成人ICU患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理專家共識(shí)解讀主講人：XXX2025.5目錄

CONTENTS專家共識(shí)形成背景與意義01置管前評(píng)估要點(diǎn)02導(dǎo)管留置操作規(guī)范03帶管期間觀察與維護(hù)04并發(fā)癥預(yù)防與處理05導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)與處理0601專家共識(shí)形成背景與意義危重癥患者監(jiān)測(cè)需求危重癥患者病情復(fù)雜多變，需要實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療，外周動(dòng)脈導(dǎo)管可提供連續(xù)、可靠的血壓數(shù)值及波形，幫助醫(yī)生及時(shí)判斷患者的血容量、心功能等重要生理狀態(tài)。傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量方法無(wú)法滿足危重癥患者精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)的要求，且反復(fù)動(dòng)脈穿刺采血會(huì)增加患者的痛苦和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，外周動(dòng)脈導(dǎo)管的應(yīng)用可有效解決這些問(wèn)題。管理現(xiàn)狀與問(wèn)題目前國(guó)內(nèi)外雖有相關(guān)指南提及外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理，但內(nèi)容不夠具體、缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中管理不規(guī)范，容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、意外脫管、穿刺處滲血滲液、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥，影響患者治療效果和預(yù)后。調(diào)研顯示ICU護(hù)士導(dǎo)管管理相關(guān)循證知識(shí)知曉率較低，依據(jù)循證知識(shí)進(jìn)行護(hù)理操作的比例更是少之又少，迫切需要一部權(quán)威、詳細(xì)的專家共識(shí)來(lái)規(guī)范管理流程。共識(shí)制定目的與價(jià)值本共識(shí)旨在為成人ICU患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管的管理提供全面、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，從置管前評(píng)估到導(dǎo)管拔除的全過(guò)程進(jìn)行規(guī)范，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者安全性和醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)總結(jié)國(guó)內(nèi)外最新研究成果和專家經(jīng)驗(yàn)，形成一套適合我國(guó)國(guó)情的管理規(guī)范，填補(bǔ)國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域的空白，推動(dòng)ICU護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化發(fā)展。030201臨床需求與共識(shí)必要性02置管前評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估患者是否存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如休克、心力衰竭等情況，這些患者無(wú)法通過(guò)無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量準(zhǔn)確反映病情，需要外周動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。觀察患者有無(wú)心率增快、四肢濕冷、脈壓差縮小等休克早期表現(xiàn)，以及頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等心功能不全體征，為置管決策提供依據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)于采血困難或需要反復(fù)留取動(dòng)脈血標(biāo)本的患者，如凝血功能障礙、血小板減少等導(dǎo)致采血不易的患者，外周動(dòng)脈導(dǎo)管可減少反復(fù)穿刺的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，確保及時(shí)獲取血標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。考慮患者近期是否有多次血?dú)夥治?、血常?guī)、生化等動(dòng)脈血檢查需求，評(píng)估置管的必要性和預(yù)期使用時(shí)間。采血需求患者是否需要進(jìn)行大手術(shù)，如心臟手術(shù)、大血管手術(shù)等，術(shù)中可能出現(xiàn)大出血、需要控制性降壓、低溫麻醉或監(jiān)測(cè)心排量等情況，外周動(dòng)脈導(dǎo)管可為手術(shù)提供重要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)支持。了解患者手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)出血量等信息，結(jié)合患者基礎(chǔ)病情，判斷置管的緊迫性和重要性。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者病情評(píng)估橈動(dòng)脈首選及優(yōu)勢(shì)橈動(dòng)脈位于前臂掌側(cè)，位置表淺，易于觸摸和穿刺，且周?chē)M織結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，穿刺成功率高，是外周動(dòng)脈導(dǎo)管的首選穿刺部位。橈動(dòng)脈穿刺后，患者肢體活動(dòng)受限較小，便于護(hù)理和觀察，同時(shí)對(duì)患者日常生活和肢體功能影響較小，有利于患者的整體康復(fù)。