急診手術患者圍術期肺保護管理策略的專家共識（2024版）解讀主講人：XXX2025.501一、急診手術患者圍術期肺保護管理的重要性二、術前管理策略四、術后管理策略三、術中管理策略020304目錄CONTENTS五、特殊急診患者的管理0501一、急診手術患者圍術期肺保護管理的重要性””常見高危因素對患者預后的影響PPCs是影響急診手術患者預后的重要因素，可導致術后呼吸衰竭等嚴重后果。研究表明，早期采用圍術期肺保護管理策略可顯著改善患者肺功能。02急診手術患者常因失血性休克、吸入性肺炎、氣胸等高危因素，導致術后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生率顯著增加。這些并發(fā)癥會嚴重損害患者術后肺功能，延長住院時間并增加術后死亡率。01術后肺部并發(fā)癥的高風險以往的圍術期肺保護管理指南多針對擇期手術患者，缺乏針對急診手術患者的全面總結。急診手術患者術前評估時間緊迫，需要更精細、迅速、高效的個體化管理?，F(xiàn)有指南的局限性為更好地指導臨床實踐，最大程度地減少急診手術患者PPCs的發(fā)生，保護患者肺功能并促進術后快速康復，亟需就急診手術患者圍術期肺保護管理策略達成共識。本共識由中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會等多學會專家基于德爾菲法制定，具有較高的科學性和實用性。本共識的必要性0102專家共識的制定背景02二、術前管理策略評估PPCs發(fā)生風險術前應評估急診手術患者PPCs的發(fā)生風險，識別相關高危因素，如男性、年齡>50歲、BMI>40kg/m2等。部分評分系統(tǒng)可輔助預測，以便早期干預，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后。識別高危人群急診手術患者多存在多種高危因素，是亟需接受圍術期肺保護管理策略的重點人群。對存在PPCs高危因素的患者，早期采用圍術期肺保護管理策略至關重要。風險評估與識別01應實施以氣道保護為核心的麻醉前處理，及時解除呼吸道梗阻，對特定患者盡快氣管插管。這是優(yōu)化急診手術患者通氣及氧合狀態(tài)的關鍵步驟，可有效降低術后肺部并發(fā)癥的風險。麻醉前氣道處理02麻醉誘導前用胃部超聲評估胃內(nèi)容物及反流風險，必要時采取措施降低風險。如采用30°頭高位或反Trendelenburg體位，對已發(fā)生反流的患者，推薦采用頭低位。反流評估與預防氣道保護與通氣優(yōu)化0102麻醉誘導體位管理急診手術患者全身麻醉誘導期間應采用30°頭高位或反Trendelenburg體位。這種體位有助于降低誤吸風險，保護患者氣道安全。肌松藥的合理選擇使用短效肌松藥琥珀膽堿或羅庫溴銨進行快速順序誘導。這些藥物起效快，可縮短患者從意識消失到氣管插管的時間，避免長時間面罩正壓通氣，減少胃內(nèi)容物反流誤吸的風險。麻醉誘導與肌松藥選擇03三、術中管理策略建議術中聯(lián)合使用PEEP及周期性肺復張等肺開放策略。這些策略可有效減少肺不張的發(fā)生，維持良好氧合，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。聯(lián)合肺開放策略02強烈推薦術中采用小潮氣量機械通氣，建議潮氣量為6~8ml/kg（理想體質(zhì)量）。小潮氣量通氣可顯著降低呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生率，是肺保護性通氣策略的基礎。小潮氣量通氣的應用01通氣策略的優(yōu)化圍術期應個體化滴定PEEP，如無法實施，應將基礎PEEP值設置為5cmH?O，不建議采用呼氣末零壓（ZEEP）通氣。適當?shù)腜EEP能減少患者術中肺不張發(fā)生并維持良好氧合狀況。在無特殊情況下，雙肺通氣FiO?最好維持30%~40%，推薦急診手術患者起始FiO?不超過40%，但應確保SpO?維持95%以上。若難以維持滿意的SpO?，應逐漸增加FiO?