化工企業(yè)事故事件管理與典型事故案例分析1帶壓堵漏過程發(fā)生的事故1、2025年2月26日19時10分許，山東省淄博市正拓氣體有限公司在對天然氣制氫裝置泄漏的氫氣管道帶壓密封堵漏過程中，發(fā)生氫氣泄漏閃爆，造成2人死亡、1人受傷。2、遼寧盤錦浩業(yè)化工2023年“1·15”帶壓堵漏爆燃事故3、東岳氟硅科技公司2015年氯甲烷帶壓堵漏裝置泄漏中毒事故3.4.2條在處置過程中非必要不得進行帶壓密封和帶壓開孔作業(yè)，確需作業(yè)的應滿足相關(guān)條件并制定專項作業(yè)方案。3.4.3以下幾種情形嚴禁進行帶壓作業(yè)：①嚴禁在毒性程度為極度危害介質(zhì)的設(shè)備、管線上進行帶壓作業(yè)；②嚴禁在未進行測厚、無法有效阻止材料裂紋繼續(xù)擴展、結(jié)構(gòu)和材料的剛度及強度不滿足安全要求、保障措施未有效落實等情況下進行帶壓作業(yè)人類唯一能從歷史中吸取的教訓就是，人類從來都不會從歷史中吸取教訓--威廉·弗里德里希·黑格爾目錄1、安全目的與使命2、事故致因理論與事故原因分析3、避免事故的關(guān)鍵措施與事故案例分析4、總結(jié)與提高1安全生產(chǎn)目的與使命5內(nèi)蒙阿拉善新井煤礦坍塌2月22日，內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善盟阿拉善左旗新井煤業(yè)有限公司一露天煤礦發(fā)生大面積坍塌，53人死亡。北京長峰醫(yī)院火災4月18日，豐臺區(qū)北京長峰醫(yī)院住院部內(nèi)部改造施工作業(yè)過程中產(chǎn)生的火花，引燃現(xiàn)場可燃涂料揮發(fā)物，造成29人遇難。2023-24年部分安全事故魯西化工雙氧水爆炸事故5月1日，魯西化工發(fā)生雙氧水爆炸事故。10人死亡，多人受傷。2023年遼寧盤錦浩業(yè)化學品爆炸1月15日，遼寧盤錦浩業(yè)化工有限公司烷基化裝置在帶壓堵漏過程中發(fā)生泄漏爆炸著火，造成13人死亡、33人受傷銀川燒烤店煤氣泄漏爆炸6月21日，寧夏銀川興慶區(qū)民族南街富洋燒烤店操作間液化石油氣（液化氣罐）泄漏引發(fā)爆炸，造成死31人，傷7人化工企業(yè)多起火災事故2024年1月11日，福建省廈門金達威維生素公司在廠區(qū)污水調(diào)節(jié)池上方電焊作業(yè)時發(fā)生閃爆，3人死亡、3人受傷。2024年福建廈門金達威閃爆事故9月7日，寧夏億鼎生物氣化車間高壓氣體泄漏，導致現(xiàn)場在高處作業(yè)的工作人員被噴射墜落。成10人死亡，3人受傷。1月12日，河南天安煤業(yè)煤炭瓦斯突出爆炸事故，13人死亡、3人失聯(lián)。寧夏億鼎生態(tài)高壓氣泄漏寧夏銀川百泓新材料“12·19”火災；福建泉州中化學天辰)新材料“12·20”火災；齊魯石化烯烴廠“12·23”火災事故（(1死4傷）；中石化青島煉油火災事故河南平頂山煤礦事故河南南陽學?；馂氖鹿?月19日，河南省南陽方城縣英才學校火災事故，13人死亡、1人受傷1月20日，江蘇省常州市燊榮公司發(fā)生粉塵爆炸，8人死亡、8人受傷江蘇武進粉塵爆炸事故6山東菏澤化工非法窩點爆炸1月20日，山東省菏澤市化工非法窩點發(fā)生爆炸，7人死亡。江西新余公寓地下室火災事故1月24日，江西新余一公寓樓地下室發(fā)生火災事故，39人死亡。2007-2022年較大以上事故統(tǒng)計

據(jù)公開消息，2023年截至11月底，全國發(fā)生重特大事故15起、死亡279人，同比增加6起、92人

發(fā)生危險化學品事故105起、死亡150人，其中較大及以上事故10起、死亡58人。重大事故3起、死亡33人。1297

7718

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44103524100

50150較大以上事故起數(shù)與死亡人數(shù)起數(shù)死亡人數(shù)安全生產(chǎn)工作呈現(xiàn)“三個下降、兩個平穩(wěn)”的特點。“三個下降”：事故總量持續(xù)下降，全年共發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故2.18萬起、死亡1.96萬人，同比分別下降11%、7.6%；較大事故穩(wěn)定下降，發(fā)生較大事故389起、死亡1500人，同比分別下降10.8%、9.1%；重特大事故明顯下降，發(fā)生重特大事故9起、死亡146人，同比分別下降43.8%、49.8%。“兩個平穩(wěn)”：大部分地區(qū)安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)，全國有24個省市未發(fā)生重特大事故；重點行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)，農(nóng)業(yè)機械、金屬非金屬礦山、化工、煙花爆竹、工貿(mào)、鐵路運輸、航空運輸?shù)?個重點行業(yè)領(lǐng)域未發(fā)生重特大事故。安全的使命與價值2024年，中國安全生產(chǎn)事故死亡人數(shù)和重特大事故起數(shù)均為歷史新低。應急管理部1月15日召開新聞發(fā)布會：2024年中國安全生產(chǎn)重特大事故明顯下降，發(fā)生重特大事故9起，同比下降43.8%。安全問題思考問題一：為什么會發(fā)生事故？--安全學原理：事故致因理論和事故模型問題二：事故是可以預防的嗎？事故是可以避免的嗎？--杜邦、殼牌理念問題三--如何有效避免事故？--體系化管理風險分析與風險管控

專業(yè)安全避免事故

隱患排查治理

。。。。。。9安全的使命與價值

《安全生產(chǎn)法》第一條：?為了加強安全生產(chǎn)工作，防止和減少生產(chǎn)安全事故，保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全，促進經(jīng)濟社會持續(xù)健康發(fā)展。--安全生產(chǎn)的目的：防止和減少生產(chǎn)安全事故

