JAMA急性胰腺炎診治流程主講人：XXX2025.5目錄01急性胰腺炎概述02診斷標準與流程03嚴重程度評估04治療原則與方法05預防與隨訪01急性胰腺炎概述01定義急性胰腺炎是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征的疾病。其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)為（4.9～73.4）/10萬，且呈上升趨勢。02流行病學特點在美國，急性胰腺炎是最常見的消化道疾病之一，年發(fā)病率為（13~45）/10萬人。我國尚缺乏完整的流行病學資料，但近年來發(fā)病率也在上升。定義與流行病學常見病因膽石癥、酒精、高脂血癥是急性胰腺炎的主要病因。膽石癥仍是我國急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。其他病因還包括壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。在小于30歲的年輕患者中，若不存在引起胰腺炎的常見病因及胰腺疾病家族史，可考慮進行基因檢測。病因02診斷標準與流程典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解。部分病人可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴重脫水和老年病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。臨床表現(xiàn)01血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。脂肪酶升高對急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。實驗室檢查02腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學檢查方法，典型表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。除非確診需要，CT檢查應在發(fā)病72h后進行。影像學檢查03診斷標準0102初步診斷對疑似急性胰腺炎的患者，應從全面的病史和體格檢查開始，評估急性胰腺炎發(fā)作史和危險因素。若滿足下列3條標準中任意2條，則急性胰腺炎診斷成立：（1）在疾病進展中存在持續(xù)性腹痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶升高，超過正常值上限3倍及以上；（3）腹部影像學檢查提示存在特征性改變。進一步檢查對于診斷不清的患者，或者入院后臨床治療初始48-72小時，效果不佳的患者或者需要評估是否存在并發(fā)癥的患者推薦進行胰腺對比增強CT和/或核磁共振檢查。對于小于30歲的年輕患者中，若不存在引起胰腺炎的常見病因及胰腺疾病家族史，可考慮進行基因檢測。診斷流程03嚴重程度評估臨床表現(xiàn)早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點為出現(xiàn)全身炎性反應綜合征（SIRS）及器官功能障礙。雖然急性胰腺炎早期階段可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但此時的局部并發(fā)癥不是疾病嚴重程度的主要決定因素。評分系統(tǒng)常用的評分系統(tǒng)包括Ranson評分、APACHE-Ⅱ評分、BISAP評分等。Ranson評分≥3，或APACHE-Ⅱ評分≥8，提示病情較重。影像學檢查CT嚴重指數(shù)有助于評估急性胰腺炎的嚴重程度。010203早期評估局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（<4周）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC），以及后期（>4周）的胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PP）、包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（ACS）。后期指發(fā)病2周后，其特點為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。在病程的后期，持續(xù)存在的SIRS和器官功能障礙是病情嚴重程度的重要決定因素。0102臨床表現(xiàn)并發(fā)癥后期評估04治療原則與方法早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷急性胰腺炎后即刻進行。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選，開始時，推薦以5~10mL/（kg·h）的速度進行液體治療。液體治療疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應在入院24h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛治療有研究結(jié)果顯示，相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)對于不同嚴重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率。病人對鼻胃管和鼻空腸管的耐受性，以及操作后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異無統(tǒng)計學意義。營養(yǎng)支持早期治療對于急性胰腺炎和急性膽管炎同時存在的患者建議在入院24小時內(nèi)完善ERCP檢查。對于膽源性胰腺炎但缺乏臨床或影像學證據(jù)證實目前存在膽管梗阻的患者，不推薦進行ERCP檢查。ERCP治療對于重癥急性胰腺炎患者并不推薦常規(guī)預防性應用抗生素。對于存在感染性壞死的患者，使用能夠滲透壞死胰腺組織的抗生素有助于延緩疾病發(fā)展，進一步降低死亡率?？股貞么嬖谀懩医Y(jié)石的輕型急性胰腺炎患者，建議在出院前進行膽囊切除手術(shù)治療，以避免急性胰腺炎的復發(fā)。對于穩(wěn)定的感染性壞死患者，手術(shù)、放射性治療和/或內(nèi)鏡下引流治療推薦至少推遲4周，以便內(nèi)容物液化，形成纖維性囊壁包裹壞死物質(zhì)（包裹性壞死）。外科干預特殊治療05預防與隨訪病因治療針對病因的治療有助于預防急性胰腺炎復發(fā)。膽囊切除術(shù)有助于預防膽源性胰腺炎復發(fā)；對高脂血癥病人，通過低脂飲食和減重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂藥物治療；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治療方式。生活方式調(diào)整停止飲酒，避免再次引發(fā)胰腺炎。選擇低脂飲食，減少胰腺負擔。0102復發(fā)預防