胸假體取出協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方曾在乙方處接受隆胸手術并植入胸假體，現(xiàn)甲方因個人原因決定取出胸假體，經雙方友好協(xié)商，就胸假體取出事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.胸假體情況甲方于[隆胸手術日期]在乙方接受隆胸手術，所植入的胸假體品牌為[品牌名稱]，型號為[具體型號]。乙方保證所提供的關于胸假體的信息真實、準確、完整。2.服務內容乙方負責為甲方實施胸假體取出手術，手術過程應符合醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標準，確保手術安全、有效。手術包括但不限于術前檢查、手術操作、術后護理指導及必要的隨訪等相關服務。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解胸假體取出手術的詳細流程、風險及術后注意事項。有權要求乙方按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療規(guī)范進行手術及服務。在手術過程中，如因乙方過錯導致甲方人身損害或其他不良后果，甲方有權要求乙方承擔相應賠償責任。2.義務向乙方如實告知個人健康狀況、過敏史、藥物使用情況等與手術相關的信息，保證所提供信息的真實性。按照乙方要求進行術前各項檢查，如檢查結果不符合手術條件，應積極配合乙方進行相應治療或調整，直至符合手術要求。按照本協(xié)議約定支付手術及相關服務費用。嚴格遵守乙方制定的術后護理指導，配合乙方進行術后隨訪，如有任何不適及時告知乙方。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付手術及相關服務費用。在實施手術前，有權根據(jù)甲方的身體狀況及檢查結果，決定是否為甲方進行手術以及采取何種手術方案。如甲方未如實告知與手術相關信息或不配合術后護理及隨訪，乙方有權采取相應措施保障自身權益，并要求甲方承擔由此產生的不利后果。2.義務嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效的胸假體取出手術及相關服務。向甲方詳細說明胸假體取出手術的流程、風險、術后注意事項等內容，確保甲方充分了解手術情況，并取得甲方書面同意。安排具備相應資質和經驗的醫(yī)護人員為甲方實施手術，并在手術過程中盡到合理的注意義務，保障手術順利進行。術后為甲方提供必要的護理指導，并按照約定進行隨訪，及時了解甲方恢復情況，給予相應的醫(yī)療建議。妥善保管甲方的病歷資料及與手術相關的信息，不得泄露甲方隱私。三、費用及支付方式1.手術及相關服務費用本次胸假體取出手術及相關服務費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含手術費、麻醉費、材料費、護理費、術后隨訪費等乙方為甲方實施胸假體取出手術及提供相關服務所需的一切費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、特殊治療及因甲方個人原因導致的額外費用。2.支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付手術及相關服務費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。剩余款項人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），甲方應在手術完成且乙方確認甲方恢復情況良好后[X]個工作日內支付完畢。乙方應在收到甲方每筆款項后及時開具合法有效的發(fā)票。四、手術風險及注意事項1.手術風險胸假體取出手術可能存在一定風險，包括但不限于出血、感染、血腫、氣胸、雙側乳房不對稱、包膜攣縮、假體殘留、神經損傷、皮膚壞死等，嚴重時可能導致永久性身體損害。乙方已向甲方詳細說明手術風險，甲方對此表示充分理解并自愿承擔可能出現(xiàn)的風險。盡管乙方會盡最大努力降低手術風險，但由于個體差異及醫(yī)學技術的局限性，仍無法完全避免所有風險的發(fā)生。如因不可預見、不可避免的原因導致手術出現(xiàn)意外情況，乙方將積極采取合理措施進行救治，但不承擔因意外情況導致的一切后果。2.術后注意事項術后需按照乙方醫(yī)護人員的指導進行傷口護理，保持傷口清潔干燥，避免劇烈運動和外力碰撞胸部，防止傷口裂開或感染。嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，不得自行增減藥量或停藥。如有藥物過敏等不良反應，應及時告知乙方。術后應定期到乙方處進行隨訪，以便乙方及時了解甲方恢復情況，給予必要的康復指導。隨訪時間為術后第[X]天、第[X]周、第[X]月、第[X]月......（根據(jù)實際情況確定隨訪時間間隔），甲方應按時前來隨訪，如有特殊情況無法按時隨訪，應提前告知乙方并說明原因。術后飲食應清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，多攝入富含蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質的食物，促進身體恢復。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停手術及相關服務，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方承擔因此給乙方造成的全部損失。若甲方未如實告知與手術相關信息，導致手術出現(xiàn)不良后果或乙方遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任。若甲方未按照乙方術后護理指導進行護理或不配合術后隨訪，導致自身恢復出現(xiàn)問題或乙方無法及時了解甲方情況的，甲方應自行承擔相應后果，乙方不承擔由此產生的任何責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療規(guī)范為甲方提供手術及服務，導致甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。若乙方泄露甲方隱私，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應賠償責任。若乙方未按照約定的時間進行手術或提供服務，每逾期一日，應按照手術及服務費用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費用及按照銀行同期貸款利率支付利息，同時乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)