--《安全經(jīng)濟學》（羅云）：減損與增值？

2019年6月25日，美國化學安全與危害調(diào)查委員會（CSB），發(fā)布對2014年11月15日發(fā)生在德克薩斯州休斯敦市LaPorte（拉波特）工廠的甲硫醇泄漏事件的最終調(diào)查報告。報告內(nèi)容包括與應急預案和響應、過程安全管理體系和過程安全文化相關(guān)的重要經(jīng)驗教訓。

事故簡述：2014年11月15日午夜，杜邦公司LaPorte工廠的生產(chǎn)大樓里（封閉式建筑，通風不良），操作人員在清理生產(chǎn)大樓外被堵塞的管道，疏通后甲硫醇液體從管道排至廢氣總管，近2.4萬磅甲基硫醇通過廢氣管兩個閥門泄漏，造成現(xiàn)場4名工人死亡（2名操作工、2名救援人員）。CSB的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

杜邦LaPorte工廠過程安全管理體系（PSM）存在缺陷，未形成強有力的過程安全文化:

1.工廠存在嚴重的過程安全缺陷。包括過程危險分析(PHA)、審核、變更管理(MOC)、（清理堵塞）操作程序和安全工作實踐等。

2.應急響應：工廠在有毒化學品泄漏期間，應急響應混亂，導致操作人員、應急響應人員和公眾置于危險之中。從最初的ERT援助請求到應急響應行動，整個響應過程凸顯出信息溝通失誤、組織混亂和態(tài)勢感知缺乏等，導致2名救援人員死亡。

3.過程安全文化缺陷：杜邦工廠應用一項專有的安全認知調(diào)查，該調(diào)查聚焦于個人或職業(yè)安全，但沒有對過程安全文化進行評估。

盡管杜邦公司和杜邦LaPort工廠制定了很多的書面政策，但這些書面政策并未轉(zhuǎn)化或聚焦于生產(chǎn)現(xiàn)場PSM的有效實施。杜邦休斯敦工廠甲硫醇泄漏事故11杜邦、萬華事故告訴我們：沒有絕對的安全！問題思考問題：事故是否真正可以避免？必須堅信：事故是可預防的，但要做到完全避免事故是很難的！--總有未知的風險，總有管控不到位的風險！--總有人會犯錯，總有人該做的事沒有做好，做了不該做的事。13安全的成本與收益--對個體而言：生命至上、從某種意義講生命是無價的！

--對公司而言：發(fā)生重傷以上事故或即使沒有亡人的火災爆炸、造成較大社會影響的事故都是不可接受的！

從安全經(jīng)濟學（安全投入與產(chǎn)出）角度講，預防事故成本巨大：財力、人力、時間等資源投入，很多情況事倍功半?。ㄊ鹿暑l發(fā)）14事故暴露的問題1、企業(yè)對物料風險不了解、不辨識、不重視、不管控。作為國內(nèi)首批生產(chǎn)70%濃度雙氧水的企業(yè)，對配置釜用于回收高濃度混合液的變更風險不辨識；回收操作規(guī)程不完善、缺乏有效的緊急處置措施。2、企業(yè)自動化控制水平低，現(xiàn)場員工習慣性違規(guī)操作。公司工作液回收多為手動操作，習慣性違規(guī)通過導淋回收，從而導致回收的工作液易摻入高濃度雙氧水，進而引發(fā)事故。3、檢維修場所人員盲目聚集，未嚴格落實風險管控措施。公司“五一”期間停用A套改為由B套配置釜回收工作液，存在變更風險；安排數(shù)人集聚到高危裝置現(xiàn)場研究檢維修事宜，未認識到檢維修場所人員聚集的風險。4、企業(yè)風險隱患排查質(zhì)量差，安全檢查走形式走過場。應急管理部就印發(fā)了《過氧化企業(yè)安全風險隱患排查指南》，要求相關(guān)企業(yè)對標自查。該事故的發(fā)生說明魯西化工作風漂浮，工作蜻蜓點水，對隱患排查工作不重視，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的意愿能力不強。5、生產(chǎn)現(xiàn)場及周邊管理混亂。應急管理部三令五申，要嚴控高風險區(qū)域人數(shù)、避免人員聚集。但事故發(fā)生前，數(shù)名管理人員聚集到高危裝置現(xiàn)場研究檢維修事宜，加上現(xiàn)場操作人員，數(shù)量超過10人。事故發(fā)生后，企業(yè)對現(xiàn)場人員和傷亡人數(shù)都搞不清楚，最后企業(yè)員工家屬反映2名員工事發(fā)后一直處于失聯(lián)狀態(tài)，才又重新核實。

一起事故，使曾經(jīng)的標桿企業(yè)跌落神壇！不看笑話！不說大話！不講空話！事故簡要經(jīng)過2023年5月1日8時36分許，魯西化工1號雙氧水裝置發(fā)生爆炸，事故共造成10人死亡，1人受傷。直接初步原因

雙氧水裝置工作液配置釜用于回收工作液時，吸入大量70%濃度雙氧水，釜內(nèi)可能存在雜質(zhì)造成雙氧水劇烈分解，引發(fā)配置釜超壓爆炸，造成現(xiàn)場人員傷亡，并波及相鄰企業(yè)辛醇儲罐及部分管線泄漏燃燒。15魯西化工雙氧水“5.1”爆炸事故的啟示2事故致因理論與事故原因分析16安全技術(shù)、管理的基礎(chǔ)理論馬斯洛需求理論：安全需求是除生理需求外的最基本需求。

底層邏輯、講人性；安全第一、生命至上。木桶理論：安全的績效取決于管理的短板，不在于體系的哪些要素做得多么出色；安全關(guān)注的是異常、短板和缺陷;瑞士奶酪理論：保護屏障的缺失是事故發(fā)生的根源破窗理論：從眾心理，習慣性、群體性違章違紀墨菲定律：熵增理論：

……171、事故頻發(fā)傾向論（1939年，法默和查姆勃）2、事故遭遇傾向（二戰(zhàn)后，明茲和布盧姆）3、事故因果連鎖理論

--海因里希事故因果連鎖理論（1936年，海因里希，美國）

--博德事故因果連鎖理論

--亞當斯事故因果連鎖理論

--北川徹三事故因果連鎖理論3、用于事故的流行病學方法（1949年、戈登）4、能量轉(zhuǎn)移理論能量意外釋放論（1961年由吉布森提出，1966年哈登補充）能量觀點的事故因果連鎖模型

