甘州區(qū)火車(chē)站小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

防止與控制中心感染行動(dòng)計(jì)劃實(shí)行方案

(2023年一2023年)

為深入加強(qiáng)我中心感染防止與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)

量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)張掖市甘區(qū)衛(wèi)發(fā)[2023]396號(hào)《甘

州區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)張掖市防止與控制中心感染行動(dòng)計(jì)劃

(2023-2023)的告知》精神，結(jié)合我中心工作實(shí)際，制定

本方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生

體制改革工作規(guī)定，著力加強(qiáng)中心感染防止與控制工作，不

停完善有關(guān)管理制度及操作規(guī)范，加大有關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)

范的貫徹執(zhí)行力度，推進(jìn)中心感染防止與控制工作科學(xué)、規(guī)

范、可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)日勺發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日勺進(jìn)

步，以滿(mǎn)足人民群眾日勺健康服務(wù)需求。

二、工作目的

以加強(qiáng)中心感染防止與控制工作為主導(dǎo)，堅(jiān)持“科學(xué)防控、

規(guī)范管理、突出重點(diǎn)、強(qiáng)化貫徹”的原則，到2023年到達(dá)

如下目的。

1、根據(jù)中心感染管理實(shí)行三級(jí)管理。成立中心感染管理

委員會(huì)，下設(shè)中心感染管理科，配置感染防止、控制專(zhuān)職人

員，各臨床醫(yī)技科室成立中心感染控制小組，由副主任任組

長(zhǎng)，各配置一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

2、根據(jù)醫(yī)院感染有關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)原則等，更

新并細(xì)化對(duì)應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，制定并貫徹符合本中

心工作實(shí)際的原則操作規(guī)程。更新并細(xì)化中心感染管理質(zhì)量

控制評(píng)價(jià)原則。

3、規(guī)范中心感染重點(diǎn)部門(mén)的管理。護(hù)理部注射室、

配藥室、手術(shù)室、換藥室、康復(fù)治療室、化驗(yàn)室、婦科檢查

室、病房、消毒供應(yīng)室、口腔科、疫苗接種室等建筑布局、

人員配置、質(zhì)量安全管理到達(dá)國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

4、減少中心感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)日勺風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)貫徹貫徹各

項(xiàng)中心感染防控措施，中心感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的危險(xiǎn)原因得到有

效控制，中心感染風(fēng)險(xiǎn)減少。外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管有關(guān)

血流感染、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)、霧化有關(guān)肺炎等

發(fā)病率深入減少。

5、切實(shí)貫徹中心感染防控基礎(chǔ)性措施，提高醫(yī)務(wù)人

員手衛(wèi)生時(shí)依從性。至2023年全中心手衛(wèi)生設(shè)施配置所有

符合規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性2023年到達(dá)53%以上,2023

年到達(dá)80%以上，2023年到達(dá)95%以上。2023年全中心醫(yī)療

器械的清洗、消毒滅菌合格率到達(dá)100%。

三、重要任務(wù)

1、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。根據(jù)中心感染管

理有關(guān)規(guī)定，針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)手術(shù)室、化驗(yàn)室、消毒供應(yīng)室、

注射室、口腔科、疫苗接種室）和重點(diǎn)環(huán)節(jié)（多種插管、注

射、手術(shù)、操作等），采用一攬子有效措施，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)

工作規(guī)定，減少發(fā)生中心感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2、全面貫徹中心感染防控措施。根據(jù)醫(yī)院感染有關(guān)

法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)原則等，更新并細(xì)化對(duì)應(yīng)的規(guī)章制度

和工作規(guī)范，制定并貫徹符合本單位工作實(shí)際的原則操作規(guī)

程（SOP）o切實(shí)加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)

生以及中心感染監(jiān)測(cè)等工作，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，全面貫徹中心

