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文檔簡介

撞傷人出院協(xié)議書?甲方(肇事方):姓名:______性別:______身份證號:______聯(lián)系地址:______聯(lián)系電話:______乙方(受傷方):姓名:______性別:______身份證號:______聯(lián)系地址:______聯(lián)系電話:______鑒于甲方在[具體時(shí)間]、[具體地點(diǎn)]因[具體情形]駕駛[車輛型號及車牌號]與乙方發(fā)生碰撞,導(dǎo)致乙方受傷。乙方受傷后在[醫(yī)院名稱]接受治療,現(xiàn)已達(dá)到出院條件。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就乙方出院后的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、事故經(jīng)過簡述甲方駕駛車輛與乙方發(fā)生碰撞,致使乙方身體受到傷害。事故發(fā)生后,乙方被緊急送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治,經(jīng)診斷,乙方的傷情為[詳細(xì)傷情診斷]。在醫(yī)院的積極治療下,乙方目前已基本康復(fù),達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。二、出院情況說明乙方已于[出院日期]辦理出院手續(xù)。出院時(shí),乙方身體狀況如下:1.傷口愈合情況:[描述傷口愈合程度,如主要傷口已拆線,愈合良好,無紅腫、滲液等異常情況]2.身體功能恢復(fù)情況:[說明身體各主要功能的恢復(fù)狀況,例如肢體活動能力、語言表達(dá)能力、視力、聽力等方面的恢復(fù)情況]3.后續(xù)注意事項(xiàng):出院醫(yī)囑建議乙方[詳細(xì)列出醫(yī)囑要求,如休息時(shí)長、定期復(fù)查項(xiàng)目及時(shí)間、飲食禁忌、康復(fù)鍛煉建議等]三、雙方權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)知曉乙方的實(shí)際治療情況及出院后的恢復(fù)狀況。在乙方按照本協(xié)議履行義務(wù)的前提下,有權(quán)要求乙方提供必要的協(xié)助以完成相關(guān)保險(xiǎn)理賠及責(zé)任認(rèn)定等事宜。2.義務(wù)承擔(dān)乙方此次事故受傷治療期間合理的醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。對于乙方已自行支付的醫(yī)療費(fèi)用,甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)予以補(bǔ)償。負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理與本次事故相關(guān)的保險(xiǎn)理賠手續(xù),提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的理賠所需資料,并積極配合保險(xiǎn)公司的調(diào)查核實(shí)工作。按照本協(xié)議約定向乙方支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。賠償款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金(若構(gòu)成殘疾)、精神損害撫慰金(若造成嚴(yán)重精神損害)等。定期與乙方溝通,了解乙方出院后的身體恢復(fù)情況,如乙方身體出現(xiàn)異?;蛞虮敬问鹿室l(fā)其他并發(fā)癥等情況,甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方處理,承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)及承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理保險(xiǎn)理賠等事宜。在身體恢復(fù)過程中,若因甲方原因?qū)е乱曳娇祻?fù)受到影響,乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并采取補(bǔ)救措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)陳述事故發(fā)生經(jīng)過及自身身體狀況,配合醫(yī)院的治療工作。按照醫(yī)院出院醫(yī)囑進(jìn)行休息、康復(fù)鍛煉及定期復(fù)查,積極促進(jìn)身體恢復(fù)。向甲方提供辦理保險(xiǎn)理賠及支付賠償款項(xiàng)所需的相關(guān)資料,如身份證復(fù)印件、病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等,并確保所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。在身體恢復(fù)期間,保持合理的生活作息和飲食習(xí)慣,避免因自身不當(dāng)行為加重傷情或影響康復(fù)進(jìn)程。若乙方因自身過錯(cuò)導(dǎo)致傷情加重或產(chǎn)生額外費(fèi)用,乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,不得要求甲方額外承擔(dān)費(fèi)用。四、賠償款項(xiàng)及支付方式(一)賠償款項(xiàng)明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi):根據(jù)乙方提供的有效醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單,經(jīng)雙方核對確認(rèn),甲方應(yīng)賠償乙方醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣______元。2.誤工費(fèi):乙方因本次事故受傷無法正常工作,按照乙方受傷前的月平均工資[具體金額]元計(jì)算,誤工期限自事故發(fā)生之日起至出院后醫(yī)囑建議的休息期滿之日止,共計(jì)[誤工天數(shù)]天。誤工費(fèi)賠償金額為人民幣______元。3.護(hù)理費(fèi):考慮到乙方受傷后生活需要他人護(hù)理,根據(jù)當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及乙方實(shí)際護(hù)理需求,甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)人民幣______元。護(hù)理期限為[護(hù)理天數(shù)]天。4.營養(yǎng)費(fèi):結(jié)合乙方傷情及醫(yī)生建議,甲方應(yīng)賠償乙方營養(yǎng)費(fèi)人民幣______元,以促進(jìn)乙方身體恢復(fù)。5.交通費(fèi):乙方因就醫(yī)、復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用,憑有效票據(jù)經(jīng)雙方核實(shí)后,甲方應(yīng)賠償乙方交通費(fèi)人民幣______元。6.殘疾賠償金(若構(gòu)成殘疾):若乙方經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成殘疾,按照[當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)],結(jié)合乙方傷殘等級及年齡等因素計(jì)算殘疾賠償金。殘疾賠償金具體金額為人民幣______元。7.精神損害撫慰金(若造成嚴(yán)重精神損害):鑒于本次事故給乙方身體和精神帶來一定傷害,若乙方因事故遭受嚴(yán)重精神痛苦,經(jīng)雙方協(xié)商或根據(jù)司法實(shí)踐,甲方應(yīng)支付乙方精神損害撫慰金人民幣______元。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣______元。(二)支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體支付期限]個(gè)工作日內(nèi),將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______賬戶名稱:______賬號:______若甲方逾期支付賠償款項(xiàng),每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向乙方支付逾期付款違約金。五、違約責(zé)任(一)甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)或承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用,乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行支付義務(wù),并按照本協(xié)議約定支付逾期付款違約金。同時(shí),乙方有權(quán)通過法律途徑追究甲方的違約責(zé)任,要求甲方賠償因違約給乙方造成的一切損失,包括但不限于乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方在協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)理賠等事宜過程中,故意隱瞞或提供虛假資料,導(dǎo)致乙方無法獲得足額保險(xiǎn)賠償或遭受其他損失的,甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任,并賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù),給乙方造成損失的,甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。(二)乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料,或故意隱瞞與事故相關(guān)的重要信息,導(dǎo)致甲方無法正常辦理保險(xiǎn)理賠或支付賠償款項(xiàng)受到影響的,乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。2.若乙方未按照醫(yī)院出院醫(yī)囑進(jìn)行休息、康復(fù)鍛煉及定期復(fù)查,或因自身過錯(cuò)導(dǎo)致傷情加重或產(chǎn)生額外費(fèi)用的,乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,不得要求甲方額外承擔(dān)費(fèi)用。若乙方的行為給甲方造成損失的,乙方應(yīng)賠償甲方的損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù),給甲方造成損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方(簽字/蓋章):______簽訂日期:______年______月

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