能量觀點的兩類危險源理論5、人失誤事故模型威格里斯沃思的事故模型

瑟利事故模型勞倫斯模型安德森模型

海爾模型6、擾動起源論7、動態(tài)變化理論8、軌跡交叉論9、綜合論事故模型（系統(tǒng)分析模型）

事故模型--事故致因理論事故致因理論：是從大量典型事故根原因分析中，提煉出事故發(fā)生機理和事故模型，是安全學基礎(chǔ)理論。18綜合論事故模型（多重因素起因論）直接原因：1.物的不安全狀態(tài)：GB6441-86附錄A中A.6不安全狀態(tài)。2.人的不安全行為：GB6441-86附錄中A中A.7不安全行為。事故間接原因（管理缺陷，或者根本原因）：1.技術(shù)和設(shè)計上有缺陷--工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題。2、未識別到風險或沒有落實風險管控措施;對事故隱患排查整改不力。3.未制定安全操作規(guī)程（制度）或不健全（案例）4.教育培訓不足，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。5.對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤。（規(guī)程未執(zhí)行或現(xiàn)場存在不安全因素）6.勞動組織不合理。

7.其他。

事故模型--事故致因理論191.有沒有設(shè)計缺陷；2.風險有沒有辨識出，管控措施有沒有落實；3.有沒制度標準規(guī)程；（具體哪項制度規(guī)程）4.有沒有培訓；培訓到不到位；5.（每項制度執(zhí)行）有沒有檢查指導和考核；......《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查規(guī)則》（GB6442-86）調(diào)查分析簡單歸納為事故事件（隱患、異常）的深層次原因?

2005年3月25日，美國德克薩斯?

美國第三大煉油廠?

火災及爆炸發(fā)生在異構(gòu)化裝置?

事故發(fā)生在檢修后開車時段?

后果:

?

15人死亡

?

170

人受傷過程安全管理里程碑事故--更多關(guān)注過程安全文化和屏障管理2005年BP公司德克薩斯煉油廠爆炸事故事故模型--事故致因理論的拓展--屏障管理要素分析20

德克薩斯煉油廠事故分析顯示12個屏障失效，任何1個屏障有效都可以阻止事故發(fā)生。

12個屏障：

?

本質(zhì)安全設(shè)計/平面布置

?

泄壓與泄放系統(tǒng)

?

報警及緊急停車系統(tǒng)

?

事故事件學習

?

維護與檢查

?

操作規(guī)程

?

作業(yè)控制?有效監(jiān)督/領(lǐng)導力?培訓和能力?審核與合規(guī)?變更管理?溝通事故模型--事故致因理論的拓展21事故是資源--事故調(diào)查和根原因分析，好的事故調(diào)查報告是基礎(chǔ)一個好的事故調(diào)查與事故調(diào)查報告：

--事故時間鏈清晰；--直接原因簡單明了：職業(yè)安全事故從不安全行為、狀態(tài)分析；過程安全事故從火災報炸三要素、物質(zhì)能量意外釋放、接觸分析；--根本原因（間接原因）分析全面，且抓住關(guān)鍵要素（相關(guān)度排序）；--事故整改措施具體，整改責任人、整改時間明確，有效閉環(huán)；--事故關(guān)鍵要素、事故原因與事故整改措施邏輯清晰，一一對應；

--與風險分析（HAZOP、JHA）、規(guī)程相銜接；

--可分享借鑒，避免類似事故發(fā)生。22事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量管理追根究柢--事故根原因分析--WHYTREE分析為什么為什么為什么為什么為什么關(guān)鍵因素實物方面因素人員方面因素系統(tǒng)方面因素事故WHYTREE:是一種演繹推理法，從直接原因開始發(fā)問，建立邏輯關(guān)系，找出導致事故的根本原因

獲取已知的事實,開始勾劃Why-tree。重復問為什么。假設(shè)、求證，獲取新的事實。擴展Why-tree。完成Why-tree。檢查Why-tree的邏輯性。Why-tree提供了明確的分析思路，適用于相對簡單的事故場景。利用WHYTREE根原因分析過程23事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量事故調(diào)查的--追責VS改善，缺少對過程安全管理缺陷的分析

15山東省應急管理部門關(guān)于濱源化工事故調(diào)查報告

2015年8月31日23時18分，濱源公司新建混二硝基苯裝置在投料試車過程中發(fā)生爆炸，造成13人死亡，25人受傷。

2015年8月28日，經(jīng)公司董事長批準，硝化裝置投料試車。28日15時至29日24時，先后兩次投料試車，均因硝化釜控溫不好、冷卻水控制不穩(wěn)定，溫度波動大，運行不穩(wěn)定停車。

8月31日，企業(yè)組織第三次投料。

投料后，4#硝化機從21時27分至22時25分溫度波動較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時47分至22時25分溫度波動較大，最高達到94.99℃。

車間人員用工業(yè)水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調(diào)大了循環(huán)冷卻水量。

22時24分停止投料，至22時52分，硝化機溫度趨于平穩(wěn)。

為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。23時19分硝化裝置發(fā)生爆炸。24事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量事故直接原因：

車間負責人違章指揮，安排操作人員違規(guī)向地面排放硝化再分離器內(nèi)含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力?作用下起火燃燒，炙烤附近的硝化機、預洗機等設(shè)備，引發(fā)爆炸，事故間接原因：1.XX公司安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡漠，安全生產(chǎn)主體責任不落實，項目建設(shè)和試生產(chǎn)過程，存在嚴重違法違規(guī)行為。（1）違法建設(shè)。未取得土地、規(guī)劃、住建、安監(jiān)、消防、環(huán)保等相關(guān)部門審批手續(xù)，擅自開工建設(shè)；（2）違規(guī)投料試車。未嚴格按照《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范》對裝置“三查四定”，邊施工邊試車。（3）違章指揮。在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，企業(yè)主要負責人擅自決定投料試車；分管負責人在首次試車裝置運行溫度等重要工藝指標不穩(wěn)定的原因未查明、未采取有效措施的情況下，先后兩次違規(guī)組織投料試車，嚴重違反《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》和《化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》。（4）強令冒險作業(yè)。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負責人，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。（5）安全防護措施不落實。事故裝置相關(guān)配套設(shè)施未建成，安全設(shè)施設(shè)備未全部投用，未處于正常運行狀態(tài)。（6）安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及人員配備、安全管理制度不健全、安全生產(chǎn)責任制不完善，從業(yè)人員未按照規(guī)定進行安全培訓，沒有按照要求編制規(guī)范的安全操作規(guī)程，沒有操作運行記錄和交接班記錄。2.負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任的有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位。山東省應急管理部門關(guān)于濱源化工“8.31”

事故調(diào)查報告主要內(nèi)容25事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量基于根本原因分析和系統(tǒng)性改善管理的分析

