肉毒素注射協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有進(jìn)行肉毒素注射美容的需求，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療美容服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就肉毒素注射事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）肉毒素產(chǎn)品信息1.甲方提供的肉毒素產(chǎn)品名稱(chēng)為_(kāi)___________________，生產(chǎn)廠家為_(kāi)___________________，規(guī)格為_(kāi)___________________。2.該肉毒素產(chǎn)品具有以下特性及預(yù)期效果：能夠通過(guò)阻斷神經(jīng)與肌肉間的神經(jīng)沖動(dòng)，使過(guò)度收縮的肌肉松弛，達(dá)到除皺、瘦臉、瘦腿等美容效果。（二）服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供肉毒素注射服務(wù)，具體注射部位為_(kāi)___________________。2.服務(wù)包括注射前的咨詢、診斷、方案制定，注射過(guò)程中的操作以及注射后的護(hù)理指導(dǎo)等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范收取服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)確保所使用的肉毒素產(chǎn)品來(lái)源合法、質(zhì)量合格，并向乙方提供產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)證明文件。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行肉毒素注射服務(wù)。在注射前，向乙方充分說(shuō)明肉毒素注射的治療原理、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，確保乙方在充分知情的情況下簽署本協(xié)議并接受治療。嚴(yán)格遵守醫(yī)療美容服務(wù)規(guī)范和操作流程，確保注射過(guò)程安全、規(guī)范，避免因操作不當(dāng)給乙方造成損害。為乙方建立醫(yī)療檔案，記錄治療過(guò)程及相關(guān)信息，并在術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解肉毒素注射的相關(guān)信息，包括產(chǎn)品特性、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)等，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。在接受注射服務(wù)前，有權(quán)自主決定是否接受該治療，并拒絕不合理的要求。對(duì)甲方提供的服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和投訴的權(quán)利。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史、疾病史等相關(guān)信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格按照甲方的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行自我護(hù)理，積極配合甲方完成治療及隨訪工作。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用本次肉毒素注射服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用包含肉毒素產(chǎn)品費(fèi)用、注射服務(wù)費(fèi)、術(shù)前檢查費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等與本次治療相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的因乙方自身特殊情況導(dǎo)致的額外檢查、治療費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）；在肉毒素注射治療完成后，乙方應(yīng)支付剩余的服務(wù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方應(yīng)在收到乙方支付的每筆款項(xiàng)后，向乙方開(kāi)具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供肉毒素注射服務(wù)，或因甲方原因?qū)е路?wù)質(zhì)量不符合相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議要求，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部費(fèi)用，并按照費(fèi)用總額的______%向乙方支付違約金。2.若甲方使用的肉毒素產(chǎn)品存在質(zhì)量問(wèn)題或因產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行賠償。3.若甲方未按照約定為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的其他損失。2.若乙方因自身原因（如隱瞞健康信息、未按護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理等）導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。但甲方應(yīng)在合理范圍內(nèi)協(xié)助乙方進(jìn)行后續(xù)治療或處理。3.若乙方違反本協(xié)議約定擅自終止治療或拒絕接受甲方的隨訪服務(wù)，甲方有權(quán)不再為乙方提供后續(xù)服務(wù)，且乙方已支付的費(fèi)用不予退還。五、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥告知（一）一般風(fēng)險(xiǎn)告知肉毒素注射雖然是一種相對(duì)安全有效的美容方法，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，具體如下：1.局部不良反應(yīng)：如注射部位疼痛、紅腫、淤血、硬結(jié)等，一般在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可自行緩解。2.過(guò)敏反應(yīng)：少數(shù)患者可能對(duì)肉毒素產(chǎn)品過(guò)敏，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過(guò)敏癥狀，嚴(yán)重者可能危及生命。3.效果不滿意：肉毒素注射的效果可能因個(gè)體差異、注射劑量、注射部位等因素而有所不同，部分患者可能對(duì)治療效果不滿意。（二）嚴(yán)重并發(fā)癥告知1.肌肉無(wú)力：肉毒素可能導(dǎo)致注射部位或周?chē)∪鉄o(wú)力，影響面部表情或肢體運(yùn)動(dòng)功能，一般在數(shù)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)，但嚴(yán)重程度因人而異。2.吞咽困難：極少數(shù)情況下，肉毒素可能影響咽喉部肌肉功能，導(dǎo)致吞咽困難，需要及時(shí)就醫(yī)治療。3.全身不良反應(yīng)：如發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐等，較為罕見(jiàn)，但也可能發(fā)生。甲方已向乙方詳細(xì)說(shuō)明了上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，乙方在充分了解并自愿承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，決定接受肉毒素注射治療。六、醫(yī)療事故處理若在肉毒素注射治療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故，雙方應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理。甲方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，盡量減少損失，并配合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查和鑒定。如經(jīng)鑒定屬于甲方責(zé)任的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任；如因不可抗力或乙方自身原因?qū)е碌尼t(yī)療事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)在合理范圍內(nèi)協(xié)助乙方進(jìn)行處理。七、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次肉毒素注射治療完成及相關(guān)服務(wù)結(jié)束后______年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，