其他部位選擇當(dāng)橈動(dòng)脈穿刺條件不佳時(shí)，可選擇肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等作為備選穿刺部位，但需根據(jù)患者的具體情況和血管條件進(jìn)行綜合評(píng)估。肱動(dòng)脈穿刺相對(duì)較深，穿刺難度較大，但血流量豐富，適用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)要求較高的患者；尺動(dòng)脈穿刺位置較隱蔽，不易觀察，且與橈動(dòng)脈存在一定的解剖聯(lián)系，需謹(jǐn)慎選擇；足背動(dòng)脈穿刺適用于下肢手術(shù)或上肢血管條件差的患者，但需注意足部血液循環(huán)情況。禁忌證評(píng)估對(duì)于改良Allen試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，其同側(cè)橈動(dòng)脈掌淺弓側(cè)支循環(huán)可能不充分，若在此側(cè)橈動(dòng)脈置管，可能導(dǎo)致手部缺血，應(yīng)避免選擇該側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。穿刺部位存在局部血管解剖結(jié)構(gòu)異常、周?chē)F(xiàn)存或潛在感染、外傷或需要進(jìn)行手術(shù)等情況時(shí)，均應(yīng)視為相對(duì)禁忌證，選擇其他合適的穿刺部位或暫緩置管。穿刺部位評(píng)估03導(dǎo)管留置操作規(guī)范置管操作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)的認(rèn)證及培訓(xùn)，包括外周動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺技術(shù)、無(wú)菌操作原則、并發(fā)癥預(yù)防及處理等方面的知識(shí)和技能培訓(xùn)，確保操作熟練、規(guī)范。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋不同穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)、穿刺角度、進(jìn)針深度等細(xì)節(jié)，以及如何正確使用超聲引導(dǎo)等輔助技術(shù)，提高穿刺成功率和安全性。專業(yè)培訓(xùn)與認(rèn)證ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同參與外周動(dòng)脈導(dǎo)管的管理，包括置管前評(píng)估、置管操作、帶管期間觀察及維護(hù)、并發(fā)癥處理和導(dǎo)管拔除等各個(gè)環(huán)節(jié)，明確各自職責(zé)，加強(qiáng)溝通協(xié)作，確保患者安全。建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作機(jī)制，定期組織培訓(xùn)和交流活動(dòng)，提高團(tuán)隊(duì)整體的專業(yè)水平和應(yīng)急處理能力。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與配合外周動(dòng)脈置管應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌操作原則，保持壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的所有組件（校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗溶液）無(wú)菌，防止感染的發(fā)生。置管時(shí)用非優(yōu)勢(shì)手觸及動(dòng)脈，優(yōu)勢(shì)手操作，直接穿刺困難者建議采用超聲引導(dǎo)或輔助，提高穿刺成功率，減少對(duì)患者的損傷。操作流程與規(guī)范人員資質(zhì)與培訓(xùn)動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)固定穩(wěn)妥，避免導(dǎo)管移位、脫出或扭曲，可使用專用的固定裝置或透明敷料進(jìn)行固定，確保導(dǎo)管的穩(wěn)定性。固定時(shí)應(yīng)注意保護(hù)穿刺點(diǎn)，避免對(duì)穿刺部位造成額外的壓迫或刺激，同時(shí)要保證固定牢固，不影響患者的肢體活動(dòng)。導(dǎo)管固定動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)有專用的明顯標(biāo)識(shí)，注明導(dǎo)管的名稱、置管時(shí)間、置管部位等信息，以便于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別和管理。記錄置管部位、日期、換藥時(shí)間、拔除日期等信息，建立詳細(xì)的導(dǎo)管管理記錄表，為患者的治療和護(hù)理提供參考依據(jù)。導(dǎo)管標(biāo)識(shí)與記錄置管后應(yīng)立即評(píng)估患者的穿刺部位情況，觀察有無(wú)出血、滲血、血腫等異常情況，同時(shí)檢查導(dǎo)管的通暢性和功能是否正常。對(duì)于清醒患者，應(yīng)詢問(wèn)其穿刺側(cè)肢體是否存在疼痛、腫脹、麻木等不適感覺(jué)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。置管后評(píng)估導(dǎo)管固定與記錄04帶管期間觀察與維護(hù)血壓數(shù)值及波形的觀察通過(guò)換能器使外周動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的電生理壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娪嵦?hào)并形成圖像，能夠提供連續(xù)、準(zhǔn)確的血壓數(shù)值，外周動(dòng)脈血壓數(shù)值與置管位置有關(guān)。與橈動(dòng)脈相比，足背動(dòng)脈收縮壓可能高10mmHg（1mmHg=0.133kPa），而舒張壓低10mmHg。左側(cè)臥位的血壓數(shù)值低于平臥位和右側(cè)臥位，隨著床頭角度的提高，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓數(shù)值逐漸升高。01波形監(jiān)測(cè)波形分析可判斷容量反應(yīng)性，觀察或測(cè)量呼吸時(shí)的波形變異度，可以評(píng)估液體沖擊治療效果。良好的動(dòng)脈波形是正確測(cè)量血壓和血流動(dòng)力學(xué)變量的基礎(chǔ)，動(dòng)脈血壓波形性能特征由測(cè)量系統(tǒng)的固有頻率和阻尼系數(shù)決定。