急性胰腺炎診治指南（2021）解讀202X匯報(bào)人：XXX2025.5CONTENTS目錄04高脂血癥性急性胰腺炎的治療05急性胰腺炎的隨訪01急性胰腺炎的診斷02急性胰腺炎的早期治療03急性胰腺炎的后期治療急性胰腺炎的診斷01202X診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎診斷需結(jié)合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，符合兩項(xiàng)即可確診，癥狀為上腹部持續(xù)性疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍，影像學(xué)檢查顯示胰腺水腫、胰周滲出等典型改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)中，脂肪酶升高的特異度優(yōu)于淀粉酶，且其升高程度與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，腹部CT是診斷的重要影像學(xué)方法，但發(fā)病初期不推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。流行病學(xué)全球急性胰腺炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，存在地區(qū)差異，為（4.9～73.4）/10萬(wàn)，我國(guó)尚缺乏完整流行病學(xué)資料，但臨床需高度重視其發(fā)病率上升。在我國(guó)，膽石癥是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過(guò)度飲酒，不同病因引起的患者年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。0102診斷標(biāo)準(zhǔn)與流行病學(xué)采用修訂版Atlanta分級(jí)（RAC），分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP），MAP無(wú)器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，MSAP有一過(guò)性器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，SAP有持續(xù)性器官功能障礙。基于決定因素的分級(jí)（DBC）也可用于嚴(yán)重程度分級(jí)，但不適用于病程早期，RAC分級(jí)和DBC分級(jí)在預(yù)測(cè)病死率、ICU入住率及ICU住院時(shí)間等方面無(wú)明顯差異。嚴(yán)重程度分級(jí)病程分為早期（發(fā)病2周及以內(nèi)）和后期（發(fā)病2周后），早期以全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能障礙為特點(diǎn)，后期以持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥為特點(diǎn)，兩個(gè)階段病情可能有重疊。急性胰腺炎病程分期的劃分有助于臨床醫(yī)生根據(jù)不同階段的病理生理特點(diǎn)給予相應(yīng)治療，但需注意其延續(xù)性和個(gè)體差異。病程分期嚴(yán)重程度分級(jí)與病程分期局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫和包裹性壞死等，這些并發(fā)癥的形成與胰腺局部或周圍組織的炎癥反應(yīng)和壞死有關(guān)，可影響疾病的發(fā)展和預(yù)后。不同類型的局部并發(fā)癥在病程中的出現(xiàn)時(shí)間和臨床表現(xiàn)有所不同，如胰腺假性囊腫通常在發(fā)病4周后形成包膜，包裹性壞死則是壞死組織被炎性包膜包裹，需根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（ACS）等，這些并發(fā)癥可加重患者的病情，增加治療難度和病死率。對(duì)于ACS的處理，推薦采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開(kāi)腹手術(shù)。局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥并發(fā)癥急性胰腺炎的早期治療02202X01早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷后即刻進(jìn)行，對(duì)于重癥急性胰腺炎（SAP）患者，可采用目標(biāo)導(dǎo)向的治療模式，反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液是液體治療的首選，開(kāi)始時(shí)推薦以5~10mL/（kg·h）的速度進(jìn)行液體治療，過(guò)程中需警惕液體負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙。治療原則02液體治療成功的指標(biāo)尚未統(tǒng)一，可參考早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的復(fù)蘇目標(biāo)，包括尿量>0.5mL/（kg·h）、平均動(dòng)脈壓>65mmHg、中心靜脈壓8~12mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70%等。動(dòng)脈血乳酸、血清尿素氮水平及血細(xì)胞比容的下降亦提示復(fù)蘇有效，對(duì)持續(xù)存在低血壓的患者，可在液體復(fù)蘇過(guò)程中或之后給予去甲腎上腺素提升血壓。治療目標(biāo)液體治療疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，明顯疼痛的患者應(yīng)在入院24h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療，阿片類藥物和非甾體抗炎藥等均可用于鎮(zhèn)痛，但各種鎮(zhèn)痛藥物的有效性和安全性證據(jù)有限。對(duì)于非氣管插管患者，鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼，對(duì)于需要長(zhǎng)期大劑量阿片類藥物治療的患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物選擇推薦對(duì)患者按照圍手術(shù)期急性疼痛方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，即全身給藥與局部給藥聯(lián)合，患者自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，可能改善患者預(yù)后。鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛治療營(yíng)養(yǎng)支持方式營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)多項(xiàng)Meta分析結(jié)果支持急性胰腺炎發(fā)病24h或48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延后啟動(dòng)更有效，表現(xiàn)在感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低等方面。