，直至必要時使用純氧吸入。0102PEEP的個體化滴定氧濃度的合理調(diào)整PEEP滴定與氧濃度調(diào)節(jié)急診手術患者實施肺開放策略及個體化PEEP滴定前，建議先采用經(jīng)胸超聲評估心臟功能及容量狀態(tài)。肺復張及PEEP滴定期間應持續(xù)密切監(jiān)測血流動力學和SpO?，必要時應及時終止。在嚴密監(jiān)測血流動力學和SpO?下，急診手術患者在全身麻醉術中應進行周期性肺復張，建議采取“30-30-30”原則。如條件允許，可采取呼吸機驅(qū)動的肺復張，或采用便攜超聲、電阻抗斷層掃描等可視化技術指導肺復張。肺復張操作的實施心臟功能評估與監(jiān)測特殊情況的處理04四、術后管理策略常規(guī)使用拮抗劑如無禁忌，推薦術后常規(guī)使用肌松藥拮抗劑。肌松殘余效應可能導致呼吸功能障礙、低氧血癥和誤吸風險增加，嚴重者可能引發(fā)生命危險。監(jiān)測肌松水平有條件者，應當常規(guī)監(jiān)測肌松水平直至TOFr≥0.9。這有助于確?；颊咴谛g后能夠安全地恢復自主呼吸，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。肌松藥拮抗劑的使用PART02PART01合理控制氧濃度體位管理與氣道吸引麻醉蘇醒時應保持FiO?≤40%，以避免高FiO?誘發(fā)的肺不張。氣管拔管后可采用鼻導管吸氧，起始流量為2L/min，直至SpO?≥94%。如無禁忌，麻醉蘇醒期患者頭部應抬高≥30°。應在深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行氣道吸引，避免在氣管拔管前即刻或同時行氣道吸引，以免促進肺部塌陷，降低氧儲備。氧療管理與體位調(diào)整接受急診手術的高危和/或肥胖患者在術后應轉入ICU進一步治療，并在氣管拔管后預防性使用HFNC。這可降低低氧血癥、二次氣管插管及肺部感染的發(fā)生率。高危和肥胖患者的管理急診手術患者術后轉運過程中必須具備相應的監(jiān)護條件，應使用監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者呼吸循環(huán)狀態(tài)。負責轉運的麻醉醫(yī)師應嚴密監(jiān)測患者并提高警覺，確?；颊咴谵D運過程中的安全。術后轉運的監(jiān)護特殊患者的術后處理05五、特殊急診患者的管理對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的急診手術患者進行機械通氣時，建議設定潮氣量為6ml/kg、平臺壓上限為30cmH?O。對中到重度ARDS患者，推薦使用較高的PEEP。通氣參數(shù)的調(diào)整管理策略的意義采用小潮氣量通氣并限制氣道壓力可顯著降低ARDS患者的病死率。對ARDS患者行肺保護性通氣已成為共識，但應結合機械通氣平臺壓、驅(qū)動壓、肺順應性等進行個體化設定。膿毒癥誘發(fā)ARDS患者的處理0102氣管導管定位與通氣模式急診胸外科患者在雙腔氣管導管插管后、擺放體位后，應采用纖維支氣管鏡進行氣管導管定位。單肺或雙肺通氣時應實施小潮氣量通氣，并設置相應PEEP實施肺復張策略。麻醉蘇醒期的管理患者麻醉蘇醒期間采用雙肺通氣模式（潮氣量設置為6~8ml/kg），PEEP為5cmH?O。有條件者可采取以驅(qū)動壓為導向的個體化PEEP滴定。急診胸外科患者的管理體位與通氣策略急診顱腦創(chuàng)傷患者入室后應維持頭部抬高30°，以降低顱內(nèi)壓。對格拉斯哥昏迷評分（GCS）<8分的患者，應盡快行氣管插管。通氣參數(shù)的設置不建議采取過度通氣策略，應維持PaCO?33~38mmHg、PaO?80~120mmHg。對顱內(nèi)壓顯著升高的患者，不推薦常規(guī)施加PEEP及肺開放策略。0102急診顱腦創(chuàng)傷患者的管理急診腹腔鏡手術患者應采用小潮氣量通氣（6~8ml/kg），初始PEEP為5cmH?O，初始FiO?40%（維