1526事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量濱源化工事故調(diào)查改進事故間接原因：（按照中重要度排序）1、企業(yè)安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡漠，安全生產(chǎn)主體責任不落實，項目建設(shè)和試生產(chǎn)過程，存在嚴重違法違規(guī)行為。（1）違法建設(shè)。（2）違規(guī)投料試車。（3）違章指揮和強令冒險作業(yè)。在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，企業(yè)主要負責人擅自決定投料試車；分管負責人在首次試車裝置運行溫度等重要工藝指標不穩(wěn)定的原因未查明、未采取有效措施的情況下，先后兩次違規(guī)組織投料試車，嚴重違反《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》和《化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負責人，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。2.工藝本質(zhì)安全設(shè)計是否缺陷：（1）反應風險評估與本質(zhì)安全設(shè)計；3、操作規(guī)程是否存在缺陷：異常升溫的處置步驟、分工是否明確；沒有按照要求編制規(guī)范的安全操作規(guī)程，沒有操作運行記錄和交接班記錄；4、是否存在違反規(guī)程情況；如存在是操作規(guī)程及其他要素知識的培訓缺陷還是缺少管理層的檢查考核；培訓到位的判定依據(jù)：針對該項異常操作有培訓記錄和考試合格證據(jù)5、風險識別與管控是否存在缺陷：工藝危害分析（HAZOP/LOPA分析）是否識別出飛溫風險；風險控制措施；6、其他管理缺陷：安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及人員配備、安全管理制度不健全、安全生產(chǎn)責任制不完善。3避免事故的關(guān)鍵措施與事故案例分析27管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之一：本質(zhì)安全設(shè)計與保護層設(shè)計安全源于設(shè)計--安全設(shè)計是安全生產(chǎn)最重要的基礎(chǔ)工作；--選擇本質(zhì)更安全的工藝技術(shù)路線--裝置密閉化、連續(xù)化、自動化，必要時裝備安全儀表系統(tǒng)--嚴格安全設(shè)計（工藝、設(shè)備匹配性）審查--與設(shè)計單位充分深度交流，搞清設(shè)計意圖。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控2017年江蘇連云港聚鑫生物“12?9”重大爆炸事故事故間接原因之一是間二氯苯生產(chǎn)工藝沒有正規(guī)技術(shù)來源，也沒有委托專業(yè)機構(gòu)進行工藝計算和施工圖設(shè)計，總平面布置、設(shè)備選型和安裝、管線走向等全憑企業(yè)人員經(jīng)驗決定。2014年江蘇如皋雙馬化工“4·16”

爆炸事故造粒車間未執(zhí)行基本建設(shè)程序，廠房為企業(yè)自行設(shè)計、安裝，車間主要設(shè)備也是企業(yè)自行設(shè)計、制造、安裝，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計、正規(guī)施工和安裝。

危險化學品建設(shè)項目必須經(jīng)過正規(guī)設(shè)計或安全診斷設(shè)計。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控工藝路線選擇：安全性、功能性、經(jīng)濟性、合規(guī)性安全性：選用危害最低或者安全性更高的工藝路線；功能性：實現(xiàn)設(shè)計目的；經(jīng)濟性：生產(chǎn)成本、投資成本合規(guī)性：產(chǎn)業(yè)政策安全可靠性對生產(chǎn)工藝和物料性質(zhì)充分了解；對反應安全風險評估結(jié)果應用，確定反應工藝危險等級，完善保護層設(shè)計，完善風險控制措施，能提升本質(zhì)安全水平。物質(zhì)工藝溫度壓力ΔHRMTSR臨界安全溫度（TD8）MTT糠醛20℃1bare180J/mol130℃120℃115℃乙炔甲苯過程步驟反應失可控風險后果措施采取措施后的風險反應冷卻失效MTSR(130℃)大于臨界安全溫（120℃）爆炸1.緊急降溫·····可接受反應安全風險評估管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之一：本質(zhì)安全設(shè)計與保護層設(shè)計案例：XX麥芽酚爆炸案例國內(nèi)外用格式工藝：糠醇與甲基氯化鎂反應生成糠基醇…XX公司采用炔化工藝：糠醇與乙炔反應，生成糠炔醇…，糠炔醇易結(jié)焦堵塞。

2018年7月某公司在生產(chǎn)過程中，緩沖罐、管道被糠炔醇堵塞，在處理結(jié)焦堵塞過程，糠炔醇分解放熱，產(chǎn)生乙炔，熱量集聚，乙炔發(fā)生爆炸，造成1死1傷。工藝路線選擇：安全性、功能性、經(jīng)濟性、合規(guī)性安全性：選用危害最低或者安全性更高的工藝路線；功能性：實現(xiàn)設(shè)計目的；經(jīng)濟性：生產(chǎn)成本、投資成本合規(guī)性：產(chǎn)業(yè)政策安全可靠性對生產(chǎn)工藝和物料性質(zhì)充分了解；對反應安全風險評估結(jié)果應用，確定反應工藝危險等級，完善保護層設(shè)計，完善風險控制措施，能提升本質(zhì)安全水平。物質(zhì)工藝溫度壓力ΔHRMTSR臨界安全溫度（TD8）MTT糠醛20℃1bare180J/mol130℃120℃115℃乙炔甲苯過程步驟反應失可控風險后果措施采取措施后的風險反應冷卻失效MTSR(130℃)大于臨界安全溫（120℃）爆炸1.緊急降溫·····可接受反應安全風險評估管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之一：本質(zhì)安全設(shè)計與保護層設(shè)計案例：XX公司麥芽酚爆炸案例國內(nèi)外用格式工藝：糠醇與甲基氯化鎂反應生成糠基醇…XX公司采用炔化工藝：糠醇與乙炔反應，生成糠炔醇…，糠炔醇易結(jié)焦堵塞。

