留置鼻腸管協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情及治療需要]，甲方為乙方提供留置鼻腸管服務，為明確雙方權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。一、服務內(nèi)容（一）留置鼻腸管操作1.甲方依據(jù)乙方的病情及治療需求，由專業(yè)醫(yī)護人員按照醫(yī)療規(guī)范為乙方實施留置鼻腸管操作。操作過程中，甲方應嚴格遵守無菌原則，確保操作安全、規(guī)范、準確，減少乙方的痛苦與并發(fā)癥發(fā)生風險。2.鼻腸管的選擇應符合醫(yī)療標準，確保其質(zhì)量可靠、型號合適，能夠滿足乙方的營養(yǎng)支持、藥物輸注等治療需要。（二）鼻腸管護理1.留置期間，甲方應安排專業(yè)護理人員定期對乙方的鼻腸管進行護理，包括但不限于妥善固定鼻腸管，防止扭曲、受壓、脫落；保持鼻腸管通暢，定期沖洗，避免堵塞；觀察鼻腔及周圍皮膚情況，預防感染及壓瘡等并發(fā)癥。2.護理人員應密切關(guān)注乙方使用鼻腸管過程中的反應，如出現(xiàn)不適或異常情況，應及時向甲方醫(yī)生報告并采取相應措施。（三）鼻腸管維護與更換1.根據(jù)乙方的治療進程及鼻腸管使用情況，甲方應按照醫(yī)療規(guī)范適時對鼻腸管進行維護，如定期檢查鼻腸管的功能狀態(tài)，必要時進行調(diào)整或更換。2.鼻腸管的更換應在合適的時機進行，更換過程中甲方應嚴格遵循無菌操作原則，確保操作安全、順利，減少乙方的不適與感染風險。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與病情及治療相關(guān)的信息，以便準確評估乙方的狀況并制定合理的留置鼻腸管方案。在乙方不配合留置鼻腸管操作或護理要求，可能影響治療效果及安全時，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供相關(guān)服務，并采取相應措施確保醫(yī)療安全。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行科學合理的留置鼻腸管操作流程與護理計劃，確保服務質(zhì)量與醫(yī)療安全。配備具備相應資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護人員進行留置鼻腸管操作及護理工作，并對醫(yī)護人員的工作進行監(jiān)督和指導。向乙方及家屬詳細說明留置鼻腸管的目的、方法、可能出現(xiàn)的風險及注意事項，取得乙方及家屬的理解與同意，并簽署相關(guān)知情同意書。妥善保管乙方的醫(yī)療資料，不得泄露乙方的隱私信息。在留置鼻腸管期間，密切觀察乙方的病情變化，及時處理出現(xiàn)的問題，并根據(jù)乙方的病情調(diào)整治療方案。按照國家規(guī)定的收費標準收取服務費用，并向乙方提供費用明細清單。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解留置鼻腸管的相關(guān)信息，包括操作過程、護理方法、可能出現(xiàn)的風險及注意事項等。有權(quán)對甲方的服務質(zhì)量進行監(jiān)督，對不滿意的地方提出意見和建議。在自身權(quán)益受到侵害時，有權(quán)依法維護自己的合法權(quán)益。2.義務如實向甲方提供與病情及治療相關(guān)的信息，積極配合甲方進行留置鼻腸管操作及護理工作，按照甲方的要求按時接受治療和檢查。協(xié)助甲方護理人員做好鼻腸管的固定、保護等工作，不得擅自拔除或移動鼻腸管。如發(fā)現(xiàn)鼻腸管出現(xiàn)異常情況，應及時告知甲方醫(yī)護人員。按照約定支付服務費用。尊重甲方醫(yī)護人員的勞動成果，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，維護醫(yī)療秩序。三、服務費用及支付方式（一）服務費用1.甲方為乙方提供留置鼻腸管服務的費用為人民幣[X]元，此費用包含留置鼻腸管操作費、鼻腸管材料費用、護理費用等與本次留置鼻腸管相關(guān)的所有費用，但不包括因乙方病情特殊需要額外增加的檢查、治療費用。2.如在留置鼻腸管期間因乙方病情變化需要調(diào)整治療方案或增加服務項目，導致費用增加的，甲方應提前告知乙方及家屬，經(jīng)乙方及家屬同意后，按照實際發(fā)生的費用另行收取。（二）支付方式乙方應在[具體支付時間節(jié)點]前，將服務費用一次性支付至甲方指定的賬戶。甲方收到款項后，應向乙方出具合法有效的收費票據(jù)。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供留置鼻腸管服務，包括但不限于操作失誤、護理不當?shù)龋瑢е乱曳饺松頁p害或病情加重的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接損失以及乙方及家屬因此遭受的精神損害撫慰金。2.若甲方違反保密義務，泄露乙方隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應依法承擔賠償責任，并采取措施消除不良影響。3.若甲方未按照國家規(guī)定的收費標準收取費用或擅自提高收費標準，乙方有權(quán)要求甲方退還多收的費用，并按照多收費用的[X]倍向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停留置鼻腸管服務，并要求乙方支付全部費用及違約金。2.若乙方未如實提供病情信息或不配合甲方的操作及護理要求，導致留置鼻腸管無法順利進行或出現(xiàn)不良后果的，乙方應承擔相應的責任，包括但不限于自行承擔因不配合導致的額外醫(yī)療費用、賠償甲方因此遭受的損失等。3.若乙方擅自拔除或移動鼻腸管，甲方有權(quán)重新為乙方留置鼻腸管，并按照本協(xié)議約定收取相應費用，同時乙方應承擔由此給甲方造成的損失。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方鼻腸管拔除或停止使用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。