胸部損傷的處理和護理胸部損傷是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一，占比高達25%。全球每年約有200萬例嚴重胸部損傷病例。及時正確的處理可將死亡率降低40%。本演示將詳細介紹胸部損傷的評估與管理要點。作者：概述定義與流行病學胸部損傷指對胸廓及其內部器官的任何傷害，全球發(fā)病率逐年增加。胸部解剖包括胸廓、肺部、心臟、大血管及食管等重要結構。處理原則迅速評估、及時干預、預防并發(fā)癥是救治的關鍵步驟。損傷機制鈍器傷（70%）如交通事故，穿透傷（30%）如刀傷、槍傷。胸部損傷的分類閉合性損傷胸壁完整，內部器官受損。多由鈍器打擊、擠壓、減速傷引起。1開放性損傷胸壁有貫通傷口，常由銳器、彈片、子彈等穿透造成。2威脅性損傷可迅速危及生命，需立即干預。如張力性氣胸、心包填塞。3非威脅性損傷短期內不危及生命，如單純肋骨骨折、輕度氣胸。4生命威脅性胸部損傷氣胸發(fā)生率約20%，是氧合不良的主要原因。胸膜腔積氣導致肺萎陷。血胸30%嚴重胸部創(chuàng)傷患者出現(xiàn)。胸腔積血可導致循環(huán)衰竭。心臟填塞傷后早期死亡原因第二位。心包積液壓迫心臟，阻礙心室充盈。氣道損傷入院前死亡率高達75%。可導致氣道阻塞和嚴重呼吸功能障礙。張力性氣胸發(fā)病機制胸膜破損形成單向活瓣，吸氣時空氣進入胸腔但不能排出。胸腔內壓力升高，導致肺萎陷、縱隔移位、靜脈回流受阻。臨床表現(xiàn)呼吸窘迫，血氧飽和度下降低血壓，頸靜脈怒張患側呼吸音減弱或消失心率增快，脈搏悖論緊急處理14-16G針在鎖骨中線第二肋間穿刺減壓隨后盡快置入胸腔引流管監(jiān)測生命體征變化血胸定義與分級胸腔內積血超過200ml稱為血胸，大量血胸指積血>1000ml或持續(xù)出血>200ml/小時。臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、低血壓、叩診濁音、聽診呼吸音減弱。嚴重時可出現(xiàn)休克征象。診斷方法胸部X線顯示胸腔積液，超聲可見液性暗區(qū)，CT可精確評估出血量和來源。處理原則胸腔閉式引流是首選措施。持續(xù)大量出血、血胸不排凈需考慮手術探查。心包填塞病因與機制心包腔內積液增加，壓力升高，限制心臟舒張功能。穿透傷是最常見原因。Beck三聯(lián)征低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠。臨床檢出率僅30%，但極具特異性。奇異脈搏吸氣時脈壓下降超過10mmHg。提示心室充盈嚴重受限。緊急處理心包穿刺減壓是挽救生命的關鍵?？稍诔曇龑逻M行。隨后需手術修復。開放性氣胸發(fā)病機制胸壁貫通性傷口直徑超過氣管2/3時，空氣優(yōu)先經(jīng)傷口而非氣道進出。又稱"吸入性傷口"。臨床特點傷口處可見氣體進出，伴有吸吮聲?；颊叱始毙院粑狡?，氧合不良，血氧飽和度下降。緊急處理三面密封敷料是首選方法。僅固定三邊，留一邊作為單向閥門，防止發(fā)展為張力性氣胸。后續(xù)治療胸腔引流管放置，傷口清創(chuàng)縫合。密切監(jiān)測是否發(fā)展為張力性氣胸。連枷胸定義與特點三個或以上相鄰肋骨的兩處或以上骨折，形成游離胸壁片段。發(fā)生率約為創(chuàng)傷患者的5%。悖論性呼吸游離胸壁片段吸氣時內陷，呼氣時外凸，與正常呼吸動作相反。嚴重影響通氣效率。疼痛控制充分的疼痛管理是關鍵。椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著改善呼吸功能。現(xiàn)代治療重點轉向早期手術內固定，縮短機械通氣時間，降低肺炎發(fā)生率。