葡萄胎手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有葡萄胎，需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方是具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方接受葡萄胎手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：葡萄胎清宮術(shù)。2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將通過(guò)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，為甲方實(shí)施葡萄胎清宮手術(shù)，清除子宮內(nèi)的葡萄胎組織。具體手術(shù)操作包括但不限于消毒、麻醉、擴(kuò)張宮頸、刮除葡萄胎組織等步驟，以達(dá)到治療葡萄胎的目的。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解葡萄胎手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。有權(quán)要求乙方提供與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在手術(shù)過(guò)程中，如因乙方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致身體損害，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，配合乙方做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)后，按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，定期復(fù)查。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)告知健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)過(guò)程中，如因甲方隱瞞重要信息或不配合導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說(shuō)明葡萄胎手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，確保甲方充分理解并同意手術(shù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為甲方實(shí)施手術(shù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。術(shù)后為甲方提供必要的醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，告知甲方注意事項(xiàng)，并定期進(jìn)行復(fù)查。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，保護(hù)甲方的隱私。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次葡萄胎手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括術(shù)后可能產(chǎn)生的特殊治療費(fèi)用或并發(fā)癥處理費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前______日向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在手術(shù)成功完成后的______日內(nèi)，支付剩余的手術(shù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)出血：手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)不同程度的出血，嚴(yán)重時(shí)可能需要輸血或進(jìn)一步手術(shù)止血。感染：術(shù)后有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，如子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等，可能導(dǎo)致發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等癥狀，需要進(jìn)行抗感染治療。子宮穿孔：在清宮過(guò)程中，有可能因操作不當(dāng)導(dǎo)致子宮穿孔，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)行子宮修補(bǔ)手術(shù)或切除子宮。葡萄胎組織殘留：術(shù)后可能存在葡萄胎組織殘留，需要再次清宮或采取其他治療措施。麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)過(guò)敏、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況，盡管發(fā)生率較低，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥侵蝕性葡萄胎：部分葡萄胎患者可能發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，需要進(jìn)一步化療等治療。絨毛膜癌：極少數(shù)情況下，葡萄胎可能惡變?yōu)榻q毛膜癌，這是一種惡性程度較高的腫瘤，治療相對(duì)復(fù)雜，預(yù)后較差。乙方在手術(shù)前已向甲方詳細(xì)說(shuō)明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，甲方充分理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或采取其他措施追討費(fèi)用，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。若甲方未如實(shí)告知乙方健康狀況、病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若甲方違反乙方的醫(yī)囑，不配合術(shù)后護(hù)理和康復(fù)，影響治療效果或?qū)е虏∏榧又兀追綉?yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為甲方實(shí)施手術(shù)，或未嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故或給甲方身體造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若乙方未妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，導(dǎo)致甲方隱私泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反本協(xié)議的其他約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)