多發(fā)傷患者的VTE預(yù)防主講人：XXX2025.5目錄01VTE概述02VTE預(yù)防策略03VTE預(yù)防的實(shí)施與監(jiān)測(cè)04VTE的篩查與診斷05特殊情況下的VTE預(yù)防06VTE預(yù)防的臨床指南與共識(shí)07VTE預(yù)防的未來(lái)研究方向01VTE概述VTE的定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是多發(fā)傷患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。VTE可導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)肺栓塞，危及生命。VTE的危害在美國(guó)，每年約有30萬(wàn)人因VTE導(dǎo)致的肺栓塞死亡，是可預(yù)防的醫(yī)源性死亡原因之一。多發(fā)傷患者若不進(jìn)行預(yù)防，VTE發(fā)生率高達(dá)60%，是住院患者死亡的主要原因之一。0102VTE的定義與危害創(chuàng)傷相關(guān)因素多發(fā)傷患者常存在血管內(nèi)皮損傷、靜脈淤滯和高凝狀態(tài)，滿(mǎn)足Virchow三要素，極易發(fā)生VTE。如骨折、脊髓損傷、嚴(yán)重腦外傷等創(chuàng)傷類(lèi)型，會(huì)進(jìn)一步增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。患者自身因素年齡超過(guò)40歲、肥胖（BMI＞30kg/m2）、有VTE病史（個(gè)人或家族）、惡性腫瘤病史、吸煙史、激素避孕等，都是多發(fā)傷患者VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并多種基礎(chǔ)疾病，如心肺慢性疾病、糖尿病等，也會(huì)使VTE風(fēng)險(xiǎn)升高。其他因素制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、輸血量大等，也會(huì)增加多發(fā)傷患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。某些藥物的使用，如止血藥、抗凝藥等，也可能影響VTE的發(fā)生。多發(fā)傷患者VTE的高危因素02VTE預(yù)防策略01鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行床上被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，如踝部旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流。對(duì)于病情允許的患者，盡早下地活動(dòng)，可有效降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉適當(dāng)補(bǔ)充水分，避免脫水，可稀釋血液，減少血液粘稠度。建議患者戒煙、戒酒、控制血糖及血脂，改善生活方式，降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。水化與生活方式調(diào)整03手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；術(shù)中規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。護(hù)理過(guò)程中，注意觀察患者肢體腫脹、疼痛等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE的早期跡象。規(guī)范操作與護(hù)理02基礎(chǔ)預(yù)防間歇充氣加壓裝置（IPC）IPC通過(guò)間歇式機(jī)械充氣壓迫下肢靜脈，促進(jìn)血液回流，減少血液滯留，降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。適用于長(zhǎng)時(shí)間臥床、術(shù)后下肢制動(dòng)者等，使用時(shí)需注意評(píng)估患者是否存在禁忌證，如急性期VTE、下肢感染等。VFP模仿“生理性足泵”，通過(guò)脈沖氣體快速?zèng)_擊足底，使肢體靜脈血獲得脈沖性加速，提高血流速度。適應(yīng)證及禁忌證與IPC相似，使用時(shí)需注意觀察患者反應(yīng)，防止皮膚損傷等不良反應(yīng)。足底靜脈泵（VFP）抗血栓襪（AES）AES在腳踝部位建立最高支撐壓力，順著腿部向上壓力逐漸遞減，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。適用于長(zhǎng)時(shí)間臥床或靜坐者、孕婦、術(shù)后下肢制動(dòng)者等，但嚴(yán)重下肢水腫、周?chē)窠?jīng)病變等患者禁用。物理預(yù)防LMWH是多發(fā)傷患者藥物預(yù)防VTE的首選，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，安全有效。與普通肝素相比，LMWH具有更可預(yù)測(cè)的抗凝效果，較少引起出血等并發(fā)癥。低分子肝素（LMWH）如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，適用于有肝素誘發(fā)血小板減少癥病史的患者。直接X(jué)a因子抑制劑如利伐沙班、阿哌沙班等，口服方便，無(wú)需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。Xa因子抑制劑維生素K拮抗劑華法林，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整劑量控制在2.0~3.0。抗血小板藥物如阿司匹林，可用于髖部骨折的下肢DVT預(yù)防。其他藥物藥物預(yù)防03VTE預(yù)防的實(shí)施與監(jiān)測(cè)早期啟動(dòng)預(yù)防對(duì)于無(wú)禁忌證的多發(fā)傷患者，應(yīng)在傷后盡早（24小時(shí)內(nèi)）使用藥物預(yù)防和/或機(jī)械預(yù)防VTE。傷后24小時(shí)內(nèi)即可表現(xiàn)出血栓形成的傾向，血液處于高凝狀態(tài)，早期預(yù)防可有效降低VTE發(fā)生率。圍手術(shù)期預(yù)防接受骨盆髖臼骨折手術(shù)的患者，建議在確認(rèn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后或傷后24小時(shí)內(nèi)，早期開(kāi)始藥物預(yù)防。對(duì)于髖部骨折患者，藥物預(yù)防或物理預(yù)防應(yīng)用10~14天，建議延長(zhǎng)至術(shù)后28~35天。出血風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防時(shí)機(jī)對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如顱腦損傷、嚴(yán)重出血等，應(yīng)在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，及時(shí)啟動(dòng)藥物預(yù)防。