胸部損傷的評估初級評估快速識別并處理危及生命的情況次級評估系統(tǒng)全面檢查，發(fā)現(xiàn)所有潛在損傷持續(xù)監(jiān)測定期重新評估病情變化專科會診多學科團隊共同決策ABCDE原則氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能、全身檢查臨床檢查要點檢查方法關注重點異常發(fā)現(xiàn)視診胸壁運動、傷口特征不對稱運動、傷口氣泡觸診骨折、皮下氣腫、壓痛骨擦音、捻發(fā)音叩診實質與空腔鑒別過清音(氣胸)、濁音(血胸)聽診呼吸音、心音呼吸音減弱/消失、心音遙遠胸部損傷的輔助檢查胸部X線檢出率約75%，是首選快速檢查方法。超聲FAST協(xié)議可快速發(fā)現(xiàn)胸腔積液。CT掃描敏感性超過95%，但需考慮患者轉運風險。動脈血氣分析反映通氣和氧合功能。急救管理決策過程傷情評估快速準確判斷損傷類型、程度及生命體征分級處理區(qū)分危及生命與非危及生命情況，設定優(yōu)先級立即干預針對危及生命情況采取緊急救治措施3轉運決策評估是否需要上級醫(yī)院治療，選擇合適轉運方式團隊協(xié)作啟動多學科團隊，各?？泼芮信浜蠚獾拦芾須獾涝u估評估氣道通暢情況，同時維持頸椎穩(wěn)定基本氣道措施下頜抬舉，口咽或鼻咽通氣道，清除分泌物高級氣道措施氣管插管，必要時手術氣道機械通氣策略保護性通氣策略，預防呼吸機相關肺損傷呼吸支持常規(guī)氧療鼻導管（1-6L/分），簡單面罩（5-10L/分），儲氧面罩（10-15L/分）。高流量氧療高流量鼻導管可提供高達60L/分流量，減少呼吸功。無創(chuàng)正壓通氣CPAP或BiPAP可用于特定患者，避免用于氣胸未引流患者。有創(chuàng)機械通氣采用低潮氣量（6ml/kg）、適度PEEP，避免高平臺壓。胸腔引流技術放置位置氣胸：第2-3肋間，鎖骨中線。血胸：第4-5肋間，腋中線。引流管選擇傳統(tǒng)大口徑（28-32F）引流管排血效果好。微創(chuàng)豬尾管（8-14F）患者耐受性更好。引流系統(tǒng)水封式引流瓶確保單向流動。注意保持水封腔液面波動，防止管道扭折。疼痛管理8-10嚴重疼痛肋骨骨折疼痛評分通常達8-10分，嚴重影響咳嗽和深呼吸。30%呼吸功能下降疼痛可導致肺活量下降30%，增加肺部并發(fā)癥風險。50%阻滯效果區(qū)域神經(jīng)阻滯可減少50%阿片類藥物用量，降低相關并發(fā)癥。24h持續(xù)評估疼痛應每4小時評估一次，確保24小時鎮(zhèn)痛效果。胸部損傷的手術治療緊急手術指征初次引流量>1500ml持續(xù)出血>200ml/小時超過4小時大氣道損傷食管穿孔心臟損傷手術方式選擇血流動力學不穩(wěn)定患者優(yōu)先選擇開胸手術。穩(wěn)定患者可考慮胸腔鏡微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。手術路徑選擇取決于損傷部位和性質。手術時機危及生命情況需立即手術。非緊急情況可在充分準備后擇期手術。連枷胸內固定宜在傷后48-72小時內完成。特殊人群的胸部損傷老年患者生理儲備下降，并發(fā)癥風險高出50%。即使輕微胸部損傷也可能導致嚴重后果。需降低通氣參數(shù)，避免液體過負荷。孕婦解剖生理變化增加評估難度。治療需考慮胎兒安全。左側臥位可減輕子宮對下腔靜脈壓迫。兒童胸壁更有彈性，可無明顯外傷而有嚴重內部損傷。呼吸儲備小，代償能力強但可突然惡化。基礎疾病患者心肺基礎疾病患者耐受性差?？鼓幬锸褂谜叱鲅L險高。需個體化治療方案。護理評估要點呼吸功能循環(huán)功能疼痛狀況神經(jīng)功能心理狀態(tài)呼吸評估包括頻率、深度、用力程度和呼吸音。