一項(xiàng)納入205例患者的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了24h和72h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)二者住院期間感染發(fā)生率及病死率無(wú)顯著差異，說(shuō)明早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障，減少并發(fā)癥，相較于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于不同嚴(yán)重程度的患者是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率?；颊邔?duì)鼻胃管和鼻空腸管的耐受性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鼻胃管放置更便捷，當(dāng)患者存在胃排空延遲或幽門(mén)梗阻時(shí)，應(yīng)使用鼻空腸管。營(yíng)養(yǎng)支持治療指征2.APEC研究結(jié)果證實(shí)，急診ERCP無(wú)助于緩解預(yù)測(cè)為重癥患者的病情，但對(duì)于膽源性胰腺炎合并膽管炎的患者，應(yīng)在入院24h內(nèi)完成ERCP，存在持續(xù)性膽道梗阻的患者手術(shù)時(shí)機(jī)可放寬至入院后72h內(nèi)。急診內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者，對(duì)于預(yù)測(cè)為輕癥的患者不推薦行急診ERCP治療。1.急診ERCP治療0102使用原則對(duì)于無(wú)感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染機(jī)會(huì)。對(duì)于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染的患者，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。預(yù)防性抗菌藥物使用急性胰腺炎的后期治療03202XIPN的主要治療手段包括應(yīng)用抗菌藥物、經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開(kāi)腹手術(shù)，應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，對(duì)考慮IPN的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。視頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN手術(shù)的主流方式，開(kāi)腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充手段。感染性胰腺壞死（IPN）包括早期的急性壞死物積聚合并感染及后期的包裹性壞死合并感染，發(fā)熱、腹痛等癥狀對(duì)IPN診斷有較強(qiáng)提示作用，部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于IPN的診斷及療效判斷，影像學(xué)檢查對(duì)判斷感染范圍、評(píng)估嚴(yán)重程度及選擇后續(xù)治療措施至關(guān)重要。診斷要點(diǎn)治療策略感染性胰腺壞死的治療1無(wú)癥狀的胰腺假性囊腫無(wú)需處理，但需密切觀察其變化，定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，若囊腫出現(xiàn)增大、感染、出血或壓迫周圍組織等并發(fā)癥，則需采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于有癥狀或并發(fā)癥的胰腺假性囊腫，可考慮經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡下引流或外科手術(shù)引流等方式進(jìn)行治療，具體方法需根據(jù)囊腫的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系以及患者的全身狀況等因素綜合考慮。胰腺假性囊腫2急性胰腺炎后發(fā)生的腸瘺以結(jié)腸瘺常見(jiàn)，多由胰液腐蝕或手術(shù)操作等原因引起，治療方式包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。對(duì)于發(fā)生腹腔出血的患者，建議先行血管造影檢查明確出血部位，如為動(dòng)脈性出血，則行血管栓塞術(shù)治療；如未明確出血部位或栓塞失敗、出血持續(xù)者，可行手術(shù)治療。腹腔出血與腸瘺其他局部并發(fā)癥處理高脂血癥性急性胰腺炎的治療04202X01.02.目前推薦盡快將甘油三酯水平降至<5.65mmol/L，早期控制甘油三酯水平是否影響急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率與病死率仍有爭(zhēng)議，但積極的降脂治療對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療應(yīng)包括禁食水≥24h后的飲食調(diào)節(jié)，使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段，如小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和（或）血漿置換等，以快速降低甘油三酯水平。降脂治療早期治療并發(fā)癥處理高脂血癥性急性胰腺炎患者在治療過(guò)程中還需注意預(yù)防和處理可能出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，如胰腺壞死、感染、器官功能障礙等，這些并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步加重患者的病情，增加治療難度。01對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行針對(duì)性治療，如感染性胰腺壞死的處理可參考普通急性胰腺炎感染性胰腺壞死的治療策略。02其他治療急性胰腺炎的隨訪05202X急性胰腺炎患者康復(fù)后需進(jìn)行規(guī)律隨訪，輕癥急性胰腺炎（MAP）患者隨訪至出院后6個(gè)月，中重癥急性胰腺炎（MSAP）及重癥急性胰腺炎（SAP）患者至少持續(xù)至出院后18個(gè)月。隨訪時(shí)間每6個(gè)月對(duì)胰腺功能進(jìn)行評(píng)估，包括胰腺外分泌功能和內(nèi)分泌功能，注意是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如胰腺外分泌功能不全、糖尿病等，同時(shí)關(guān)注病因是否去除，如膽結(jié)石是否取出、高脂血癥是否得到控制等。隨訪內(nèi)容隨訪策略約20%的急性胰腺炎患者會(huì)進(jìn)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，針對(duì)病因的治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要手段，如膽源性胰腺炎患者可通過(guò)膽囊切除術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)，