2018年7月某公司在生產(chǎn)過程中，緩沖罐、管道被糠炔醇堵塞，在處理結(jié)焦堵塞過程，糠炔醇分解放熱，產(chǎn)生乙炔，熱量集聚，乙炔發(fā)生爆炸，造成1死1傷。概念設(shè)計基礎(chǔ)設(shè)計詳細設(shè)計安裝竣工調(diào)試開車產(chǎn)能穩(wěn)定選擇安全可靠的工藝路線；某MF工藝工藝安全評估與工藝風險降級研究；--物料穩(wěn)定性測試：原輔料、中間體、副產(chǎn)物、廢棄物等。--工藝的安全性評估：多維度、全流程評估：主反應、副反應、后處理、廢棄物的處理。反應建模和放大估算；HAZOP和SIL定級、屏障分析；反應泄放計算和設(shè)計車間的安全策略及設(shè)施選址與布局人員防出錯和防呆設(shè)計靜電和點火源控制、粉塵危害評估基于間歇反應危害性的SIL定級和自動化控制材料選擇和腐蝕控制方案工程設(shè)計和安全設(shè)計：設(shè)備的緊急泄放設(shè)計：反應失控時注入激冷液、添加抑制劑使失控反應終止；將反應料液傾至淬滅劑中;設(shè)計標準化、設(shè)備選型標準化設(shè)備維檢修策略的制定預開車安全審查人員最佳操作方案設(shè)計間歇用設(shè)備的典型最佳實踐關(guān)鍵設(shè)備的設(shè)計和驗證關(guān)鍵防護措施的驗證:安全聯(lián)鎖、惰化系統(tǒng)、反應泄放等安全源于設(shè)計—本質(zhì)安全設(shè)計與保護層設(shè)計安全策略避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之二：異常工況管理33

異常工況處置風險：一是未發(fā)現(xiàn)異常，導致事故發(fā)生；異常本身是事件。事故事件管理制度，應把異常（工況）按事件進行管理：上報、分析與處置；二是發(fā)現(xiàn)異常，未處置或未及時處理，直接演化成事故（河南義馬“7.19事故”、海利爾“8·14”爆裂事故）；三是異常判斷錯誤、處置錯誤，造成事故。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控序號事故死亡人數(shù)與異常工況處置相關(guān)的問題1盤錦浩業(yè)化工公司1·15爆炸事故13帶壓堵漏處置過程泄漏爆炸：烷基化裝置堿洗后的物料（主要成分是異丁烷、正丁烷、烷基化油等）管線，在多次帶壓堵漏爆裂，大量物料泄漏，遇靜電或明火引發(fā)爆炸著火。2魯西雙氧水公司5·1爆炸事故10異常工況處置不及時與人員聚集。中控室操作人員發(fā)現(xiàn)2號工作液配置釜溫度迅速上升，注入脫鹽水稀釋降溫，但溫度仍繼續(xù)上升，現(xiàn)場操作人員和附近正在準備制定雙氧水濃縮裝置提升方案的人員聚集，致事故擴大。3內(nèi)蒙億鼎9·7高壓氣體泄漏事故10異常工況處置人員聚集。氣化B爐點火時粗煤氣外送閥閥芯脫落，維保人員對閥門壓蓋進行拆除檢查時，相關(guān)管理人員進入現(xiàn)場，發(fā)生閃爆致事故擴大。4浙江中藍材料公司8·15爆炸事故3異常工況處置人員聚集。因固體原料高氯酸鋰堵塞加鹽氣動閥，當班操作員工采用工具鑿、刮、挖等危險作業(yè)方式進行疏通，導致吸附有機溶劑的高氯酸鋰發(fā)生爆炸（沒有針對加鹽氣動閥反復出現(xiàn)異常情況制定SOP。）

2023年全國發(fā)生的化工行業(yè)事故分析結(jié)果顯示，因異常工況處置不當所導致的事故尤為突出，11起重大和較大事故中有5起均與異常工況處置相關(guān)，其中3起重大事故均發(fā)生在異常工況處置期間。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控異常工況/設(shè)備故障人員密集

事故擴大關(guān)注點思考：異常工況風險如何管控？異常未及時處置引發(fā)的事故：山東XXX化工公司DMF脫溶釜“8·14”超壓爆裂事故2022年8月14日2時15分左右，XXX化工公司六車間3000噸/年噻蟲胺生產(chǎn)裝置在試生產(chǎn)過程中，脫溶釜頂部溫度高報（報警值92℃），DCS和現(xiàn)場操作人員未關(guān)閉蒸汽調(diào)節(jié)閥門，釜頂溫度繼續(xù)升高至95℃，DCS系統(tǒng)自動關(guān)閉蒸汽切斷閥；后脫溶釜內(nèi)溫度仍持續(xù)升高，最高溫度達到140℃，超過物料分解溫度（115℃），致DMF脫溶釜過壓爆裂，造成2人死亡，多人受傷。直接原因：

公司六車間在5#DMF脫溶釜脫溶過程中，DCS操作人員違規(guī)操作，脫溶釜超溫，操作人員未及時處置，釜內(nèi)物料迅速分解，導致DMF脫溶釜過壓破裂。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控異常未及時處置引發(fā)的事故：山東XXX化工公司DMF脫溶釜“8·14”超壓爆裂事故間接原因：（1）員工違章操作。DMF脫溶釜頂溫超溫報警（H:92℃），但操作人員未按操作規(guī)程關(guān)閉蒸汽調(diào)節(jié)閥門和改用85℃熱水。釜頂溫度繼續(xù)升高達到聯(lián)鎖值（HH:95℃），DCS系統(tǒng)自動關(guān)閉蒸汽切斷閥門（嚴格意義不是聯(lián)鎖，而是控制回路）。（2）異常報告、處置存在嚴重缺陷。DCS顯示脫溶釜底溫達到116℃（超過釜底物分解溫度115℃），DCS操作人員將蒸汽調(diào)節(jié)閥關(guān)閉，并通知現(xiàn)場操作人員王X及班長去現(xiàn)場查看，回復物料不粘稠，即便離開現(xiàn)場。釜底溫度繼續(xù)升至134℃時，DCS人員打開熱水切斷閥向夾套內(nèi)通入熱水，釜底溫度下降，但釜頂溫度持續(xù)升高，后釜內(nèi)溫度、壓力急劇升高而爆裂。異常升溫及爆裂事故沒有及時向車間和值班領(lǐng)導報告。（3）本質(zhì)安全及工藝控制措施不可靠。DMF脫溶過程使用蒸汽加熱，熱源溫度超過物料分解溫度，無法確保失控狀況下的安全；脫溶后期需要現(xiàn)場人員查看釜內(nèi)物料粘稠情況，判定是否需要改用熱水加熱，沒有依靠脫溶釜DCS系統(tǒng)工藝指標完成控制。（4）工藝安全管理存在缺陷。查公司工藝安全信息中缺少DMF脫溶液的危險特性；工藝操作規(guī)程缺少脫溶釜溫度報警值及超溫處置措施；DCS聲光報警故障，報警器未發(fā)出聲光警報信號，未能提醒DCS操作及時處置。（5）員工安全教育培訓不到位。DCS操作人員在遇到工藝指標異常時處置措施培訓及脫溶物料分解導致的風險培訓不到位；未對操作人員開展試生產(chǎn)方案培訓，操作人員對試生產(chǎn)過程中的風險認識不足。（6）風險分級管控存在缺陷。企業(yè)對DMF脫溶釜的風險識別為低風險，未對DMF脫溶釜超溫過壓破裂風險進行充分分析，未制定有效的管控措施。（7）勞動組織不合理。DCS操作人員配備不足，事故當天控制室崗位僅有一名操作工帶兩名實習生進行多崗位、多工序、多設(shè)備操作，操作過程中DCS系統(tǒng)需要不斷切換畫面進行操作，對各生產(chǎn)工藝無法及時監(jiān)視，導致DMF脫溶釜超溫后無法及時發(fā)現(xiàn)并處置，車間對此問題未能采取針對性措施。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控3.1及時退守到安全狀態(tài)3.2現(xiàn)場處置人員最少化3.3全面辨識分析風險穩(wěn)妥處置3.4有效防止能量意外釋放3.5全局考慮統(tǒng)一指揮該項原則是異常工況出現(xiàn)后操作團隊第一時間應考慮的原則，對于達到了退守條件或未預料到的異常情形應該首先退守到安全狀態(tài)，以便于后續(xù)的安全處置。這三項原則多是針對需要通過現(xiàn)場作業(yè)消除異常工況產(chǎn)生原因時應遵循相關(guān)原則。裝置退守到安全狀態(tài)，給后續(xù)的作業(yè)活動預留足夠的時間去分析風險、策劃作業(yè)方案、實施能量隔離等。本原則強調(diào)化工裝置是個系統(tǒng)工程，單套裝置異常工況處置時應統(tǒng)籌考慮上下游及公用工程運行穩(wěn)定，避免多頭指揮、無序處置，同時規(guī)定處置完畢后應采取避免重蹈覆轍的管理、技術(shù)改進措施，并定期組織相關(guān)人員培訓演練，提升企業(yè)管理水平。按照應急管理部異常工況的處置原則管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之三：嚴控非常規(guī)作業(yè)風險38