循環(huán)評估關注血壓、心率和組織灌注。疼痛評估采用數(shù)字評分和行為觀察相結合。心理評估關注焦慮和創(chuàng)傷應激反應。呼吸護理體位管理30-45°半臥位可優(yōu)化肺通氣。避免受傷側臥位。每2小時翻身一次防止壓瘡。呼吸鍛煉使用激勵性肺活量計，每小時10次深呼吸。有效預防肺不張。排痰技術體位引流配合叩擊和振動可促進分泌物排出。避免骨折部位直接叩擊。胸腔引流管護理固定技術采用"米"字型或"H"型膠帶固定，防止管道脫出或移位。觀察要點定時記錄引流量、顏色和性質。水封腔應有呼吸波動。問題處理管道阻塞不可用力沖洗。漏氣時檢查所有連接處?；顒庸芾硪鞴芊胖?8小時內避免患者過度活動。下床活動時系統(tǒng)應低于胸部。傷口護理開放傷口護理嚴格無菌技術，防止繼發(fā)感染。根據(jù)引流情況決定換藥頻率，通常每日1-2次。觀察傷口色、溫、痛、腫及分泌物特征。使用生理鹽水清洗，避免使用刺激性消毒劑。閉合傷口護理保持切口清潔干燥，通常24-48小時后可揭開敷料。觀察切口愈合情況，注意有無紅、腫、熱、痛。拆線時間根據(jù)傷口位置和愈合情況決定，胸部通常7-10天。并發(fā)癥預防早期識別感染征象：局部紅腫熱痛、膿性分泌物、體溫升高。傷口裂開的風險評估：咳嗽、肥胖、營養(yǎng)不良是高危因素。瘢痕預防：適當壓力敷料，避免陽光直射。營養(yǎng)支持能量需求基礎代謝×1.2-1.5，通常每天25-30kcal/kg。重癥患者代謝需求增加。蛋白質需求1.5-2.0g/kg/天，支持傷口愈合和免疫功能。喂養(yǎng)途徑首選經(jīng)口進食。吞咽困難或意識障礙患者考慮鼻胃管或腸內營養(yǎng)。特殊營養(yǎng)素谷氨酰胺和ω-3脂肪酸可減輕炎癥反應，促進傷口愈合。康復與出院計劃住院早期24-48小時內開始床旁活動。簡單呼吸練習和肢體活動，預防并發(fā)癥。恢復中期循序漸進增加活動量。增強呼吸肌訓練，改善肺功能。疼痛允許下進行上肢活動。出院準備能獨立完成日?；顒印Ｌ弁纯煽?。了解用藥和復診計劃。掌握家庭康復方法。4隨訪管理出院后1-2周首次隨訪。評估傷口愈合和肺功能恢復。根據(jù)情況調整康復計劃。并發(fā)癥預防與管理肺部并發(fā)癥早期活動、深呼吸練習、體位引流是預防肺炎和肺不張的關鍵措施。血栓預防低分子肝素預防、彈力襪和間歇性氣壓泵可降低深靜脈血栓風險。壓力損傷每2小時翻身，使用減壓床墊，保持皮膚清潔干燥防止壓瘡形成。心理支持創(chuàng)傷應激識別關注睡眠障礙、情緒波動、閃回、回避行為等創(chuàng)傷后應激障礙早期表現(xiàn)。溝通技巧使用傾聽、共情和開放式提問，建立信任關系。提供清晰信息減輕焦慮。家屬支持鼓勵家屬參與護理，提供情感支持。教育家屬識別應激反應，尋求專業(yè)幫助。長期隨訪建立心理康復計劃，必要時轉介精神衛(wèi)生專家。關注生活質量和社會功能恢復。特殊情況處理機械通氣患者保持氣道通暢，定時吸痰。預防呼吸機相關肺炎。合理設置報警限制。定期評估撤機可能。鎮(zhèn)靜患者使用鎮(zhèn)靜評分工具，避免過度鎮(zhèn)靜。每日喚醒評估。注意譫妄早期表現(xiàn)。長期臥床患者綜合預防深靜脈血栓、壓瘡和肌肉萎縮。關注營養(yǎng)狀態(tài)和電解質平衡。多發(fā)傷患者優(yōu)先處理威脅生命的損傷。制定綜合護理計劃。多團隊協(xié)作，統(tǒng)籌治療方案。質量改進與團隊培訓流程規(guī)范化制定胸部損傷處理標準流程和臨床路徑，減少不必要變異，提高救治效率。團隊建設建立包括急診、胸外科、重癥、麻醉、護理等多學科團隊，明確分工，無縫對接。模