感染防控措施。

3、加強(qiáng)中心感染組織管理和隊(duì)伍建設(shè)。按照《醫(yī)院

感染管理措施》日勺規(guī)定，設(shè)置中心感染管理委員會(huì)和中心感

染管理部門(mén)，明確中心主任是本中心感染管理的第一負(fù)責(zé)

人，配置數(shù)量合適的中心感染管理專(zhuān)/兼職人員，明確各部

門(mén)和人員的職責(zé)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，貫徹管理措施。加強(qiáng)對(duì)中

心感染管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員日勺培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)工作能力。

4、加強(qiáng)多重耐藥菌中心感染防止與控制。要加強(qiáng)清

潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，認(rèn)真貫徹抗菌

藥物臨床合理使用日勺有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作，

減少多重耐藥菌中心感染。

委員會(huì)的決策作用，加強(qiáng)多學(xué)科、部門(mén)間協(xié)調(diào)溝通，貫徹工

作責(zé)任，共同形成合力推進(jìn)中心感染各項(xiàng)防控措施的有效貫

徹。

2、2023年根據(jù)我中心工作實(shí)際，枝據(jù)醫(yī)院感染有關(guān)法規(guī)、

規(guī)范和行業(yè)技術(shù)原則等，更新對(duì)應(yīng)的規(guī)章制度，制定并貫徹

中心感染原則操作規(guī)程(SOP),修訂我中心感染管理質(zhì)量考

核原則。將管理規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)以及原則操作規(guī)程

裝訂成冊(cè)，便于使用和查閱。

3、切實(shí)加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以

及中心感染監(jiān)測(cè)等工作，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，全面貫徹中心感染

防控措施。

3.1開(kāi)展各級(jí)各類(lèi)人員中心感染知識(shí)的培訓(xùn)。采用多種

形式對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、后勤保潔人員等各級(jí)各類(lèi)人

員進(jìn)行有關(guān)院感染知識(shí)培訓(xùn)。控感科每年制定培訓(xùn)計(jì)劃，有

完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，各科室每月組織培訓(xùn)，使各

部門(mén)人員熟知本部門(mén)有關(guān)管理制度、工作流程、規(guī)定并執(zhí)行。

對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率2023年到達(dá)90%,2023年到達(dá)95%,2023

年到達(dá)100%。洗手/衛(wèi)生手消毒措施對(duì)時(shí)率2023年到達(dá)85%、

2023年到達(dá)90%、2023年到達(dá)95%。

3.2建立中心和科室兩級(jí)感染管理組織對(duì)有關(guān)制度貫

徹狀況的監(jiān)督檢查。2023年控感科修訂“科室中心感染防止

與控制記錄本”，增長(zhǎng)多重耐藥菌感染反饋、防控措施貫徹

記錄、科室督查記錄等內(nèi)容，在2023年規(guī)定科室改善以往

形式化感控工作模式，真實(shí)記錄本科室控感工作開(kāi)展?fàn)顩r。

控感科根據(jù)各部門(mén)中心感染管理質(zhì)量考核原則對(duì)臨床醫(yī)技

科室的中心感染制度措施貫徹狀況實(shí)行月考核、周檢查，對(duì)

存在問(wèn)題及時(shí)反饋并提出整改提議，對(duì)整改效果進(jìn)行追蹤。

2023年總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)記錄本進(jìn)行完善修訂。

3.3開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查。每季度對(duì)各科室

手衛(wèi)生用品消耗量進(jìn)行記錄，并與同年上期及上年同期記錄

數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，每年開(kāi)展2次手衛(wèi)生執(zhí)行狀況調(diào)查，采用直

接觀測(cè)的措施，抽調(diào)其他部門(mén)人員進(jìn)行暗訪(fǎng)，調(diào)查成果及時(shí)

反饋。

4、按照《中心感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開(kāi)展中心感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工

作。

4.1每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查。

4.22023年-2023年開(kāi)展對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)日勺

比較體系。

4.3貫徹手術(shù)部位感染、導(dǎo)管有關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管

有關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)有關(guān)肺炎防止與控制原則操作規(guī)程，