2013-2022年危險化學品企業(yè)共發(fā)生較大及以上事故125起，其中許可作業(yè)事故共計67起，占比超過50%。67起事故中，特殊作業(yè)環(huán)節(jié)事故57起，檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)事故10起，分別占較大及以上事故總起數(shù)的45.6%、8.0%。

從各事故調(diào)查報告來看，無論是直接原因，還是間接原因，67起事故的原因分析基本集中于作業(yè)許可管理不規(guī)范方面，如

--未辦理特殊作業(yè)安全票證--隨意變更作業(yè)內(nèi)容

--未編制檢維修方案

--未開展風險辨識或辨識不到位、未采取有效的風險管控措施:如沒有有效能量隔離；沒有進行氣體檢測分析；高處作業(yè)沒有使用防墜落措施；沒有按規(guī)定使用PPE。

--對承包商人員安全教育或安全交底不到位等。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控2023年3月8日，信諾立興（黃驊市）集團股份有限公司4#廢水儲罐連通預制的廢氣排放管道時，作業(yè)實施人及監(jiān)護人違規(guī)改變動火地點，在罐頂使用角磨機進行打磨作業(yè)，引發(fā)4#廢水儲罐閃爆，造成3人死亡。設(shè)備外壁動火/變更動火地點

2023

年

4

月

29

日

，淄博峻辰新材料科技有限公司在RTO

蓄熱焚燒裝置項目施工過程中，施工人員在V2002A

儲罐的油氣收集管線豎管上焊接定位鐵板時，電焊機回路線未接在焊件上，電流經(jīng)過豎管、閥門、儲罐等形成了電氣回路，在罐頂閥門和法蘭連接處因接觸不良產(chǎn)生電火花，引起罐內(nèi)爆炸性混合氣體閃爆，進而引起儲罐內(nèi)苯起火。管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之三：非常規(guī)作業(yè)典型事故避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控設(shè)備外壁動火氣體檢測如何做？

2023年2月24日，重慶市某氯堿化工有限公司停產(chǎn)檢修期間，在對鹽酸儲罐(儲罐區(qū))進行法蘭口的切割工作時，鹽酸儲罐燃爆，造成1人死亡、3人受傷。

2023年3月17日，山西焦煤集團五麟煤焦開發(fā)有限責任公司化產(chǎn)車間硫銨工段蒸汽冷凝液水箱補焊作業(yè)過程中發(fā)生閃爆，造成1人死亡。

2023年4月30日，云南森美達生物科技股份有限公司2名作業(yè)人員在樟油車間冷卻水泵檢修過程中，在未采取與生產(chǎn)裝置可靠隔離的管道上違章動火，動火產(chǎn)生的熱量及火花引發(fā)2#升華室循環(huán)水罐液面上方、升華室連通管內(nèi)可燃氣體閃燃，致升華室內(nèi)閃燃起火，造成2名作業(yè)人員燒傷。2022年4月3日，江西永順新材料公司三氯化磷生產(chǎn)廠房液氯氣化器動火作業(yè)過程中發(fā)生熱水箱爆裂事故，造成1人死亡。液氯氣化器氯氣盤管存在沙眼，導致氯氣泄漏進入熱水中，使液氯氣化器水箱內(nèi)熱水呈酸性，與水箱碳鋼材質(zhì)發(fā)生化學反應產(chǎn)生氫氣。因未等液氯汽化器水箱放水、氮氣置換等準備工作完成，違規(guī)動火點燃氫氣閃爆，導致水箱爆裂。設(shè)備外壁動火風險如何管控？避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控二是換熱設(shè)備列管法蘭泄漏或管線腐蝕泄漏的風險。三是酸性介質(zhì)或濃硫酸吸濕稀釋對設(shè)備本體腐蝕的風險。四是殘存物料受熱分解爆炸的風險。外壁動火特別關(guān)注設(shè)備外壁動火作業(yè)潛在的風險

以上事故均是在儲罐或換熱器本體外部動火時造成罐內(nèi)或換熱器內(nèi)易燃易爆氣體爆炸而造成作業(yè)人員傷亡的，而罐內(nèi)或換熱器內(nèi)主要的介質(zhì)是鹽酸、循環(huán)水或廢鹽水。這說明企業(yè)對于鹽酸罐、廢水罐或換熱器外壁動火的風險還沒有引起足夠的重視，不了解鹽酸罐、廢水罐或換熱器內(nèi)還會存在易燃易爆物質(zhì)。