在使用藥物預(yù)防前，需充分評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。預(yù)防措施的實(shí)施時(shí)機(jī)使用LMWH時(shí)，一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)，但對(duì)于腎功能不全、肥胖等特殊患者，可監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平，調(diào)整劑量。使用華法林時(shí)，需定期監(jiān)測(cè)INR，確保其在目標(biāo)范圍內(nèi)。藥物預(yù)防的監(jiān)測(cè)定期檢查物理預(yù)防設(shè)備的使用情況，確保其正常工作，如IPC的充氣壓力、AES的穿著情況等。觀察患者肢體皮膚顏色、溫度、腫脹程度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥。物理預(yù)防的監(jiān)測(cè)根據(jù)患者病情變化、VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的變化，及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施。如患者出現(xiàn)新的出血風(fēng)險(xiǎn)或VTE風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)重新評(píng)估并調(diào)整藥物劑量或預(yù)防方式。預(yù)防措施的調(diào)整預(yù)防措施的監(jiān)測(cè)與調(diào)整04VTE的篩查與診斷篩查的必要性即使采取了預(yù)防措施，多發(fā)傷患者仍有一定比例會(huì)發(fā)生VTE，因此篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀VTE。對(duì)于高?；颊?，如合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等，篩查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的血栓，降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。篩查的局限性篩查雖然可以增加無(wú)癥狀DVT的檢出率，但無(wú)法降低致命性或非致命性PE的發(fā)生率。常規(guī)篩查成本較高，且存在一定的假陽(yáng)性率，可能導(dǎo)致過(guò)度診斷和治療。篩查的必要性與局限性是疑似DVT患者的首選篩查方法，無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)易，敏感性和準(zhǔn)確性較高。對(duì)于近端髂靜脈的評(píng)估不夠敏感和準(zhǔn)確，需結(jié)合其他檢查方法。彩色多普勒超聲是診斷下肢DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有有創(chuàng)性、成本高、潛在腎毒性等缺點(diǎn)。一般不作為常規(guī)篩查手段，僅在其他檢查結(jié)果不明確或懷疑復(fù)雜血栓時(shí)使用。靜脈造影磁共振靜脈成像（MRV）和增強(qiáng)CT等無(wú)創(chuàng)檢查方法，可用于評(píng)估DVT，但假陽(yáng)性率較高。對(duì)于懷疑PE的患者，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）是確診的首選檢查方法。其他影像學(xué)檢查常見(jiàn)篩查方法對(duì)于高?；颊?，如合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等，可在入院時(shí)、術(shù)后、病情變化時(shí)進(jìn)行篩查。對(duì)于接受藥物預(yù)防和/或機(jī)械預(yù)防的患者，可根據(jù)具體情況定期進(jìn)行篩查。篩查時(shí)機(jī)篩查頻率應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和風(fēng)險(xiǎn)因素綜合判斷。對(duì)于高?；颊?，可在預(yù)防措施開(kāi)始后1周、2周、4周等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行篩查。篩查頻率篩查的時(shí)機(jī)與頻率05特殊情況下的VTE預(yù)防顱腦損傷患者是VTE的高危人群，但同時(shí)存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此預(yù)防策略需謹(jǐn)慎權(quán)衡。對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的顱腦損傷患者，可在傷后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用LMWH預(yù)防VTE。預(yù)防策略01在使用藥物預(yù)防時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓、意識(shí)狀態(tài)等，防止出血加重。對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的顱腦損傷患者，可優(yōu)先選擇機(jī)械預(yù)防，如IPC、AES等。注意事項(xiàng)02顱腦損傷患者的VTE預(yù)防骨盆骨折患者VTE發(fā)生率高，應(yīng)盡早開(kāi)始藥物預(yù)防和/或機(jī)械預(yù)防。對(duì)于接受骨盆髖臼骨折手術(shù)的患者，建議在確認(rèn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后或傷后24小時(shí)內(nèi)，早期開(kāi)始藥物預(yù)防。”預(yù)防策略在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意避免靜脈內(nèi)膜損傷，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用藥物預(yù)防和/或機(jī)械預(yù)防，直至患者可以正?；顒?dòng)?！弊⒁馐马?xiàng)骨盆骨折患者的VTE預(yù)防預(yù)防策略注意事項(xiàng)在使用藥物預(yù)防時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者的脊髓功能和出血情況。對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的脊髓損傷患者，可優(yōu)先選擇機(jī)械預(yù)防，如IPC、AES等。脊髓損傷患者也是VTE的高危人群，應(yīng)盡早開(kāi)始藥物預(yù)防和/或機(jī)械預(yù)防。對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的脊髓損傷患者，可在傷后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用LMWH預(yù)防VTE。