管路過(guò)硬和換能器有缺陷可導(dǎo)致血壓信號(hào)阻尼不足，表現(xiàn)為收縮壓高、舒張壓低、脈壓高等。沖洗液加壓袋壓力低、回路中有氣泡、血栓、線路連接失敗時(shí)導(dǎo)致血壓信號(hào)阻尼過(guò)高，表現(xiàn)為收縮壓降低、舒張壓升高、脈壓降低。02傳感器使用規(guī)范傳感器應(yīng)置于心臟平面即第4肋間與腋中線交叉點(diǎn)，低或者高均會(huì)造成壓力差。相對(duì)于壓力傳感器發(fā)生改變，如初次使用、患者體位改變時(shí)應(yīng)校零，持續(xù)使用時(shí)應(yīng)每4～6個(gè)小時(shí)進(jìn)行校零。推薦使用一次性傳感器，每96個(gè)小時(shí)更換1次傳感器，污染時(shí)隨時(shí)更換。在血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中，壓力傳感器應(yīng)與靜脈靜力學(xué)軸處于同一水平面，位置高會(huì)導(dǎo)致血壓數(shù)值偏低，位置低會(huì)導(dǎo)致血壓數(shù)值偏高。03血壓監(jiān)測(cè)與波形分析封閉式、持續(xù)沖洗系統(tǒng)應(yīng)保持壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的通暢，沖洗壓力為300mmHg，沖洗速度為3ml/h；手動(dòng)沖管的動(dòng)作應(yīng)輕柔，不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間使用系統(tǒng)沖管閥高壓沖管。沖洗液首選0.9%氯化鈉溶液，若需使用肝素沖洗液應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)禁忌證。動(dòng)脈沖洗系統(tǒng)的沖洗方式包括注射器間斷推注、輸液泵持續(xù)泵入、微量注射泵持續(xù)泵入、加壓輸液器持續(xù)泵入等，使用開(kāi)放式?jīng)_洗系統(tǒng)會(huì)增加意外感染、動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。敷料更換嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，常規(guī)選擇無(wú)菌透明半透膜敷料，推薦每7天更換1次敷料，敷料受潮、松動(dòng)、污染、穿刺點(diǎn)出血或滲血時(shí)應(yīng)立即更換。研究顯示，91.5%的ICU護(hù)士選擇無(wú)菌透明半透膜敷料，僅有5.9%的護(hù)士選擇抗菌敷料?！堆軆?nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南（2014）》指出，使用經(jīng)過(guò)氯己定浸漬的敷料可減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和細(xì)菌定植的發(fā)生率。敷料更換局部觀察與護(hù)理帶管期間應(yīng)每天查看局部脈搏搏動(dòng)情況、皮膚顏色及溫度，評(píng)估有無(wú)局部血腫、感染、缺血等異常情況。對(duì)于清醒患者，每天詢問(wèn)穿刺側(cè)肢體是否存在疼痛、腫脹、麻木的感覺(jué)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。若發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅腫、熱痛、分泌物增多等感染跡象，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，如局部消毒、更換敷料、使用抗生素等，并密切觀察病情變化。沖洗系統(tǒng)維護(hù)沖洗系統(tǒng)與敷料更換05并發(fā)癥預(yù)防與處理非計(jì)劃拔管是最為嚴(yán)重的機(jī)械性并發(fā)癥，發(fā)生率為25％～42％，其中年齡＞65歲、合并高血壓病、靜脈血栓栓塞癥、經(jīng)橈動(dòng)脈置管和使用靜脈留置針置管是UEX的高危因素。對(duì)于存在高危因素的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施，如妥善固定導(dǎo)管、加強(qiáng)患者約束、提高患者依從性等，降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高危因素識(shí)別加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，告知其導(dǎo)管的重要性及非計(jì)劃拔管的危害，提高患者的依從性。對(duì)于躁動(dòng)不安或意識(shí)不清的患者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑或約束帶，防止患者自行拔管。定期評(píng)估導(dǎo)管的固定情況，確保導(dǎo)管固定牢固，避免因?qū)Ч芤莆换蛩蓜?dòng)導(dǎo)致非計(jì)劃拔管。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免對(duì)其造成牽拉或損傷。預(yù)防措施一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如壓迫穿刺部位止血、評(píng)估患者生命體征等，并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步處理。對(duì)于拔管后的穿刺部位，應(yīng)密切觀察有無(wú)出血、滲血、血腫等異常情況，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚?，如局部加壓包扎、使用止血藥物等。?yīng)急處理非計(jì)劃拔管預(yù)防敷料選擇與更換常規(guī)選擇無(wú)菌透明半透膜敷料，推薦每7天更換1次敷料，敷料受潮、松動(dòng)、污染、穿刺點(diǎn)出血或滲血時(shí)應(yīng)立即更換。研究顯示，使用經(jīng)過(guò)氯己定浸漬的敷料可減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和細(xì)菌定植的發(fā)生率，但對(duì)于是否使用抗菌敷料國(guó)內(nèi)外目前仍然存在爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)院的感染防控要求進(jìn)行選擇。