涉及鹽酸、硫酸、廢水、循環(huán)水、冷卻水等儲罐、容器、管線表面上看不存在易燃易爆的介質(zhì)，但實際上由于罐體、容器、管線與工藝設(shè)備相連通，因生產(chǎn)過程中溶解、夾帶、殘留，或設(shè)備泄漏，或腐蝕，都可能揮發(fā)出或產(chǎn)生易燃易爆的氣體或殘存爆炸物。、水夾帶易燃易爆氣體的風險。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控一是二是三是四是企業(yè)應拋棄鹽酸罐、硫酸罐、水罐、換熱設(shè)施不存在易燃易爆風險的觀念，重視鹽酸罐、硫酸罐、水罐、換熱設(shè)施可能因夾帶、泄漏、腐蝕而積聚的易燃易爆氣體的風險；重視內(nèi)部介質(zhì)、附著物受熱分解的風險。必須對儲罐、槽等容器內(nèi)氣相開展氣體檢測，對塔、釜、管線等設(shè)備內(nèi)介質(zhì)、附著在內(nèi)壁的附著物的熱穩(wěn)性進行評估。作業(yè)過程中要加強連續(xù)檢測。對于生產(chǎn)中可能存在夾帶易燃易爆氣體的鹽酸、廢水、循環(huán)水等，雖然罐內(nèi)或設(shè)施內(nèi)氣相空間檢測合適，但要防止夾帶的易燃易爆氣體受熱后繼續(xù)逸出或受熱分解而產(chǎn)生易燃易爆氣體。要防止內(nèi)壁附著物受熱分解釋放有毒、易燃物。在關(guān)注酸罐水罐動火爆炸風險的同時，還需要引起重視的是煉化、焦化酸性水罐的風險；重視廢水處理設(shè)施的夾帶易燃易爆氣體、有毒氣體所引發(fā)的爆炸、中毒風險。

外壁動火風險管控《危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB

30871-2022），特別增加了5.3

b)條款：在管道、儲罐、塔器等設(shè)備外壁上動火，應在動火點10m范圍內(nèi)進行氣體分析，同時還應檢測設(shè)備內(nèi)氣體含量。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控

2023年3月10日13時30分許，馬鞍山市安徽金星鈦白集團有限公司2人在進入泥漿罐體檢修作業(yè)時昏迷，4名監(jiān)護人員進入罐體施救不當造成6人被困罐內(nèi)。截至當日18時，被困人員全部被救出，其中3人死亡、2人昏迷后送醫(yī)經(jīng)搶救無效死亡。金星鈦白集團有限公司“3?10”中毒事故

直接原因：作業(yè)人員違反受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，在未采取有效安全隔離措施、未進行有效通風、未進行氣體檢測、未按標準要求佩戴個體防護裝備的情況下，進入1號泥漿桶內(nèi)作業(yè)，因吸入硫化氫等有毒氣體導致事故發(fā)生；施救人員在未做好個體防護的情況下盲目施救，造成傷亡擴大。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控

金星鈦白集團有限公司“3?10”中毒事故

硫化氫的來源分析：在精礦酸解過程中，礦中的部分硫化物在硫酸作用下，生成硫化氫，隨酸解尾氣去尾氣堿洗處理，少量未反應的硫化物和溶解在液中的硫化氫隨泥漿進入泥漿桶。

在泥漿桶中，泥漿被攪拌和蒸汽加熱少量未反應的硫化物與泥漿中稀硫酸繼續(xù)反應生成的硫化氫和溶解在鈦液中的硫化氫逸出。事故發(fā)生時，2

號和3號泥漿桶正常生產(chǎn)，其與

1號泥漿桶的尾氣管道相互聯(lián)通且該管道上未安裝引風機。1

號泥漿桶檢維修時，來自2

號、3號泥漿桶含有硫化氫等有毒物質(zhì)的廢氣竄入1號泥漿桶內(nèi)造成聚集。3座泥漿桶尾氣管道相互聯(lián)通

避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控事故裂解爐上方工人進入爐體的洞口

九江金久再生資源有限公司“5?23”中毒窒息事故

2023年5月23日17時30分，湖口縣九江金久再生資源有限公司裂解車間發(fā)生一起事故，兩名員工因擅自進入裂解爐內(nèi)進行清渣作業(yè)導致窒息，另外一名員工在無任何防護措施的情況下盲目進入爐內(nèi)進行施救而死亡。事故共造成3人死亡。

據(jù)報道：“在第一個工人從上方洞口進入爐內(nèi)沒反應后，第二個工人就進爐救人，很快也不見動靜，第三個工人隨后也進去救人，在發(fā)現(xiàn)身體不適后及時爬出了洞口?！?/p>

當時車間的承包方負責人很著急，不顧旁人阻攔堅持進爐救人，很快也不見反應。最終，企業(yè)安全員佩戴呼吸器從爐中救出3人，但都沒能搶救過來。

避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控化工動火和進入受限空間作業(yè)發(fā)生的事故占事故起數(shù)和死亡人數(shù)的50%以上；作業(yè)許可本質(zhì)上是一張安全措施確認單，沒有技術(shù)含量，根本是一個執(zhí)行問題?！魣?zhí)行好以下規(guī)范、指南：《危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871）《化工企業(yè)設(shè)備及管線打開作業(yè)實施指南》T/CCSAS024《化工企業(yè)能量隔離實施指南》T/CCSAS013—2022《危險化學品特殊作業(yè)監(jiān)護人管理規(guī)范》T/CCSAS◆作業(yè)必有票：所有非常規(guī)作業(yè)必須辦理作業(yè)許可（除非已有SOP管控）；◆首次打開設(shè)備管線作業(yè)；◆工作安全分析（JSA）與能量隔離；◆應用信息化監(jiān)控技術(shù)：作業(yè)連續(xù)監(jiān)測監(jiān)控技術(shù)作業(yè)許可管理模式：1、基于工作內(nèi)容的管理模式—殼牌PTW，多票合一；2、基于作業(yè)類型的管理模式—GB30871，一作業(yè)多票；避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控預防和避免非常規(guī)作業(yè)事故安全策略管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之四：變更風險管控48