對(duì)目的性監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)日勺中心感染危險(xiǎn)原因進(jìn)行分析，制

定針對(duì)性控制措施并督導(dǎo)貫徹。

5、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)日勺管理。

5.12023年中心對(duì)手術(shù)室、換藥室安裝了紫外線(xiàn)燈、

以到達(dá)消毒原則。領(lǐng)導(dǎo)對(duì)消毒供應(yīng)室流程提出合理提議，進(jìn)

行改造。并合理調(diào)配護(hù)理人員進(jìn)行消毒滅菌。消毒滅菌合格

率到達(dá)100%。

5.22023年規(guī)范外來(lái)手術(shù)器械的清洗、消毒滅菌。

所有外來(lái)器械按照本院“外來(lái)器械消毒滅菌管理制度”規(guī)定

統(tǒng)一由消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)重新消毒滅菌供應(yīng)。

5.32023年重點(diǎn)部門(mén)（化驗(yàn)室、手術(shù)寶、消毒供應(yīng)室、

ICU、口腔科、疫苗接種室等）手衛(wèi)生知識(shí)知曉率到達(dá)100%,

洗手/衛(wèi)生手消毒措施對(duì)時(shí)率到達(dá)95%,手衛(wèi)生依從性到達(dá)

90%以上。

5.4重點(diǎn)部門(mén)日勺醫(yī)務(wù)人員熟知本部門(mén)院感特點(diǎn)、各項(xiàng)管

理制度、手術(shù)部位感染、導(dǎo)管有關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管有關(guān)尿

路感染、霧化吸入、呼吸機(jī)有關(guān)肺炎防止與控制原則操作規(guī)

程并執(zhí)行。

五、階段安排

第一階段：宣傳動(dòng)員。

時(shí)間從2023年1月至6月。制定中心感染防止與控制行

動(dòng)計(jì)劃實(shí)行方案，召開(kāi)動(dòng)員會(huì)，精心布署，周密安排各項(xiàng)工

作任務(wù)。各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)行方案，廣泛宣傳，做到人人

知曉，人人參與。

第二階段：組織實(shí)行。

時(shí)間從2023年7月至2023月6月。嚴(yán)格按照中心實(shí)行方

案組織實(shí)行，保證各項(xiàng)規(guī)章制度、措施落到實(shí)處。

第三階段：查漏補(bǔ)缺。

時(shí)間從2023年7月至2023年4月。中心對(duì)工作開(kāi)展?fàn)顩r

進(jìn)行自查，對(duì)存在問(wèn)題持續(xù)進(jìn)行整改，對(duì)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)行方案

貫徹工作進(jìn)行全面總結(jié)，迎接上級(jí)部門(mén)檢查。

六、工作規(guī)定

1、提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各部門(mén)要充

足認(rèn)識(shí)中心感染管理工作在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、減少

醫(yī)療費(fèi)用方面的重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化人員職責(zé)，明

確目的任務(wù)，將中心感染防止與控制納醫(yī)療質(zhì)量平常工作

中，切實(shí)將中心感染防控措施落到實(shí)處。

2、認(rèn)真貫徹貫徹，務(wù)求工作實(shí)效。各科室要積極貫徹貫

徹行動(dòng)計(jì)劃實(shí)行方案，在實(shí)行過(guò)程中，結(jié)合實(shí)際，完善各項(xiàng)

制度，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，使各項(xiàng)工作制度化，規(guī)范化，保證實(shí)

行方案獲得實(shí)效。

3、加強(qiáng)督導(dǎo)考核，認(rèn)真總結(jié)評(píng)估。各職能部門(mén)、各科室

對(duì)方案實(shí)行狀況進(jìn)行督導(dǎo)考核，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)進(jìn)行評(píng)

估。

附：甘州區(qū)火車(chē)站小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防止