無(wú)菌操作與消毒導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為3.3/1000，危重癥患者免疫力低下、ICU密集的診療護(hù)理操作會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在導(dǎo)管的整個(gè)管理過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染的發(fā)生。置管時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌技術(shù)，包括穿戴無(wú)菌手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，對(duì)穿刺部位進(jìn)行充分消毒，使用無(wú)菌敷料覆蓋等。同時(shí)，在進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)和操作時(shí)，也應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，避免污染導(dǎo)管。感染監(jiān)測(cè)與處理帶管期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者有無(wú)感染跡象，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺部位紅腫熱痛等。若懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)立即進(jìn)行血培養(yǎng)等相關(guān)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的處理措施。對(duì)于確診為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管，并根據(jù)感染的嚴(yán)重程度和病原菌類型，合理使用抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)加強(qiáng)患者的全身支持治療，提高患者的免疫力。感染預(yù)防凝血功能障礙、使用抗凝藥物會(huì)增加穿刺點(diǎn)滲血的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺點(diǎn)滲血也與導(dǎo)管材料、留置時(shí)間和置管場(chǎng)所相關(guān)。在置管前應(yīng)根據(jù)患者血管情況選擇合適的穿刺導(dǎo)管，并提高穿刺技術(shù)水平，減少對(duì)血管的損傷。帶管期間，不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管，通常留置時(shí)間≤7d。若患者存在凝血功能障礙或使用抗凝藥物，應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血情況，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹寡幚恚缇植繅浩?、使用止血藥物等。穿刺點(diǎn)滲血預(yù)防導(dǎo)管阻塞是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可能影響血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。為預(yù)防導(dǎo)管阻塞，應(yīng)保持導(dǎo)管的通暢，避免導(dǎo)管扭曲、折疊或受壓。定期沖洗導(dǎo)管，使用合適的沖洗液和沖洗方法，防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝結(jié)。同時(shí)，避免在導(dǎo)管內(nèi)注入不相容的藥物或液體，以免引起化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管阻塞預(yù)防穿刺后每天查看局部脈搏搏動(dòng)情況、皮膚顏色及溫度，評(píng)估有無(wú)局部血腫或肢體缺血的跡象。對(duì)于清醒患者，每天詢問(wèn)穿刺側(cè)肢體是否存在疼痛、腫脹、麻木的感覺(jué)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體缺血的癥狀，如皮膚蒼白、發(fā)紺、皮溫降低、脈搏減弱或消失等，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，如調(diào)整導(dǎo)管位置、解除壓迫、使用血管擴(kuò)張劑等，并密切觀察病情變化。肢體缺血預(yù)防其他并發(fā)癥預(yù)防06導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)與處理外周動(dòng)脈導(dǎo)管有明顯的感染跡象，如穿刺部位紅腫熱痛、分泌物增多、患者發(fā)熱等，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并根據(jù)感染的嚴(yán)重程度和病原菌類型，合理使用抗生素進(jìn)行治療。當(dāng)患者的病情好轉(zhuǎn)，不再需要外周動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或采血時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，減少不必要的留置時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管功能不良，如波形變異、無(wú)回血、管路移位等，影響血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性或無(wú)法正常使用，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，并根據(jù)患者的具體情況，重新評(píng)估是否需要重新置管。導(dǎo)管功能不良不再需要感染跡象拔管時(shí)機(jī)查看國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、活化部分凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等凝血功能相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，以確定拔管后出血的風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能評(píng)估拔除導(dǎo)管后應(yīng)檢查導(dǎo)管結(jié)構(gòu)完整性，確保導(dǎo)管完整無(wú)缺，避免導(dǎo)管碎片殘留體內(nèi)引發(fā)感染或其他并發(fā)癥。導(dǎo)管完整性檢查拔管前評(píng)估橈動(dòng)脈穿