變更

change（AQ/T3034-2022）企業(yè)內(nèi)任何與化工過程相關(guān)的改造、停用、拆除或非同類替換的改變，以及對經(jīng)過評審的管理方式和人員情況等進行的調(diào)整。注:變更包括企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學品、生產(chǎn)組織方式和人員、組織機構(gòu)等方面進行的改變。變更即變化，變化會帶來不確定性，帶來風險的變化。據(jù)統(tǒng)計，化工企業(yè)30-40%的事故涉及變更，變更風險未有效管控。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之四：變更風險管控魯西化工“5?1”爆炸事故49避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控事故概況：2023年5月1日8時36分許，操作人員將1號雙氧水裝置工作液配置釜（容積為12立方米）用作回收工作液，5月1日凌晨4時左右，現(xiàn)場操作人員將70%濃度雙氧水表面漂浮的工作液回收至2號工作液配置釜；7時40分左右，該釜液位從15%增加到57%左右（增加約4立方米），操作人員停止回收。8時35分左右，中控室操作人員發(fā)現(xiàn)2號工作液配置釜溫度迅速上升，雖注入脫鹽水稀釋降溫，但溫度仍繼續(xù)上升，最終發(fā)生爆炸，造成現(xiàn)場操作人員和附近正在準備制定雙氧水濃縮裝置維修方案的人員傷亡。

直接原因：配制釜內(nèi)可能存在雜質(zhì)，造成雙氧水劇烈分解，導致釜體超壓爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波及金屬碎片擊中相鄰罐區(qū)的辛醇儲罐及部分管線，引起辛醇儲罐和部分管線可燃物料泄漏燃燒。管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之四：變更風險管控避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控工藝變更風險辯識連帶變更一是變更安全風險辨識不到位。2020年5月至2021年8月實施了升級改造項目，通過降膜蒸發(fā)器濃縮，可以生產(chǎn)50%、60%、70%濃度的雙氧水。對工作液配制釜用作回收不同濃度雙氧水和工作液等變更帶來的安全風險辨識不足。二是回收雙氧水操作安全風險高，管控難度大，在操作規(guī)程中缺少相應的管控措施。三是操作規(guī)程不完善，現(xiàn)場回收工作液規(guī)程中僅規(guī)定配制釜溫度高或持續(xù)上升停止抽油，注水降溫，未規(guī)定上述措施失效后應采取的緊急措施。四是事故裝置自動控制水平不高，回收工作液主要過程需現(xiàn)場手動操作，易產(chǎn)生人員誤操作。魯西化工“5?1”爆炸事故暴露出的問題變更風險的管控：1、識別所有的變更都經(jīng)過審批，重大變更經(jīng)專題會會論證；2、重大變更經(jīng)正規(guī)設(shè)計，圖紙與現(xiàn)狀相符；必要時按技改三同時審批；3、變更風險分析選用方法適當（HAZOP或危害審查表）準確；4、變更資料齊全、培訓或風險告知；5、重視人關(guān)鍵崗位人員變更管理（PSM關(guān)鍵人員）預防和避免變更管理引發(fā)事故的安全對策：變更管理管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之四：試生產(chǎn)和開停車環(huán)節(jié)風險管控

避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控江蘇氟源化工試生產(chǎn)過程中，氯化反應塔發(fā)生爆炸。死亡22人，傷29人（2008.7.28）山東潤興科技新建己二腈裝置投料試車過程發(fā)生爆炸,1死9傷（2015.8.22）四川宜賓恒達化工試生產(chǎn)爆炸事故濱，死亡22人，傷12人（2018.7.12）東營濱源化工公司新建硝基苯裝置投料試車過程發(fā)生爆炸,死亡13人，傷25人（2015.8.31）

化工裝置首次開車是化工生產(chǎn)的不穩(wěn)定態(tài)，情況多變，不確定、不可控因素多，這一階段安全生產(chǎn)需要采取特殊的管控措施。管控不當，極易發(fā)生事故。己二腈的生產(chǎn)技術(shù)主要有丙烯腈電解法、丁二烯合成法、己二酸法等。山東潤興化工公司10萬噸/年己二腈項目化工工藝為國內(nèi)首次使用。2008年，青島科技大學教授馮柏、王光信聯(lián)合研發(fā)電解合成己二腈技術(shù)。2009年，在兩位教授帶領(lǐng)下，電解合成己二腈技術(shù)在青島潤興光電材料有限公司進行實驗容器內(nèi)小試實驗成功。2010年，電解合成己二腈技術(shù)在山東海明化工有限公司進行中試成功。2011年12月24日，省科學技術(shù)廳組織5名工程院院士和4教授對該項目進行了技術(shù)鑒定，并出具了《科學技術(shù)成果鑒定書》。

2015年8月3日，潤興化工公司邀請3名安全專家組成專家組，對該項目試生產(chǎn)條件進行檢查。8月10日，潤興化工公司制定試生產(chǎn)方案。8月14日，專家組出具試生產(chǎn)條件符合要求意見書。己二腈，化學式為C6H8N2，簡寫為ADN。主要用于制備己二胺，用于PA66、1,6-己二異氰酸酯（HDI）及PA610等材料生產(chǎn)。己二腈的先進生產(chǎn)技術(shù)2018年前一直被英威達、羅地亞等公司所控制，英威達幾乎壟斷了全球己二腈的貿(mào)易。試生產(chǎn)事故--潤興化工“8.22”

爆燃事故

公司己二腈建設(shè)項目8月20日開始試車；

8月22日,電解工段潷析器爆炸，并引燃設(shè)備內(nèi)物料，造成1死9傷。

由于事故發(fā)生在特殊時段，且目前無人對該項目再擔責，廢舊設(shè)備與技術(shù)現(xiàn)被法院以投資額20%拍賣！試生產(chǎn)事故--潤興化工“8.22”

爆燃事故從反應式可以看出控氧濃度是關(guān)鍵。事故直接原因：1.自試生產(chǎn)以來，潷析器氣相空間中丙烯腈、氫氣等混合氣體含量始終處于爆炸極限范圍。2.潷析器進氣管管徑為DN100，尾氣出口管徑為DN80，造成氣相出口氣流過快，摩擦產(chǎn)生靜電，潷析器內(nèi)襯PP材料，造成靜電積聚。潷析器上部氣相空間中達到爆炸極限濃度的丙烯腈、氫氣等混合氣體，遇靜電放電發(fā)生爆炸。該工藝路線以丙烯腈為原料，采用電解加氫二聚生產(chǎn)己二腈，其反應如下（未列出副反應）試生產(chǎn)事故--潤興化工“8.22”

爆燃事故試生產(chǎn)事故--潤興化工“8.22”

爆燃事故事故間接原因1.潤興化工公司安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂，項目建設(shè)和試生產(chǎn)中存在著嚴重的違法行為。（1）違法違