脊髓損傷患者的VTE預(yù)防兒童多發(fā)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但仍有發(fā)生可能，需根據(jù)具體情況評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高危兒童患者，可在無(wú)禁忌證的情況下，使用藥物預(yù)防和/或機(jī)械預(yù)防。預(yù)防策略?xún)和颊邔?duì)藥物的耐受性和反應(yīng)與成人不同，需根據(jù)體重、年齡等因素調(diào)整藥物劑量。在使用機(jī)械預(yù)防時(shí)，需注意設(shè)備的適配性和患者的舒適度。注意事項(xiàng)兒童多發(fā)傷患者的VTE預(yù)防預(yù)防策略注意事項(xiàng)老年患者是VTE的高危人群，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，需綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無(wú)禁忌證的老年患者，應(yīng)盡早使用藥物預(yù)防和/或機(jī)械預(yù)防。老年患者對(duì)藥物的代謝和排泄能力下降，需根據(jù)腎功能、肝功能等情況調(diào)整藥物劑量。在使用機(jī)械預(yù)防時(shí)，需注意患者的皮膚狀況，防止皮膚損傷。0201老年多發(fā)傷患者的VTE預(yù)防06VTE預(yù)防的臨床指南與共識(shí)美國(guó)創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)（OTA）制定了多發(fā)傷患者VTE預(yù)防指南，旨在規(guī)范臨床實(shí)踐，提高預(yù)防效果。指南根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度將建議分為強(qiáng)、中等、有限、不確定、共識(shí)等五個(gè)等級(jí)。指南概述對(duì)于無(wú)禁忌證的創(chuàng)傷骨科患者，應(yīng)盡早使用藥物治療和/或機(jī)械治療預(yù)防VTE。藥物預(yù)防的最佳方案為L(zhǎng)MWH，機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防效果優(yōu)于單獨(dú)使用。主要建議藥物預(yù)防的禁忌證包括已知過(guò)敏、血小板減少癥、凝血障礙等。在使用藥物預(yù)防時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者的出血情況，防止出血加重。禁忌證與注意事項(xiàng)美國(guó)創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)指南指南概述美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南為多發(fā)傷患者VTE預(yù)防提供了詳細(xì)的建議。指南根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)不同情況的患者提出了針對(duì)性的預(yù)防策略。主要建議對(duì)于多發(fā)傷患者，建議使用LMWH作為藥物預(yù)防的首選。對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可優(yōu)先選擇機(jī)械預(yù)防，如IPC、AES等。禁忌證與注意事項(xiàng)在使用藥物預(yù)防時(shí)，需根據(jù)患者的具體情況評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。對(duì)于有腎功能不全的患者，需調(diào)整藥物劑量，防止藥物蓄積。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南01指南概述中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2021）根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防提供了指導(dǎo)。指南強(qiáng)調(diào)了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，建議對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查。03禁忌證與注意事項(xiàng)在使用藥物預(yù)防時(shí)，需排除藥物預(yù)防的禁忌證，如活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腎功能不全等。在使用機(jī)械預(yù)防時(shí)，需注意設(shè)備的適配性和患者的舒適度。02主要建議根據(jù)Caprini評(píng)分，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)于高?；颊撸ㄗh藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南07VTE預(yù)防的未來(lái)研究方向目前，新型口服抗凝藥如利伐沙班、阿哌沙班等已在骨科手術(shù)患者中應(yīng)用，但其在多發(fā)傷患者中的應(yīng)用研究相對(duì)較少。需要進(jìn)一步研究新型藥物在多發(fā)傷患者中的療效和安全性。研究現(xiàn)狀探索新型藥物在不同創(chuàng)傷類(lèi)型、不同風(fēng)險(xiǎn)因素的多發(fā)傷患者中的應(yīng)用效果。研究新型藥物與其他預(yù)防措施的聯(lián)合應(yīng)用效果，如與機(jī)械預(yù)防的協(xié)同作用。研究方向新型藥物的研發(fā)與應(yīng)用目前的VTE預(yù)防策略多基于群體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但個(gè)體差異較大，需進(jìn)一步優(yōu)化個(gè)體化預(yù)防策略。通過(guò)基因檢測(cè)、生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)等手段，可更準(zhǔn)確地評(píng)估個(gè)體的VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。研究現(xiàn)狀研究個(gè)體化預(yù)防策略在多發(fā)傷患者中的應(yīng)用效果，提高預(yù)防的精準(zhǔn)性和有效性。探索基于個(gè)體特征的預(yù)防措施調(diào)整方法，如根據(jù)患者的腎功能、肝功能、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素，優(yōu)化藥物劑量和預(yù)防方式。研究方向個(gè)體化預(yù)防策略的優(yōu)化0102研究現(xiàn)狀目前的研究多集中在短期預(yù)防效果的評(píng)估，對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)防效果的研究相對(duì)較少。需要進(jìn)一步研究預(yù)防措施在出院后、康復(fù)期等長(zhǎng)期階段的效果。研究方向評(píng)估不同預(yù)防措施在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中的VT