虛假資料或違反醫(yī)保政策及本協(xié)議約定進(jìn)行治療，甲方有權(quán)拒絕支付相關(guān)費(fèi)用，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用。同時，乙方應(yīng)按照甲方實際損失的[X]倍向甲方支付違約金。若乙方擅自中斷治療或更改治療方案，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生額外費(fèi)用，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方有權(quán)暫停支付相關(guān)費(fèi)用，直至乙方恢復(fù)正常治療并符合本協(xié)議約定。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療終結(jié)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：_________